INTEROFFICE MEMO

Nomor
Tanggal
Kepada
Dari
Perihal
Lampiran

: 02/ IOM/ PPI / RSMF / III/ 2015

: 10 April 2015
: Management Rumah Sakit Mata Fatma
: Komite PPI
: Permohonan Pengadaan Sarana Bak Sampah Medis dan Non Medis
: 1(satu) set

Dengan hormat,
Berikut kami sampaikan permohonan pengadaan bak sampah Medis / Non Medis, sebagai penunjang kelengkapan
komite PPI Akreditasi 2015
LatarBelakang :
1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) merupakan upaya mengantisipasi, rekognisi, evaluasi dan control
terhadap bahaya yang muncul di tempat kerja yang dapat mempengaruhi kesehatan dan keselamatan karyawan
dan dapat berpengaruh terhadap komunitas dan lingkungan sekitar RS Mata Fatma.
2. Penyediaan sarana bak sampah yang terpisah medis dan non medis untuk kegiatan kuratif dan rehabilitatif guna
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat terutamadi lingkungan RS Mata Fatma.
Proposal:
1. Permohonan persetujuan pengadaan bak sampah
12 tempat sampah medis 10 ltr @ Rp 210.000,2 tempat sampah medis 36 ltr @ Rp 250.000,32 tempat sampah medis 10 ltr @ Rp 210.000,4 tempat sampah medis 10 ltr @ Rp250.000,Total
Supplier
Alamat
Telp

= Rp 2.520.000,= Rp 500.000,= Rp 6.720.000,= Rp 1.000.000,Rp 10.740.000,-

: CV. PIRANTI SEJAHTERA

: Jl. Kutisari IV/21 Surabaya 60291
: 031 8413489 fax: 031 8411489

Terimakasih atas perhatian dan persetujuannya.

Dibuat Oleh / Prepared By,

Pemohon

Proposed By,

WakilDireksi (Divisiterkait)
Name :
Date :

Name : Edi Irawan

Date :

DisetujuiOleh / Approved By,

Name :
Date :

No

Name :
Date :

Nama Ruang

Name :
Date :

BAK SAMPAH

BAK SAMPAH

AREA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
AREA
1
2
3
4
5
6
7
8
ARE
A
RS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
ARE
A
OK
1
2
AREA
1
2
3
4
5
6
7
8

UMUM
R. Tunggu Klinik Depan
R. Tunggu Klinik Tengah
R. Tunggu VIP
selasar depan optik
selasar depan R. OK
selasar depan Nurse Stasion (depan R.
OK Atas)
Selasar R. IRNA
R. Tunggui Keluarga (Phaco)
Selasar depan R. Keuangan
Area Depan R.IT/ Depan Toilet
Area Depan Mushola
KLINIK
R. UGD
R. KM 1
R. KM 2
R. Klinik Spesialis
R. Apotik
R. Refraksi
R. Meeting
R. Lab

R. Kasir RS
R. Diagnostik
R. VIP 1
R.VIP 2
R. Pre op
R. Flamboyant
R. Anyelir
R. Melati
R. Seruni
R. Teratai
R. Dapur

OK INTI BAWAH
OK INTI ATAS
BACK OFFICE
R. Pelayanan Asuransi
R. Wadir-Personalia
R. Keuangan
R. Sekretariat
R. Direktur
R. IT
R. PPI
R. Humas
JUMLAH

Medis

Non Medis

(KUNING)

(BIRU)

Ukuran
yang
dibutuhka
n
1
2
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

10
10
10
10

ltr
ltr
ltr
ltr

1
1
1
1
1
1
1

10
10
10
10
10
10
10
10

ltr
ltr
ltr
ltr
ltr
ltr
ltr
ltr

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
36

ltr
ltr
ltr
ltr
ltr
ltr
ltr
ltr
ltr
ltr
ltr

1
1

14

ltr
ltr
ltr
ltr
ltr

1 10 ltr

1
1
1
1

10
36
36
10
10

kondisi saat
ini

Seluruh bak
sampah
lama yang
ada di
lokasi,
HARAP
DIAMBIL &
DISIMPAN
DI R. IT
(untk
penggunaa
n
selanjutnya)

36 ltr
36 ltr
1
1
1
1
1
1
1
1
37

10
10
10
10
10
10
10
10

ltr
ltr
ltr
ltr
ltr
ltr
ltr
ltr

Note : Bu mohon maaf, untuk perhitungan tempat sampah non medis saya hitung lagi jumlahnya
37. Mohon masukan....