ANEMIA PADA PENYAKIT KRONIS

Anemia sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi kronis maupun
keganasan. Anemia ini umumnya ringan atau sedang, disertai oleh rasa lemah dan
penurunan berat badann dan disebut anemia pada penyakit kronis. Diketahui di kemudian
hari bahwa penyakit infeksi seperti pneumonia, sifilis, HIV_AIDS dan juga pada penyakit
lain seperti artritis reumatoid, limfoma Hodgkin dan kanker sering disertai anemia dan
disebut sebagai anemia pada penyakit kronis.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Laporan/data penyakt tuberkulosis, abses paru, endokarditis bakteri subakut,
osteomielitis dan infeksi jamur kronis serta HIV membuktikan bahwa hampir semua
infeksi supuratif kronis berkaitan dengan anemia. Derajat anemia sebanding dengan berat
ringannya gejala, seperti demam, penurunan berat badan dan debilitas umum, untuk
terjadinya anemia memerlukan waktu 1-2 bulan setelah infeksi terjadi dan menetap,
setelah terjadi keseimbangan antara produksi dan penghancuran eritrosit dan Hb menjadi
stabil.
Anemia pada inflamasi kronis secara fungsional sama seperti pada infeksi kronis,
tetapi lebih sulit karena terapi yang efektif lebih sedikit. Penyakit kolagen dan artritis
reumatoid merupakan penyebab terbanya. Enteritis regional, kolitis ulceratif serta
sindrom inflamasi lainnya juga dapat disertai anemia oada penyakit kronis. Penyakiy lain
yang sering disertai anemia adalah kanker, walaupun masih dalam stadium dini dan
asimptomatik, serperti pada sarkoma dan lmfoma. Anemia ini biasanya disebut anemia
pada kanker (cancer-relate anemia).
A. Pemenedekan masa hidup eritrosit
Diduga anemia yang terjadi merupakan bagian dari sindrom stres hematologik
(hematological stress syndrome), dimana terjadi produksi sitokin yang berlebihan karena
kerusakan jaringan, inflamasi atau kanker. Sitokin tersebut dapat menyebabkan
sekuestrasi makrofag sehingga mengikat zat besi, meningkatkan destruksi erotrosit di
limpa, menekan produksi eritropoetin oleh ginjal, serta menyebabkan perangsangan yang
inadekuat pada eritropoesis di sumsum tulang Pada keadaan lebih lanjut, malnutrisi

sering menyebabkan penurunan transformasi dari T4 menjadi T3, menyebabkan

hypotiroid fungsional di mana terjadi penurunan kebutuhan Hb yang mengangkut O 2
sehingga sintesis eritropoetin-pun akhirnya berkurang.
B. Penghancuran eritrosit
Beberapa penelitian membuktikan bahwa masa hidup eritrosit memendek sekitar 2030% pasien. Defek ini terjadi di ekstrakorpuskular, karena bila eritrosit pasien
ditransfusikan ke resipien normal, maka dapat hidup normal. Aktivasi makrofag oleh
sitokin menyebablan peningkatan daya fagositosis makrofag tersebut dan sebagai bagian
dari filter limpa menjadi kurang toleran terhadap perubahan/kerusakan minor dari eritosit
C. Produksi Eritrosit
Gangguan metabolisme zat besi. Kadar besi yang rendah meskipun cadangan besi
cukup menunjukkan adanya gangguan metabolisme zat besi pada penyakit kronis. Hal ini
memberikan konsep bahwa anemia disebabkan oleh penurunan kemampuan Fe dalam
sintesis Hb. Penelitian akhir menunjukkan parameter Fe yang terganggu mungkin lebih
penting untuk diagnosis daripada untuk patogenesis anemia tersebut.
Tabel 1. Perbedaan Parameter Fe pada Orang Normal, Anemia Defisiensi Besi dan
Anemia penyakit Kronis
Normal

