MENINGITIS

Dr. Dwi Kusumaningsih,SpS

PENDAHULUAN
Meningitis merupakah masalah medis
penting angka kematian & angka
kecacatan .
Sinonim : leptomeningitis.
Meningitis merupakan reaksi keradangan yg
mengenai salah satu/ bbrp lapisan selaput
otak :
piamater,
araknoid,
ruang subaraknoid &
dpt meluas ke jaringan otak & medulla
spinalis

Membran yg melapisi otak & medulla

spinalis
Duramater atau pachymeningen.
Arachnoid.
Piamater.

EPIDEMIOLOGI
Jumlah kasus bervariasi & tergantung letak
geografi & usia.
Seluruh dunia :
600.000 kasus/ thn.
75.000 dg gangguan pendengaran berat
AS :
25.000 kasus baru/ thn.
Insiden 3-5 kasus/ 100.000 penduduk/
thn.
70% kasus pd anak usia < 5 tahun
Negara berkembang lbh banyak.

Untuk menurunkan morbiditas & mortalitas

meningitis :

Pengetahuan tentang patofisiologi dari

meningitis
Perhatian & waspada terhadap meningitis.
Cepat mengetahui kemungkinan penyebabnya.
Terapi cepat & adekwat.
Melakukan kegiatan preventif.

PEMBAGIAN KLINIS :
Meningitis bakterial akut/ purulenta.
Meningitis bakterial sub akut,.
Meningitis bakterial kronis.
Aseptik meningitis.

ETIOLOGI
UMUR

ORGANISME PENYEBAB YANG

UMUM

Neonatus

Streptococcus Group B atau D

Streptococcus non Group B
Escherichia coli, L. Monocytogenes.

Infant & anak-anak

H. Influenzae (48%)
S. Pneumoniae (13%).
N. Meningitidis, Diplococcus pneumonia

Dewasa

S. pneumoniae (30-50%), H. Influenzae (13%),

N. meningitidis (10-35%), Basil gram
negatif(1-10%),
Staphylococcus (5-15%), Streptococcus
(5%),
Species Listeria (5%).

10

PATOGENESA
Penyebaran infeksi melalui :
1. Hematogen.
2. Percontinuitatum (Perluasan
langsung dari infeksi).
3. Implantasi langsung, misal :
Trauma terbuka kepala
Tindakan bedah otak.
Lumbal pungsi.

11

PATOGENESA
Multiplikasi & lisis bakteri dlm RSA
Pelepasan komponen dinding sel bakteri ke dlm RSA
Produksi sitokin inflamasi (TNF, IL-1, MIP)

engumpulan PMN dg perlekatan PMN pd endotelium & terjadi diapedesi

Permeabilitas BBB

Edema vasogenik

Migrasi PMN ke dlm CSS degranulasi &

Melepaskan metabolit oksigen toksik
Eksudat protein dlm RSA Edema sitotoksik

Obstruksi dari outflow & resorbsi CSS

Edema interstisial volume CSS
12

TIK

Faktor virulensi bakteri pada meningitis

bakterial
Faktor-faktor

Konsekuensi

1. Kapsul
polisakarida
bakteri

Adhesi mukosa
Evasion dari jalur alternatif
komplemen.
Invasi CSS.

2. Dinding sel

Inflamasi meningen.
Aktivasi lekosit.
Pelepasan sitokin (TNF, IL1).

lipopolisakarida
bakteri
13

Kerusakan sawar darah otak.

GAMBARAN KLINIS

Onset akut 25% timbul dlm waktu 24

jam setelah onset
Sakit kepala.
Kaku kuduk.
Panas & menggigil.
Fotofobia.
Mual, muntah.
Kejang.
Gejala neurologis fokal.
Penurunan kesadaran.

14

Gambaran .

Pemeriksaan fisik :
Kaku kuduk/ iritasi meningen.
Kernig, Brudzinki I s/d IV.
Papil edema.
Gejala neurologis fokal, terutama ggn pd
saraf kranialis III, IV, VI, VII 10-20% Px.
Infeksi ekstrakranial sbg sumber, misal :
OMP, dll.
Artritis, terutama bila N. meningitidis
sbg penyebab.
Kejang
Penurunan kesadaran koma

15

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium :
Laboratorium :
UL.

