BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Infeksi
1. Definisi infeksi
Infeksi adalah proses masuknya parasit dan mengadakan hubungan dengan
inang. Infeksi terjadi bila parasit itu sanggup menggandakan penetrasi atau
melalui tanggul pertahanan inang dan hidup di dalamnya. 10 Rongga mulut dihuni
oleh berbagai jenis mikroorganisme yang membentuk mikroflora oral komensal.
Mikroflora ini biasanya mengandung bakteri, mikroplasma, jamur, dan protozoa,
yang semuanya dapat menimbulkan infeksi oportunistik simtomatik tergantung
pada faktor-faktor lokal atau daya pertahanan tubuh penjamu yang rendah.
Sejumlah virus dapat menimbulkan lesi orofasial atau asimtomatis di dalam saliva
pada saat timbulnya infeksi virus secara sistemik atau pada pembawa yang sehat. 11
Faktor utama yang menyebabkan dapat terjadinya infeksi adalah sebagai berikut:10
a. Tempat masuknya parasit ke dalam inang
Biasanya disebut fortal of entry, adalah saluran pernafasan (mulut dan
hidung), saluran gastrointestinal dan pecahan pada selaput lendir superfisial
dan kulit. Beberapa jenis parasit dapat menembus selaput lendir atau kulit
yang utuh, ada juga yang dimasukkan oleh antropoda melalui lapisan-lapisan
yang utuh langsung ke dalam saluran getah bening atau aliran darah.
b. Penempatan dan multiplikasi parasit dalam tubuh inang
Portal of entry parasit dapat segera menyebar melalui saluran getah bening
(lymph) masuk ke dalam aliran darah, yang selanjutnya disebarkan secara luas
sehingga parasit itu dapat mencapai tempat khusus untuk bermultiplikasi.
Susunan biokimia dari lingkungan dalam jaringan itu menentukan kesensitifan
atau resistensi dari inang terhadap parasit tersebut, meskipun tidak terjadi
5

infeksi sangat penting untuk diperhatikan bagi ilmu kedokteran karena ada
syarat lain untuk kelangsungan hidup bagi parasit tersebut, yaitu tempat keluar
(fortal of exit) dari inang yang cocok dan suatu mekanisme untuk transmisi ke
inang yang baru.
2.

Sifat mikroorganisme penyebab infeksi

Tidak ada perbedaan pengertian yang jelas antara istilah patogenitas dan

virulensi. Patogenitas berarti kesanggupan mikroorganisme untuk menimbulkan

penyakit atau menghasilkan luka yang progresif. Virulensi menggambarkan suatu
derajat kepatogenan, yaitu suatu organisme yang disebut virulen bila dalam
jumlah sedikit dimasukkan ke dalam inang memperlihatkan patogenitas yang
jelas. Banyak ahli-ahli yang menggunakan istilah patogen dalam arti kualitatif
dan virulen dalam arti kuantitatif.10
Dua istilah lain yang sering menimbulkan kebingungan, yaitu avirulen dan
dilemahkan (attenuated). Suatu alur yang avirulen pada umumnya adalah yang
tidak dapat menimbulkan infeksi. Batas antara avirulen total dan virulensi
seringkali sukar ditentukan. Suatu alur yang dilemahkan

(attenuated) pada

mulanya virulen, tetapi virulensinya telah dilemahkan untuk keperluan khusus.

Sifatnya masih tetap dapat menimbulkan pembentukan antibodi, tetapi tidak
menimbulkan penyakit yang jelas.10
Virulensi dapat dipandang sebagai hasil efek kerja tiga komponen, yaitu
kesanggupan dapat memulai infeksi dan memelihara infeksi itu dalam tubuh inang
(infectiouness), daya untuk masuk terus dalam tubuh inang setelah infeksi pertama
(invasiveness), dan kesanggupan melukai inang (patogenitas).

