KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATAN
Kampus Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jalan Dr.
Gumbreg No.1
Purwokerto 53146 Telepon (0281) 641522, Fax. (0281) 631208
NILAI HASIL UJIAN KEPANITERAAN KLINIK
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
Nama

NIM

Fakultas

Tempat

Waktu Kepaniteraan
Penguji

:
: dr. Tri Rini BS, Sp KJ

Nilai ( dalam besaran angka ) :

( dalam besaran huruf ) :

Purwokerto,
Mengetahui,
Ka Bag Ilmu Kedokteran Jiwa

dr. Tri Rini BS, Sp

KJ

Catatan & Saran Penguji/KaBag :

STATUS UJIAN

Nama Mahasiswa :
Nomor Mahasiswa

Dokter Penguji :

dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2015

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

STATUS PENYAKIT PENDERITA

Mata Ujian

: Ilmu Kedokteran Jiwa

Hari / Tanggal Ujian

Nama Mahasiswa

Nomor Mahasiswa
Universitas

: .......................................................

Tanda Tangan
:

..

IDENTITAS PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

No. CM
:
Nama Lengkap :
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Agama
:
Suku Bangsa
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
:

11.

:
:
:
:
:

10.
Tanggal Periksa :

Alamat

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

ALLO ANAMNESIS
A.
Diperoleh dari
Nama
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Umur
Hubungan dengan
penderita
Lama kenal
Sifat perkenalan

II

B. Sebab dibawa ke rumah sakit

1. Gejala yang ditunjukkan
..........................................................................................................................
...................................
..........................................................................................................................
...................................
2. Lamanya sakit ......................................... , pekerjaan penyakit
.........................................................
3. Riwayat penyakit jiwa sebelumnya tidak pernah/ pernah
Bila pernah : ............................... kali
Keterangan
Bilamana
Lama sakit
Mondok/
tidak
Diobatkan/ti
dak
Sembuh
/tidak
Gejalagejala

1x

2x

3x

4x

Berobat jalan

: teratur / tidak teratur / tidak pernah (*coret yg tidak perlu)

4. Gejala tersebut didahului oleh :

- Faktor organis
: a. Panas b. Kejang c. Keracunan d. Rudapaksa
e. Herediter, ....................................................
- Faktor psikologis
: Trauma psikis, .................................................
- Lain lain
: .........................................................................
5. Kepribadian sebelum sakit :
............................................................................................................................
...........................
............................................................................................................................
...........................
............................................................................................................................
...........................
C. Riwayat penyakit dalam keluarga

D. Silsilah keluarga

Riwayat Pribadi
1. Tempat lahir ..., umur ibu waktu melahirkan : ... tahun, kehamilan
dikehendaki/tidak. Kesehatan fisik ibu waktu mengandung: sehat/tidak sehat.
Kesehatan
fisik
ibu
waktu
mengandung
:
sedih/tertekan/bingung/bahagia/lain ; ... umur kehamilan : ..., Jalan persalinan :
norma/abnormal ditolong oleh dukun/bidan/dokter/ lain.... Tempat dilahirkan di
rumah/klinik bersalin/rumah sakit/lain. Berat badan lahir : ... gram, keadaan bayi
setelah lahir : terus menangis kuat/asfiksia/kejang /lain ...
2. Latar Belakang Perkembangan Mental
Sampai umur 10 tahun dibesarkan dalam lingkungan :
a. Keluarga sendiri, b. Keluarga saudara, c. Asrama, d. Rumah sakit
e. lain lain ...
Cara mengasuh / mendidik anak :
a. Disiplin, b. Dimanja, c. Kurang diperhatikan
b. Lain lain , ...
3. Perkembangan Awal
- Kesehatan umum
: ...
- Kesalahan masa anak-anak
:
a. Infeksi, b. Rudapaksa, c. Kejang kejang, d. Lain lain ...
Umur waktu
Tengkurep
: ..... bulan
Duduk
: ..... bulan
Berjalan
: ..... bulan
Bicara belum lengkap
: ..... bulan
Bicara lengkap
: ..... bulan
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Gejala gangguan pada masa kanak-kanak :

Anuresis
g. Hiperaktif
Somnambulisme
h. Phobia
Menghisap jari
i. Menggagap
Menggigit kuku
j. School Phobia
Mencabut rambut
k.Tidak ada
Temper tantrum
l.Lain lain, sebutkan ...