UL.
DL
DL
Elektrolit SIADH.
Elektrolit SIADH.
Gula darah.
Gula darah.
Fungsi ginjal & hati.
Fungsi ginjal & hati.
Kultur darah.
Kultur darah.
Tes untuk syphilis.
Tes untuk syphilis.
Radiologi :
Radiologi :
X-foto Thoraks.
X-foto Thoraks.
X-foto sinus
X-foto sinus
paranasalis/
paranasalis/ mastoid.
mastoid.
CT Scan/ MRI kepala.
CT Scan/ MRI kepala.
16

EEG.
EEG.
Lumbal

Lumbal Punksi
Punksi ::
Fraksi protein :
Fraksi protein :
None
None
Pandy.
Pandy.
Hitung sel.
Hitung sel.
Protein.
Protein.
Kadar glukosa
Kadar glukosa
bandingkan
bandingkan dg
dg
kadar
kadar glukosa
glukosa
darah.
darah.
Direct smear /
Direct smear /
hapusan
hapusan langsung.
langsung.
Kultur.
Kultur.

LUMBAL PUNKSI
MENINGITIS
BAKTERIAL

MENINGITIS
VIRUS

Tekanan
5-15 cm H2O

N / sedikit

Hitung sel :
0-5 sel/mm3

>1000
Terutama PMN

< 500
Terutama MN

Terutama MN <
500

80% (+) pd
pmx gram

India Ink
80-90% jamur
(+)

Glucose
(Euglycemia
)

Kdg

Protein
15-45
mg/dL
17

Biasanya >
150, dpt >
1000 mg/dL

Sedikit (80200) mg/dl

> 1000 mg/dL

Kuman yg
didapat

MENINGITIS
SEROSA
TBC : N / sedikit

AIDS +
Meningitis
kriptokokus :

(jamur)

100-500 mg/dl

Pemeriksaan Antigen Spesifik

1.

2.

18

Counter immuno electrophoresis (CIE).

Dpt mendeteksi 5 patogen utama :
H. influenzae tipe B.
N. meningitidis.
S. pneumonia.
B. hemolytic streptococcus.
E. Coli.
Latex Particle Agglutination & Co
agglutination.
Keduanya lebih sensitif drpd CIE.

Pemeriksaan Lain-Lain.
1.

2.
3.

19

Limulus Lysate test.

Deteksi endotoksin bakteri.
Hanya untuk bakteri gram negatif &
meningitis partially treated.
Lactate dehydrogenase & asam laktat
CSS kurang spesifik.
C reactive protein (CRP).
Untuk differensiasi meningitis bakteri
& non bakteri.
Kurang sensitif pada awal penyakit &
meningitis partial treated.

MANAJEMEN
Sedini mungkin setelah diagnosa pasti.
Terapi umum :
Tirah baring total.
Perawatan 5B jangan sampai terjadi
dekubitus.
Terapi spesifik :
Antibiotika sesuai dgn hasil pemeriksaan LP.
Bila ada kontra indikasi LP diberikan
Antibiotika sesuai dgn Antibiotika empiris.
Lama pemberian Antibiotika sesuai dgn jenis
bakteri.

20

ALGORITME Dx
Dugaan meningitis bakterial
Dugaan meningitis bakterial
Papil edema dan atau defisit neurologis fokal
Papil edema dan atau defisit neurologis fokal
Negatif
Positif
Negatif
Positif
Kultur darah
Kultur darah & LP
Kultur darah
Kultur darah & LP
Terapi Antibiotika empiris
Terapi Antibiotika empiris
CT Scan kepala
CT Scan kepala
Lesi massa positif
Lesi massa negatif
Lesi massa positif
Lesi massa negatif
Dx alternatif
Analisa CSS
Dx alternatif
Analisa CSS
~ meningitis
bakteri
~ meningitis bakteri
Pengecatan gram atau
grampositif
atau
ujiPengecatan
antigen bakteri
uji antigen bakteri positif
TIDAK
YA
TIDAK
YA
Terapi antibiotika empiris
Terapi antibiotika spesifik
Terapi antibiotika empiris
Terapi antibiotika spesifik
21

PILIHAN ANTIBIOTIKA
NEONATUS

INFANT

22

KUMAN

ANTIBIOTIKA

Streptococcus grup B
atau D, E. Coli, L.
monocytogenes

Ampicillin +
Cefotaxime
Ampicillin +
Gentamycin
Acyclovir H.
simplex encephalitis
Ampicillin +
Cefotaxime/ Ceftriaxone.
Chloramphenicol +
Gentamycin
+ Vancomycin.
+ Dexamethason.

3 bln 7 th

S. pneumoniae, N.
meningitidis, H.
Influenzae

Cefotaxime / Ceftriaxone.
+ Vancomycin pd S. pneumoniae
resistent Cephalosporin.
Chloramphenicol + Vancomycin.
+ Dexamethason.