Kesanggupan dapat memulai suatu infeksi, tidak selalu harus memiliki sifat
patogenesis yang hebat. Infeksi dan invasi sering terjadi tanpa timbul atau
menampakkan suatu penyakit yang jelas misalnya kebanyakan orang dewasa bila
melakukan tes tuberculin akan memberikan reaksi positif, tetapi sedikit
diantaranya yang jelas menderita TBC. Kesanggupan dapat mengadakan infeksi
tergantung pada banyak sifat-sifat kompleks yang beberapa diantaranya masih
belum diketahui, tetapi yang jelas ialah parasit harus sanggup mengatasi alat
pertahanan inang seperti antibodi dan fagosit yang dapat menahan bahkan
menghancurkan berbagai mikroorganisme patogen.10
Daya

invasi

(invasiveness)

tergantung

pada

kesanggupan

parasit

meninggalkan tempat infeksi pertama dan tumbuh dalam jaringan lain. Invasi ke
dalam darah dan jaringan dapat saja tidak menimbulkan penyakit yang nyata
tergantung pada sifat organisme dan resistensi inang. Dalam mengadakan invasi
dapat terjadi perubahan sifat dari infeksi menjadi komersal atau mikroorganisme
itu mendapat keuntungan khusus dengan keadaan dalam tubuh inang, misalnya
dapat membentuk kapsul untuk melindunginya terhadap efek fagositosis dan
antibodi. Ada pula yang dapat menginvasi dan tumbuh dalam darah, dalam hal ini
timbul keadaan-keadaan yang disebut bakteriemia, viraemia, dan rickettsaemia.10
Daya invasi diperhebat oleh eksoenzim yang dibentuk oleh mikroorganisme
untuk menyerang pertahanan inang misalnya beberapa macam bakteri patogen
membentuk zat berupa enzim yang dinamakan leukosidin yang dapat mematikan
leukosit. Streptococcus yang menyebabkan scarlet fever (erysipelas) dan
septikaemia membentuk aktivator enzim yang dinamakan streptokinase atau
fibrinolisin. Enzim ini membantu menghancurkan fibrin yang membekukan darah
7

dan melingkari tempat luka atau infeksi sebagai tanggul. Dengan hancurnya
tanggul ini bakteri dapat mengadakan invasi sampai jaringan jaringan yang
letaknya lebih jauh.10
Hialuronidase adalah suatu enzim yang menghancurkan asam hialuron, yaitu
zat pengikat antar sel. Hialuronidase yang secara normal menghalangi
mikroorganisme menembus jaringan. Hal ini yang mnyebabkan hialuronidase
disebut spreading factor. Beberapa organisme membentuk enzim lipolitik
misalnya lesitinase. Enzim ini menyebabkan penghancuran eritrosit (hemolisis)
yang berakibat anemia dan anoksemia. Organisme semacam ini dinamakan
organisme hemolitik.10
Enzim tersebut merupakan sifat-sifat yang konstitutif, dalam beberapa hal
merupakan hasil mutasi, akibat dari induk oleh substrat dalam jaringan tubuh.

Katalase adalah enzim yang menguraikan H2O2 menjadi H2O dan

O2,

kenyataannya mempunyai hubungan erat dengan tumbuhnya penyakit oleh spesies

tertentu yang patogen bagi manusia.10
Patogenitas terutama disebabkan oleh pembentukan toksin, maupun
eksoenzim. Toksin mikroba tersebut dapat dikeluarkan ke dalam cairan sekitarnya,
dan dinamakan eksotoksin, bila toksin itu tetap berada dalam sel dan keluar
setelah sel mengalami lisis, maka dinamakan endotoksin.10
a. Eksotoksin
Eksotoksin adalah protein dan sensitif terhadap suhu di atas 70 oC, terhadap
alkohol 50%, formaldehida dan asam-asam encer. Jika dilakukan denaturasi
sedang, eksotoksin itu kehilangan sifat racunnya, tetapi kebanyakan dari struktur
kimianya tetap utuh, maka terbentuklah toksoid dan bila disuntikkan ke dalam

tubuh hewan, toksoid itu menimbulkan pembentukan antibodi (antitoksin).