Anemia Defiensi Fe

Anemia

Fe plasma (mg/L)
70-90
TIBC
250-400
Kandungan Fe di 30

30
>450
7

Kronis
30
<200
15

makrofag
Feritim serum
20-200
Reseptor Transferin 8-28

10
>28

150
8-28

Penyakit

serum
Pengukuran kecepatan penyerapan besi oleh saluran cerna pada beberapa kasus
dengan kelainan kronis memberika hasil yang sangat bervariasi, sehingga tidak dapat
disimpulkan. Pada umumnya memang terdapat gangguan absorbsi walaupun ringan.
Fungsi sumsum tulang. Meskipun sumsum tulang yang normal dapat mengkompensasi
pemendekan masa hidup eritrosit, diperlukan stimulus eritropoetin oleh hipoksia akibat
anemia. Pada penyakit kronis, kompensasi yang terjadi kurang dar yang diharapkan
akibat berkurangnya penglepasan atau menurunnya repons terhadap eritropoetin.

Penelitian mengenai pelepasan eritropoetin menunjukkan hasil yang berbeda-beda; pada

beberapa penelitian kadar eritropoetin tidak berbeda makna pada pasien anemia tanpa
kelainan kronik, sedangkan penelitian lain menujukkan penurunan produksi eritropoertin
sebagai respons terhadap anemia sedangkan berat. Penelitian mengenai penglepasan
eritropoetin menunjukkan hasil yang berbeda-beda; pada beberapa penelitian kadar
eritorpoetin tidak berbeda bermakna pada pasien anemia tanpa kelainan kronis,
sedangkan penelitian lain menunjukkan penurunan produksi eritopoetin sebagai espons
terhadap anemia sedang-berat. Agaknya hal ini disebabkan oleh sitokin, seperti IL-1 dan
TNF- yang dikeluarkan oleh sel-sel yang cedera.
Terdapat tiga jenis sitokin yakni TNF-, IL-1, IFN- yang ditemukan dalam plasma
pasien dengan penyakit inflamasi atau kanker, dan terdapat hubungan secara langsung
antara kadar sitokin ini dengan beratnya anemia. TNF- dihasilkan oleh makrofag aktif
da bila disuntikan pada tikus menyebabkan anemia ringan dengan gambaran kahs seperti
anemia penyakit kronis. Pad akultur sumsum tulang manusia ia akan menekan eritopoesis
pada pembentukan BFU-E dan CFU-E. Penelitian terkini menunjukkan bahwa efek TNF ini melalui IFN- yang diinduksi oleh TNF dari sel stroma.
GAMBARAN KLINIS
Karena anemia yang erjadi umumnya derajat ringan dan sedang, sering kali gejalanya
tertutup oleh gejala penyakit dasarnya, karena kadar Hb sekitar 7-11 gr/dl umumnya
asimptomatik. Meskipun demikian apabila demam atau debilitas fisik meningkat,
pengurangan kapasitas tansport O2 jaringan akan memperjels gejala anemianya atau
memperberat keluhan sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik umumnya hanya dijumpai
konjungtiva pucat tanpa kelaianan yang khas dari anemia jenis ini, dan diagnosis
biasanya tergantung dari hasil pemeriksaan laboratorium.
PEMERIKSAAN LABORATORIUN
Anemia

umumnya

adalah

normokom-normositer

meskipun

banyak

pasien

mempunyai gambaran hipokrom dengan MCHC <31 g/dL dan beberapa mempunyai sel
mikrositer dengan MCV <80 fL. Nilai etikuloit absolut dalam batas normal atau sedikit
meningkat. Perubahan pada leukosit dan trombosit tidak konsisten, tergntung dari

penyakit dasarnya.
Penurunan Fe serum (hipoferemia) merupakan kondisi sine qua non untuk diganosis
anemia penyakit kronis. Keadaan ini timbul segera setelah onset suatu infeksi atau
inflamasi dan mendahului terjadinya anemia. Konsentrasi protein pengikat Fe (transferin)
menurun menyebabkan saturasi Fe yang lebih tinggi daripada anemia defisiensi besi.
Proteksi saturasi Fe ini relatif mungkin mencukupi dengan meningkatkan transfer Fe dari
suatu persediaan yang kurang dari Fe dalam sirkulasi kepada sel eritoid imatur.
Penurunn kadar transferin seelah suatu jejas terjadi lebih lambat daripada penurunan
kadar Fe serym, disebabkan karena waktu paruh transferin lebih lama (8-12 hari)
dibandingkan denganFe (90 menit) dan karena fungsi metabolik yang berbeda.