Anak-Dws
7 thn 50
thn

S. pneumoniae, N.
meningitidis, L.
monocytogenes

Cefotaxime/
Ceftriaxone+Ampicillin
Chloramphenicol+Trimethoprim/su
lfamethoxazole.
Bila prevalensi S. pneumonia
resistent cephalosporin > 2%
diberikan:
Cefotaxime/
Ceftriaxone+Vancomycin
Chloramphenicol/ Clindamycin/
Meropenem.

23

PILIHAN ANTIBIOTIKA

Dws > 50 thn

24

KUMAN

ANTIBIOTIKA

S. pneumoniae, H.
influenzae, spesies
Listeria, Pseudomonas
aeruginosa, N.
meningitidis.

Cefotaxime/ Ceftriaxone +
Ampicillin
Bila prevalensi S. pneumonia
resistent cephalosporin > 2%
diberikan:
Cefotaxime/
Ceftriaxone+Vancomycin.
Ceftazidime.

DOSIS ANTIBIOTIKA
ANTIBIOTIKA

INTRAVENOUS :
Penicillin G
Ampicillin
Nafcillin
Piperacillin
Cefotaxime
Ceftazidime
Vancomycin
Chloramphenicol
Tobramycin /
Gentamycin
Amikacin
Bactrim

25

ANAK-ANAK
(mg/kg/hr)

DEWASA
(gram/ hari)

INTERVAL
PEMBERIAN
(Jam)

200.000 Unit/hr
150-300
300
300
100-225
100
20-40

20 juta Unit/hr
12-18
8-12
10-15
8-12
6-8
2-3
4-6
3-5 mg/kg/hr
30 mg/kg/hr
TMP : 15 mg/kg/hr

2-4
4
4
4
4
4
6
6
8
8
8

5-8
5-8
10

INTRATEKAL :
Tobramycin
Amikacin

26

2,5 mg/hr
5 mg/hr

8 mg/hr
20 mg/hr

Terapi Tambahan
1.

Deksamethason.

2.

Immunoglobulin

27

Menghambat reaksi inflamasi, krn lisis bakteri dlm ruang

subarachnoid.
Px resiko tinggi, edema otak, TIK .
Efek samping : perdrhan GI, supresi imun fungsi imun
seluler.
Perbaikan BBB penetrasi AB ke dlm CSS.
Diberikan sedini mungkin.
Menetralkan endotoksin, krn bakteri.
Tidak menyebabkan supresi imun.
Pilihan : lebih baik yg dpt menembus BBB pilih molekul
kecil,
Dosis : 1-3 ml/kg BB secara intravena, diberikan per infus
dengan kecepatan 150-225 ml/jam atau 40-60 tetes/menit.

Komplikasi

Neurologi :

Gangguan cerebrovaskuler (15,1%) infark

nekrosis otak.
Edema otak (14%).
Hidrosefalus (11,6%).
Perdarahan otak (2,3%).
Kejang-kejang.
Efusi subdural sering terjadi pd anak
Parese nervi cranialis (N. III, VI, VII, VIII)

Non Neurologi :

28

Septik shok (11,6%).

Respiratory distress syndrome (3,5%).
DIC (8,1%).
Pneumonia.
Miokarditis, endokarditis.

PROGNOSIS
Case Fatality Rate : 20-40%.
Prognosis bergantung kepada :

29

Usia.
Jenis bakteri.
Kesadaran penderita saat MRS.
Kecacatan yang ada saat MRS.
Ras.
Jenis Kelamin.
Kejang/ defisit neurologis fokal.
Kecepatan pengobatan.

MENINGITIS TUBERKULOSA

30

MENINGITIS SUB AKUT/ KRONIS

Merupakan meningitis dimana onset

penyakitnya lebih dari 4 minggu, dapat juga
sekitar 2-8 minggu.

Etiologi : tersering Mycobacterium

Tuberculosa.

31

PATOFISIOLOGI

Pada umumnya didptkan fokus di tempat lain.

Anak-anak primer di paru.
Dewasa primer dari tempat lain, spt mastoid,
spondilitis, serta organ lain.
Penyebaran :

Kelenjar regional duktus torasikus sirkulasi/

hematogen invasi ke SSP eksudat kaseosa masuk
ke ruang sub araknoid MENINGITIS

Predileksi eksudat kaseosa di daerah basal otak

pembuntuan aliran liquor serebrospinalis pd
akuaduktus Sylvii & ruang subaraknoid batang
otak HYDROSEFALUS, PAPIL EDEMA, TIK .
Pd ruang subarachnoid didptkan keradangan
pembuluh drh (arteritis) trombosis infark
cerebri multiple
32

GEJALA KLINIS
GEJALA/ TANDA

FASE
I

II

III

IV

Rangsang meningen

Kelainan saraf otak (N. VI,

VII)

Hemiparese

Tanda neurologik fokal

Konvulsi

Penurunan kesadaran

Shock & Koma

33

DIAGNOSA
Gejala klinis.
Pemeriksaan LCS :

Liquor jernis.
Leukosit antara 50-400/ mm3
Lymphosit predominan/ mononuklear.
Kadar glukosa menurun.
Kadar protein .
Terdapat pelikel.