Antitoksin ini dapat menetralkan toksin aslinya. Dalam perdagangan telah beredar
bermacam-macam antitoksin yang secara klinis dapat digunakan untuk
pencegahan kerusakan atau kematian bila toksin itu belum melakukan kerusakan
yang tidak dapat diperbaiki (irreversibel).
Beberapa eksotoksin hanya berbahaya bila tertelan, misalnya toksin
Clostridium botulinum, beberapa spesies stafilokokus tertentu (keracunan
makanan). Tetapi sebaliknya ada toksin yang bila dimakan tidak berbahaya (toksin
difteri dan tetanus), tetapi bila disuntikkan atau diabsorbsi oleh darah dari lukaluka infeksi, meskipun dalam dosis yang sangat kecil, dapat mengakibatkan
kematian, disini tampak pentingnya front of entry. Kebanyakan eksotoksin
bakteri mempunyai afinitas terhadap jaringan saraf dan seringkali terhadap otot
jantung, ginjal, dan jaringan khusus. Hal ini dapat mengakibatkan kerusakan pada
jaringan-jaringan tersebut. Kebanyakan dari toksin ini lebih kuat dari racun ular
kobra, diantaranya yang paling beracun adalah toksin botulinum.
b. Endotoksin
Kata endotoksin ini mempunyai arti yang sangat luas termasuk zatzat toksis yang berasal dari komponen struktur mikroorganisme yang disebut
toksin somatik. Tetapi kata endotoksin belakangan ini digunakan sebagai
sinonim dari lipopolisakarida dinding sel bakteri gram negatif dan kadangkadang

dimaksudkan

sebagai

antigen

somatik

(O-antigen)

dari

Enterobacteriace. Endoksin adalah kompleks lipopolisakarida (kadang-kadang

bergabung dengan protein dalam bentuk tidak murni) yang resisten terhadap
panas, alkohol, dan asam-asam encer tidak dapat membentuk toksoid. Antigen

yaitu dapat menimbulkan pembentukan antibodi, tetapi antibodi yang

menetralkan lebih sulit diperoleh daripada eksotoksin. Endotoksin ini sangat
emetik dan pirogenik (menyebabkan muntah dan meningkatkan suhu).
3. Sumber infeksi
Sumber primer dari infeksi pada manusia dan hewan antara lain adalah tanah,
orang dan hewan yang terinfeksi.5 Kebanyakan infeksi pada manusia dan hewan
dapat dipindahkan oleh bermacam-macam cairan badan, yang bertindak sebagai
vektor asal (primer) atau vektor langsung yang berasal terutama dari tempat
keluarnya (portal of exit) seperti mulut dan saluran pernafasan termasuk mata dan
telinga yang berhubungan langsung dengan saluran pernafasan, saluran intestinal,
saluran urogenital, luka terbuka, dan jaringan misalnya hewan yang lahir sebelum
waktunya dan terinfeksi cairan dan plasentanya, telur burung, darah, dan derivat
darah.10
Tanah adalah sumber primer yang penting dari bermacam-macam penyakit
berbahaya, misalnya

Clostridium tetani, clostridium botulium

penyebab

keracunan makanan, Clostridium perfringerns dan beberapa jenis golongannya

yang menyebabkan gas gangren pada luka. Berikut beberapa vektor infeksi dan
mekanismenya :10
a.

Kontak langsung
Jika suatu bahan infeksi diusapkan pada salah satu tempat pada tubuh

maka kemungkinan orang itu terinfeksi. Transmisi oleh kontak langsung

mudah dicegah, khususnya bila dapat dihindarkan pemindahan kontagium
tersebut mencapai tempat masuk yang khas. Secara sukarela orang tidak akan
sengaja ingin menyentuh feses (tinja), sputum, bisul, atau daging dan cairan
terinfeksi. Dalam keadaan terpaksa seperti perawatan orang sakit, kontak dapat

10

dicegah dengan menggunakan sarung tangan.10

b. Tangan
Rute terjadinya infeksi utama pada jalan pernafasan dan mulut adalah
melalui

tangan.12

Kebiasaan

berjabat

tangan

dapat

memindahkan

mikroorganisme patogen asal dari saluran pencernaan dan saluran pernafasan,

khususnya poliomielitis, disentri basiler, dan penyakit-penyakit saluran
pernafasan. Susu dan makanan dapat terinfeksi oleh tangan pemerah susu,
peternak, serta orang-orang yang bekerja di dapur yang menderita saluran
pencernaan dan pernafasan.10
c. Saliva dan sekresi hidung
Sekresi lendir dari hidung, tenggorokan, mulut, dan paru, semuanya dalam
beberapa hal tercampur dengan saliva, merupakan vektor penyakit yang sangat
berbahaya. Melalui sekresi ini dapat dipindahkan pneumokokus, streptokokus,
Clostridium diphtheriae,