4. Riwayat Pendidikan
Umur mulai masuk sekolah
: ... tahun,
Umur berhenti sekolah
: ... tahun, alasan : ...
Pendidikan terakhir
Formal
: a. Sekolah Dasar, lulus/tidak
b. SLTP, lulus/tidak
c. SLTA, lulus/tidak
d. Perguruan Tinggi, lulus/tidak
Non Formal
: sebutkan ... lulus/tidak
Kemampuan khusus : ...
Kecerdasan
:
a. Sangat tinggi, b. Tinggi, c. Cukur, d. Sedang, e. Kurang
Kegemaran
: ...
5.
-

Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan utama
: ...
Umur mulai bekerja
: ... tahun
Pekerjaan
:
a. Tetap
b. Berpindah pindah, alasan
c. Kepuasan dalam pekerjaan : ...
d. Keadaan ekonomi sekarang : ...

: ...

6. Perkembangan Seksual
:
Riwayat menarche/ polutio, umur ... tahun
Perubahan psikis akibat menarche/polutio :
a. Tidak ada
b. Ada, sebut ...
Riwayat masturbasi
a. Tidak pernah
b. Pernah, mulai umur ... tahun, berhenti umur ... tahun
Frekuensi ... perubahan psikis : puas/merasa berdosa/takut/malu
Tak ada perubahan lain, ....
Sumber pengetahuan seksual : ...
Sikap terhadap masalah seks
: ...
Kegiatan seksual
: ...
Kelainan dalam kegiatan seksual
: ...
7. Sikap dan Kegiatan dalam Bidang Moral Spiritual : ...
...
8. Riwayat Perkawinan
- berapa kali menikah
: ...
- perceraian/perpisahan : ...
a. Tidak pernah
b. Pernah, ... kali
Sebab perceraian/perpisahan : ...
9. Kehidupan Emosional

: ...

10. Hubungan Sosial

Dalam keluarga
Dengan teman
Dalam pekerjaan
Sikap keluarga thdp penderita

:
:
:
:
:

11. Kebiasaan
Merokok
Minuman keras
Obat/jamu jawa

12. Lain-lain
Pengalaman militer
Urusan dengan polisi

...
...
...
...
...

: a.Tidak
b. Ya, ... batang/hari
: a. Tidak
b. Ya
c. Ya, kadang kadang
: a. Tidak
b. Ya, sebutkan jenis obat ...
c. Ya, kadang kadang, sebutkan ...
: ...
: ...

13. Alloanamnesis
:
a. dapat dipercaya
b. Kurang dapat dipercaya
c. Sangat diragukan kebenarannya
14.

Catatan :

Cairan cerebrospinal : ...

Widal
: ...
KAHN : ...
LFT
: ...
VDRL : ...
WR
: ...
D. Hasil Pemeriksaan Lain (RO photo, EEG, ECG, ECHO, dll)

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
1.
2.
a.
b.
3.