Pemeriksaan tambahan :

34

Thoraks foto.
CT-Scan Kepala

 Dasar

diagnosa :
Adanya rangsang meningeal seperti :
Kaku kuduk.
Tanda Kernig.
Tanda Brudzinski.
Pemeriksaan Liquor serebro spinalis :
Leukositosis, terutama limfosit/ mononuklear.
Kadar protein
Kadar glukosa
Ditambah 2 dari 3 kriteria di bawah ini :
Adanya bakteri tuberkulosa dg hapusan maupun
kultur dari pellikel cairan otak.
X-foto thorak gambaran yang sesuai dengan
tuberkulosa.
Adanya kontak dg penderita tuberkulosa aktif.
35

KOMPLIKASI

Hidrosefalus.
Kejang.
Hemiplegia.
Parese nervi kranialis.
Afasia.
Encephalomyelopaty.

36

TATALAKSANA
Pengobatan umum sama dengan
meningitis bakterial akut.
Pengobatan spesifik, digunakan kombinasi
tuberkulostatika :
INH.
Ethionamid/ Pyrazynamid.
Streptomycin.
Rifampicyn.

37

TATALAKSANA
Pemberian

kortikosteroid, bila
didapatkan keadaan :
Penderita mengalami shock.
Adanya peningkatan TIK.
Adanya tanda-tanda arachnoiditis.
Didapatkan gejala neurologis fokal yang
progresif baik di hemisfer, batang otak,
mielum atau akar saraf.

38

PROGNOSA

The Medical Research Council of

Great Britain
GRUP I

GRUP II

GRUP III

Kesadaran

Compos
mentis

Confuse

Supor/ delirium

Iritasi
meningen

Tanda
neurologis
fokal:
Paralisis
ekstra okuler.
Hemiparesis

+
+

+
+

Hemiplegia/
Paraplegia

Dpt sembuh
sempurna

80 % sembuh

Kurang dari 50%

yg sembuh

PROGNOSA
39

ASEPTIK MENINGITIS

40

Definisi

Adl penyakit dengan manifestasi klinis

meningitis, abnormalitas CSS yang ringan dan
perjalanan penyakit yang benign.
Kriteria menurut Wallgren th 1925 :

41

Onset akut
Terdapat gejala dan tanda meningeal
Abnormalitas CSS khas meningitis dengan
predominan sel mononuklear
Tidak ada bakteri pada hapusan maupun kultur
CSS
Tidak ada fokus infeksi parameningeal
Self-limited

 Viral

meningitis merupakan self limiting illness,

tetapi
sering
berkembang
menjadi
meningoencephalitis
yg
lebih
berat
&
merupakan aseptik meningoencephalitis.
ETIOLOGI :
Entero virus.
Mumps virus
Lymphocitic.
Arbo virus.
Herpes simpleks.
Herpes zoster.
Paling sering Echovirus dan Coxsakie virus

42

PATOFISIOLOGI

Penyebaran secara hematogen.

GEJALA KLINIS

Onset mendadak / sub akut.

Sakit kepala hebat, sub febril, muntah & kaku
kuduk.
Sering disertai fotofobia.
Kejang & peningkatan TIK.

43

DIAGNOSA
Gejala klinis.
Pemeriksaan LCS:
Liquor jernih.
Sel 50-500/ mm3 Lymphosit
predominan.
Kadar glukosa & Chlorida normal.
Protein meningkat ringan.

44

PENATALAKSANAAN

Acyclovir 10 15 mg/kg setiap 8 jam selama

14- 21 hari

45

46

KOMPLIKASI

Meningoencephalitis.
Pada anak-anak

Retardasi mental.
Kejang.
Buta kortikal.

Hidrosefalus, mikrosefalus, tetraparesis.

PROGNOSA

Prognosa jelek ,bila ada komplikasi

meningoencephalitis.

47

PENCEGAHAN
Mengeliminir
Imunisasi.
Vaksinasi.

48

bakteri.

TERIMA KASIH

49