dan Mycobacterium tuberculosis, juga influenza,

poliomielitis, campak, gondok, dan organisme lain penyebab penyakit saluran

pernafasan.10
d. Infeksi melalui tetesan halus
Berbagai penyakit dapat dipindahkan oleh tetesan halus dari saliva yang
mengandung mikroorganisme dan disemburkan keluar dengan cara bangkis
atau batuk. Tetes yang paling halus dapat tetap mengembang di udara untuk
beberapa waktu dapat terbawa jauh oleh angin. Hal ini dapat dibuktikan dengan
menampung tetes halus ini pada lempeng pembiakan kemudian diinkubasi.
Tetes halus tersebut akan menampakkan bakteri dan virus yang berada di
dalamnya, membentuk droplet nuclei yang dapat beterbangan berjam-jam
sebagai partikel debu.10
e. Debu
Jika tidak terlalu kepanasan atau terkena matahari atau pengaruh lain yang
tidak menguntungkan, organisme dalam droplet nuclei dapat bertahan hidup
11

dalam debu untuk waktu yang lama. Jika debu itu tertiup angin, maka orang
yang menghirupnya terutama orang yang memiliki luka bekas operasi atau
kecelakaan, dapat menderita serangan suatu penyakit oleh mikroorganisme
dalam droplet nuclei tersebut.10
f. Darah dan derivat darah
Mikroorganisme patogen tidak jarang terkandung di dalam darah. Hal ini
terbukti pada beberapa penyakit penyebab infeksi beredar beberapa lama
dalam darah. Bakteri tifoid segera ditemukan dalam darah pada minggu
pertama dari penyakit itu. Meningokokus tidak jarang ditemukan dalam darah,
meskipun tidak ada meningitis. Rickettisia (typus fever, Rocky Mountain
spotted fever) dan virus demam kuning, demam berdarah, ensefalitis dan
protozoa (malaria, trypanosoma) juga beredar dalam darah. 10
Tiap organisme beredar dalam darah dipindahkan oleh alat-alat pemotong
yang disterilkan secara tidak sempurna. Suatu cara pemindahan darah
terinfeksi yang umum diketahui adalah penggunaan jarum suntik yang tidak
disterilkan untuk penyuntikan obat secara intravena, hal ini perlu diperhatikan
khususnya terhadap virus hepatitis infeksiosa (hepatitis virus A) dan serum
hepatitis (hepatitis virus B). Virus-virus ini sering terbawa dalam darah donor,
serum, plasma, darah dari bank darah, alat suntik, jarum suntik, dan alat-alat
lain yang tidak sempurna disterilkan. Virus hepatitis A juga ditransmisi oleh
tinja, urin, air liur, dan makanan (termasuk kerang) yang terkontaminasi dan
menimbulkan epidemik gawat. Virus B tidak ditransmisi dalam feses, kecuali
ada darah didalamnya.10
B. Tindakan Pencegahan Penularan Infeksi
1. Definisi

12

Tindakan pencegahan penularan infeksi adalah Universal precautions berupa

tindakan pengendalian infeksi sederhana yang digunakan oleh seluruh petugas
kesehatan untuk semua pasien, pada semua tempat pelayanan dalam rangka
mengurangi risiko penyebaran infeksi. Universal precautions perlu diterapkan
untuk mengendalikan infeksi secara konsisten, memastikan standar adekuat bagi
mereka yang tidak dilakukan diagnosis atau tidak terlihat beresiko, mengurangi
resiko bagi petugas kesehatan dan pasien, dan asumsi bahwa resiko atau infeksi
berbahaya.8
Prinsip prinsip universal precautions meliputi:8
a. Pengelolaan alat kesehatan sehabis pakai.
b. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang.
c. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan, masker,
kacamata pelindung, gaun penutup, dan gaun pelindung.
d. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruang praktek.
e. Desinfeksi dan sterilisasi untuk alat yang digunakan ulang.
2. Ruang lingkup
a. Mencuci tangan
Kesehatan dan kebersihan tangan secara bermakna mengurangi jumlah
mikroorganisme penyebab penyakit pada kedua tangan dan lengan serta
meminimalisisasi kontaminasi silang (misalnya dari petugas kesehatan ke
pasien). Indikasi kebersihan dan kesehatan tangan sudah dipahami dengan
baik, tetapi pedoman untuk praktik terbaik dalam hal ini terus berkembang.
Misalnya, pilihan sabun biasa atau antiseptik atau penggunaan penggosok
tangan barbasis alkohol tergantung pada besarnya resiko kontak pasien
(misalnya tindakan medis rutin versus pembedahan) atau tersedianya bahan.13
Mencuci tangan harus selalu dilakukan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan perawatan walaupun memakai sarung tangan dan alat pelindung yang
lain. Tindakan mencuci tangan tidak bisa digantikan dengan pemakaian sarung
13