Kesan umun
: ...
Kesadaran
:
Kuantatif
Kompos mentis
- Twilight state
Apatis
- Absence
Somnolen
- Delier
Sopor
- Coma
Berkabut
- Lain lain, sebutkan ...
Kualitatif : 1. Berubah, 2. Tak berubah
Orientasi
:
Waktu ..., Tempat ..., Orang .... Situasi ...
4. Sikap dan tingkah laku
:
a. Dalam Batas Normal
b. Hipoaktif
c. Disakiti
- Grimaseren
- negativisme
- Manireren
- komulsi, sebutkan ...
- Bizar
- impulsif
- Katalepsi
- potiomani
- Stereotipi
- piromani
- Ekhopraksi
- stupor
- Automasi perintah lain lain, Sebutkan ...
d. Hiperaktifitas
- Agitasi psikomotor
- Gaduh gelisah
- Hiperaktif
- Merusak
- Lain lain, sebutkan ...
5. Proses fikir
- Bentuk pikir
:
a. Realistis, b. Autistik, c. Dereistik, d. Pikiran tak logik, e. Gang. Pikir normal
- Isi pikir
:
a. Tak ada kelainan, b. Phobi, c. Obsesi, d. Idea of references
- Waham :
a. Dikejar; b. diancam, c. curiga; d. cemburu; e. kebesaran; f. kebesaran; g.
sexual; h. berdosa; i. rendah diri; j. hipokondria; k. bizzare (sisip pikir, siar pikir,
dikendalikan, penyedotan) ; l. megik-mistik; lain lain, sebutkan ...
6. Roman muka
:
a. Tak ada kelainan; indefferent; b. banyak mimik; c. sedikit mimik; d. curiga; e.
sedih;
f. marah; g. gembira
7. Afek
:
a. Tak ada kelainan; b. tumpul; c. datar; d. indifferent; e. euphoria; f. elasi; g.
ectase; h. panik; i. tension; j. ambivalensi; k. takut; l. susah; m. depersonalisasi;
n. derealisasi; o. inappropriate; p. labil; q. cemas; r. curiga;s.
lain lain,
sebutkan ...
8. Hubungan jiwa
: a. sukar ; b. mudah
9. Perhatian
:
a. Mudah ditarik mudah dicantum b. Mudah ditarik susah dicantum, c. Sukar
ditarik sukar dicantum
10. Gejala lain :

11. Gangguan persepsi : a. Halusinasi : dengar, pandang, penghirup, peraba,

pengecap, sexual; b. Ilusi
12. Gangguan memori :
a. Amnesia, b. Hipomnesia, c, Hipermnesia, d. Paramnesia
e. Anterogad, f.retrogad, g.anteroretrograd, h.konfabulasi, i.de ja vue, j.ja mais
vue, k.de ja vacue
13. Gangguan intelegensia :
a. Sesuai umur/pendidikan b.Tidak sesuai umur/pendidikan
14. Insight
: ...
IV. HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGIK
Kepribadian
IQ
Lain lain

V. HASIL PEMERIKSAAN SOSIOLOGIK

VI. RINGKASAN
A. Anamnesa:
....
B. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
TD
: ... mmHg
Nadi
: ... /menit
RR
: ...x/menit
S
: ...C
BB
: ... kg
TB
: ... cm
2. Pemeriksaan Psikiatrik
Keadaan Umum
: ...
Kesadaran
: ...
Orientasi
: ...
Tingkah laku : ...
Bentuk pikir : ...
Isi pikir
: ...
Progresi pikir : ...
Persepsi
: ...
Roman muka : ...
Afek
: ...
Hubungan jiwa
: ...
Perhatian
: ...
Insight
: ...
3. Pemeriksaan Psikologik

4. Pemeriksaan Sosiologik

VII.

PERMASALAHAN (GEJALA-GEJALA YANG DIDAPAT PADA PENDERITA)

VIII.

DIAGNOSIS BANDING

IX.

DIAGNOSIS MULTI AXIAL

Axis I
: ...
Axis II
: ...
Axis III
: ...
Axis IV
: ...
Axis V
: ...

X. RENCANA PENGOBATAN

XI.

PROGNOSIS (jabarkan)
1. Premorbid
Prognosis
Riwayat Penyakit
Keluarga
Pola Asuh Keluarga
Kepribadian Premorbid
Stressor Psikososial
Sosial ekonomi
Riwayat penyakit yang
sama
2. Morbid
Prognosis
Onset Usia
Jenis Penyakit
Perjalanan Penyakit
Kelainan Organik
Respon Terapi

XII.

USUL-USUL: