LAB/ SMF ILMU BEDAH

FK UWK SURABAYA
___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spB
No register pasien :
I. IDENTITAS PASIEN

MRS Tgl : 20 April 2015

Nama

: Tn.Moh roi bin sabung

L/P

Umur

: 81 tahun

Alamat

: Tagubang - Geger

Tempat lahir

:-

Suku bangsa/ Agama : Madura

Pekerjaan

: Swasta

Suami/istri

:-

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Tidak bisa BAK selama 3 hari
2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :
Pasien datang ke IGD pukul 14.54 tanggal 20-04-2015 dengan keluhan tidak
bisa BAK selama 5 hari,BAB 3hari,kemudian pasien pada saat malam hari pasien
habis pijat kemudian paginya nyeri perut (+),nyeri kepala (+),mual (+).
3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan
sebelumnya) :4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) : Pasien riwayat minum air putih kurang.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan kesehatan umum :
Vital sign : Tensi : 150/100 mmhg Nadi : 94x/menit RR : 20x/menit
temp aksila/rektal : 36C

GCS
: E4 V5M6
2. Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala Leher

:dbn
A/I/C/D: -/-/-/-

Thoraks Kardiovaskular

:dbn

Abdomen Pelvic Inguinal :nyeri tekan (+)

Urogenital

:dbn

Anal Perianal

:dbn

Ekstremitas Atas Axilla

:dbn

Ekstremitas Bawah

:dbn

3. Status Lokalis/ Organ

(I/P/P/A) :

IV. RESUME
1. Resume Anamnesa
:
Pasien laki-laki umur 81 tahun datang dengan keluhan tidak bisa BAK selama
5hari,BAB selama 3hari pada saat malam hari pasien pijat dan pada paginya pasien
mengeluh nyeri perut (+),nyeri kepala (+),mual (+)
2. Resume Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : lemah ;tensi :150/100mmhg ; nadi:94x/menit ;RR: 20x/menit ;
suhu :36C,pada pemeriksaan abdomen terdapat Vu penuh (+).

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

1. Diagnosa Utama

: BPH (Benigna prostat hiperplasia)

2. Diagnosa Penyulit

3. Diagnosa Penyerta
:
VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA
1. Laboratorium

: darah lengkap,ureum,kreatinin,elektrolit, BUN,dan gula darah

2. Radiologi

:foto rotgen,foto polos abdomen (BOF)

3. Biopsi / PA

4. Lain-lain

: USG urologi

VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan)

1. Anamnesa

2. Pemeriksaan Fisik ;
3. PemeriksaanPenunjang diagnosa :

VIII. USULAN TERAPI

Pasang kateter
Cek darah lengkap
Infus RL
Inj prostakom 1x1
Terfacef 2x1

IX. PROGNOSA
Dubia ad bonam