tangan. Mencuci tangan harus selalu dilakukan sebelum dan sesudah memakai
sarung tangan.8
Cara mencuci tangan yang dilaksanakan sesuai kebutuhan yaitu : 1) cuci
tangan higinis atau rutin, dilakukan untuk mengurangi kotoran dan flora yang
ada di tangan dengan menggunakan sabun atau detergen, 2) cuci tangan
aseptik, dilakukan sebelum melakukan tindakan aseptik pada pasien dengan
menggunakan cairan antiseptik, 3) cuci tangan bedah, dilakukan sebelum
melakukan tindakan bedah dengan cara aseptik dengan menggunakan cairan
aseptik dan sikat steril.8
Prosedur mencuci tangan adalah: 1) Untuk mencuci tangan harus selalu
diusahakan tersedia sabun antiseptik dan air mengalir. Melepaskan benda
sekitar tangan (jam tangan, cincin, gelang, dan lain lain). 2) Gunakan tisu
untuk

membuka

keran

air

untuk

menghindari

tangan

yang

kotor

mengontaminasi keran. 3) Basahi tangan dan pergelangan tangan, kemudian

tuangkan kurang lebih 5 cc sabun cair di telapak tangan. 4) Menggosok
dengan busa sabun semua permukaan secara mekanik selama 15 30 detik
dan dilanjutkan dengan membilas pada air yang mengalir. 5) Keringkan
tangan dengan alat pengering/handuk kering.8
Teknik mencuci tangan yang baik harus dilakukan oleh seluruh tim dan
juga seluruh daerah telapak tangan harus dicuci jangan sampai ada yang
terlewatkan. Gerakan yang dibutuhkan untuk prosedur pencucian tangan yang
benar:14 (Gambar.1)
i.

Telapak tangan.

ii.

Telapak tangan kanan berada di atas punggung tangan kiri dan

lakukan sebaliknya.

14

iii.

Telapak dengan telapak dan jari saling terkait.

iv.

Letakkan punggung jari pada telapak satunya dengan jari saling

mengunci.

v.

Jempol kanan digosok memutar oleh telapak tangan kiri dan

sebaliknya.

vi.

Jari tangan kiri menguncup, gosok memutar ke kanan dan ke kiri

pada telapak tangan dan sebaliknya.

vii.

Pegang pergelangan tangan kiri dengan tangan kanan dan

sebaliknya.

Gambar.1 Tujuh langkah cuci tangan.15

b. Pemakaian alat perlindungan diri

Alat perlindungan tubuh digunakan untuk melindungi kulit dan selaput
lendir petugas dari risiko paparan darah, semua jenis cairan tubuh, kulit yang
tidak utuh, dan selaput lendir pasien. Semua penyakit menular dimulai dengan
pemaparan awal dari mikroorganisme patogen yang potensial terhadap tubuh.

15

Pemaparan ini dapat melalui penghirupan, pencernaan, inokulasi melalui kulit

atau

kontak

langsung

membran

mukosa.

Tidak

semua

pemaparan

mengakibatkan penyakit, bisa karena dosis mikroorganisme yang terlalu

rendah atau daya tahan tubuh yang kuat.16
Teknik yang digunakan untuk mencegah tahap awal pada penyakit menular
disebut teknik barrier. Teknik ini menciptakan barrier (penghalang) fisik
antara tubuh dengan sumber kontaminasi. Alat-alat perlindungan diri yang
dimaksud adalah sarung tangan, pelindung wajah (masker, kacamata, helm),
penutup kepala, dan pakaian pelindung. 16
Sarung tangan harus selalu dipakai pada saat tindakan kontak dengan
saliva, darah, dan benda yang terkontaminasi. Mikroorganisme patogen yang
ada dalam darah, saliva, dan plak gigi dapat mengontaminasi tangan praktisi
kesehatan gigi. Mikroorganisme ini dapat menginfeksi operator melalui luka
kulit. Kuku jari tangan adalah daerah yang umum tempat menempelnya darah
yang berasal dari pasien dan ada bukti kuat yang menunjukkan bahwa darah
ini tidak mudah dibersihkan dengan teknik mencuci tangan yang biasa. Darah
dari pasien dapat tetap berada dibawah kuku jari selama lima hari atau lebih.16
Tangan yang dicuci dengan teliti sekalipun tidak benar-benar bebas dari
mikroorganisme. Kuku jari tangan harus dijaga agar selalu pendek. Setiap
abrasi, luka, atau trauma ringan dapat mengganggu keutuhan kulit dan
merupakan pintu masuk berbagai mikroorganisme. Untuk mencegah infeksi
silang ke pasien dan melindungi tangan operator, ADA (American Dental
Association) menganjurkan pemakaian sarung tangan yang harus digunakan
selama merawat pasien dan diganti setiap ganti pasien.16
Ada tiga jenis sarung tangan yaitu sarung tangan lateks atau vinil, sarung
tangan bedah, dan sarung tangan rumah tangga. Sarung tangan pemeriksaan
16

dan sarung tangan bedah dibuat berupa sarung tangan sekali pakai untuk
digunakan pada seorang pasien dan kemudian dibuang. Pemakaian ulang dari
sarung tangan meningkatkan risiko infeksi pada tenaga kesehatan gigi dan
terhadap pasien. Mencuci sarung tangan lateks juga membuat sarung tangan
menjadi lemah dan membuat sebagian besar sarung tangan menjadi rusak.16
Bila sumber daya terbatas dan jumlah sarung tangan periksa tidak
memadai, maka sarung tangan sekali pakai yang sudah digunakan dapat
diproses ulang dengan

cara melakukan dekontaminasi dengan merendam

sarung tangan bekas pakai dalam larutan klorin 0.5% selama sepuluh menit
kemudian dicuci dan dibilas, serta dikeringkan, kemudian disterilkan dengan
menggunakan autoklaf atau dilakukan desinfeksi tingkat tinggi seperti
dikukus.16
Masker digunakan untuk melindungi dokter gigi dan perawat gigi dari
percikan yang berasal dari henpis berkecepatan tinggi yang digunakan dalam
preparasi gigi atau penggunaan skeler ultrasonik. Pada pemakaian peralatan
tersebut, selalu disertai semprotan air. Air yang tersemprot keluar dari alat bor
tadi akan segera tercampur degan saliva dan darah pasien, karena putaran alat
tersebut sangat cepat maka terbentuk aerosol yang patogen.16
Aerosol yang dihasilkan dari peralatan tadi mengandung partikel dalam
ukuran yang berbeda-beda. Partikel yang berukuran >50 m disebut spatter,
sedangkan yang berukuran <50 m disebut droplet nuclei yang biasanya
berukuran 5 15 m. Karena adanya gaya gravitasi maka spatter akan
melekat pada berbagai permukaan, sedangkan droplet nuclei akan tersuspensi
di udara selama beberapa jam, sehingga dapat menginfeksi seseorang melalui
inhalasi atau terhirup langsung masuk paru-paru. Konsentrasi paling besar dari

17

mikroorganisme adalah dua kaki di depan pasien ( 61 cm), tempat dokter gigi
dan perawat berada. Mikroorganisme yang ditemukan pada aerosol gigi
termasuk Staphylococcus, Streptococcus, difteroid, pneumococcus, M.TBC,
virus influenza, virus hepatitis, herpes virus hominis, dan neisseria.16
Masker yang menutupi mulut dan hidung dapat mengurangi terhirupnya
partikel aerosol. Juga melindungi terkontaminasinya membran mukosa hidung
dan mulut. Dianjurkan masker diganti pada setiap pasien atau sekurangkurangnya sekali setiap jam dan lebih sering lagi pada keadaan kontaminasi
aerosol yang hebat. Selama prosedur perawatan gigi, saliva dan partikel
kotoran besar yang berasal dari mulut pasien akan menyemprot ke arah wajah
tenaga kesehatan gigi. Partikel-pertikel ini mengandung sejumlah besar
konsentrasi bakteri dan secara fisik membahayakan mata. Sebagai contoh,
virus hepatitis B dapat masuk ke dalam tubuh melalui mata.16
Masker dan kacamata harus dipakai saat membilas, memoles, melakukan
skeling termasuk skeling ultrasonik, dan pada saat preparasi dengan bur baik
menggunakan henpis berkecepatan rendah atau tinggi.12 Kacamata melindungi
mata dari partikel-partikel seperti pacahan gigi yang berukuran besar maupun
kecil dari hasil dari preparasi dan melindungi dari cahaya ultraviolet, percikan
cairan kimia yang digunakan pada waktu membersihkan permukaan alat.
Kacamata pelindung yang terkontaminasi harus dicuci bersih dengan sabun
dan air kemudian disterilkan atau didisinfeksi setiap ganti pasien.16
Aerosol gigi dan percikan dapat mengontaminasi pakaian yang digunakan
dokter gigi dan stafnya. Pakaian kerja harus dibuka diruang praktek dan dicuci
terpisah dari pakaian lain serta harus dilepaskan ketika meninggalkan klinik

18

dan tidak digunakan di ruang makan atau kantor untuk mencegah penyebaran
infeksi ke anggota keluarga.16
Pakaian pelindung harus melapisi atau melindungi pakaian di dalamnya. 16
Pakaian pelindung harus diganti setiap hari karena bakteri patogen dan
beberapa virus terutama hepatitis B dapat hidup beberapa hari di pakaian. 12
Jenis pakaian pelindung ada berbagai macam yaitu baju pelindung kedap air
dan tidak kedap air, atau baju pelindung steril dan tidak steril. Baju pelindung
steril dipakai oleh ahli bedah dan para asistennya pada saat melakukan
pembedahan, sedangkan baju pelindung nonsteril dipakai di berbagai tempat
yang beresiko tinggi seperti ruang pemulihan, ruang ICU, dan ruang darurat.16
c. Pengolaan alat kesehatan
Pengelolaan alat kesehatan dapat mencegah penyebaran infeksi melalui
alat kesehatan atau menjamin alat tersebut selalu dalam kondisi steril dan siap
pakai. Pemilihan pengelolaan alat tergantung pada kegunaan alat dan
berhubungan dengan tingkat risiko penyebaran infeksi. Pengelolaan infeksi
dapat dilakukan melalui empat tahap yaitu, dekontaminasi, pencucian,
sterilisasi atau DDT, dan penyimpanan.8
i.
Dekontaminasi
Dekontaminasi merupakan langkah pertama dalam menangani alat bedah
dan sarung tangan yang tercemar. Hal penting yang perlu dilakukan sebelum
membersihkan alat adalah melakukan dekontaminasi alat dan benda lain
yang mungkin terkena darah dan cairan tubuh. Setelah digunakan alat harus
direndam di larutan klorin 0.5% selama 10 menit. Langkah ini bertujuan
mencegah penyebaran infeksi alat kesehatan, menginaktivasi penyakit
(HBV, HCV, dan HIV) serta dapat mengamankan petugas yang
membersihkan alat tersebut dari risiko penularan.8

19

Cara melakukan dekontaminasi dan pencucian sarung tangan yaitu

pertama sebelum melepaskan sarung tangan yang kotor masukkan tangan
yang masih memakai sarung tangan ke dalam kontainer yang berisi larutan
klorin 0.5%. Kemudian lepaskan sarung tangan dengan cara membalikkan
sehingga bagian luar menjadi dalam kemudian rendam sarung tangan
tersebut dalam larutan klorin 0.5% selama sepuluh menit. Setelah itu cuci
sarung tangan dengan larutan sabun, bersihkan bagian dalam dan luar lalu
bilas sarung tangan dengan air bersih sampai tidak ada deterjen atau sabun.
Terakhir periksa kemungkinan adanya lubang sarung tangan dengan
menggembungkan sarung tangan dan memasukkan ke dalam air, bila
berlubang akan terlihat gelembung udara. Setelah proses pencucian selesai
keringkan sarung tangan dengan hati-hati, pastikan seluruh bagian dalam
dan luar sarung tangan kering sebelum melakukan sterilisasi atau
desinfeksi.8
Cara dekontaminasi peralatan yang terbuat dari logam adalah pertama
rendam semua peralatan yang dipakai kedalam kontainer plastik yang berisi
larutan klorin 0.5% selama sepuluh menit. Sikat peralatan di bawah
permukaan air sabun, gunakan sikat yang lembut (pastikan bagian yang
bergigi seperti engsel dan sekrup telah disikat sampai bersih). Kemudian
lakukan sterilisasi atau DDT (Desinfeksi Tingkat Tinggi).8
ii. Pencucian alat
Setelah dekontaminasi dilakukan pencucian yang merupakan langkah
penting yang harus dilakukan. Tanpa pencucian yang memadai maka
umumya proses desinfeksi dan sterilisasi selanjutnya menjadi tidak efektif.
Pada alat kesehatan yang tidak terkontaminasi dengan darah cukup dilap

20

dengan larutan deterjen, air, dan sikat. Pencucian harus dilakukan dengan
teliti sehingga darah atau cairan tubuh lain, jaringan, bahan organik, dan
kotoran betul-betul hilang dari permukaan alat tersebut.8
Cuci alat dengan deterjen dan air, gunakan sarung tangan, pencucian
yang hanya menggunakan air tidak dapat menghilangkan protein, minyak,
dan partikel-pertikel. Deterjen digunakan dengan cara mencampurkannya
dengan air dan digunakan untuk membersihkan partikel dan minyak serta
kotoran lainnya. Tidak dianjurkan untuk menggunakan sabun cuci biasa
untuk membersihkan peralatan, karena sabun yang bereaksi dengan air akan
meninggalkan residu yang sulit dihilangkan, hindari juga penggunaan abu
gosok

karena

bekas

goresan

akan

menjadi

tempat

bersembunyi

mikroorganisme.8
iii. Desinfeksi dan Sterilisasi
Desinfeksi adalah penghancuran bakteri patogenik dengan cara
pemberian langsung bahan-bahan kimia atau fisik.12 Desinfeksi bertujuan
menghilangkan sebagian atau semua mikroorganisme dari alat kesehatan
kecuali endospore bakteri menggunakan cairan kimia, pasteurisasi, atau
perebusan. Desinfeksi dipengaruhi beberapa faktor diantaranya adalah
proses yang dilakukan sebelumnya, seperti pencucian, pengeringan,
adanya zat organik, tingkat pencemaran, jenis mikroorganisme pada alat
kesehatan, sifat dan bentuk terpajan desinfektan, suhu dan pH. Bila faktorfaktor tersebut ada yang diabaikan maka mengurangi efektivitas
desinfeksi.8
1) Desinfeksi kimiawi
a) Alkohol
Berbentuk etil alkohol dengan konsentrasi 60 90% dapat
bekerja sebagai bakterisidal, tuberkulosidal, fungsidal, dan
21

virusidal, tetapi tidak membunuh spora bakteri. Cara kerja

alkohol adalah denaturasi protein. Alkohol tidak digunakan
untuk sterilisasi karena tidak membunuh spora bakteri. Alkohol
efektif untuk desinfeksi termometer oral maupun rektal dan serat
optik endoskop.8
b) Klorin dan ikatan klorin
Klorin membunuh bakteri diduga dengan cara menghambat
reaksi enzimatik yang esensial dalam sel, denaturasi protein,
dan inaktivasi asam nukleat.8
c) Formaldehyde
Digunakan sebagai desinfektan dan sterilisasi baik dalam
bentuk cair maupun gas. Formaldehyde berfungsi sebagai
bakterisidal, tuberkulosidal, fungisidal, dan virusidal, serta
sporisidal,

tetapi

bersifat

karsinogenik

sehingga

jarang

digunakan lagi. Cara kerja formaldehyde adalah melalui alkilasi

asam amino atau protein.8
d) Glutaraldeyde
Cara kerja glutaraldehyd adalah merusak DNA, RNA,
menghambat sintesis mikroorganisme yang rentan terhadap
glutaraldehyd pada konsentrasi 2% dan pH 7,5 8,5 meliputi
bakteri vegetative, M. tuberculosa, fungi, berbagai virus, spora
Bacillus dan Clostridium spp, Oocyt cryptosporidium. Waktu
yang dibutuhkan antara 10-20 menit, kecuali spora dalam waktu
tiga jam. Banyak digunakan untuk DTT alat medis seperti
endoskopi, pipa spirometer, alat dialysis, transduser, peralatan
anastesi, dan terapi respirator.8 Plastik, karet, dan serat optik

22

yang sensitif terhadap panas, dapat juga disterilisasi dengan

aman.12
e) H2O2
Bekerja dengan cara memproduksi radikal hidroksil bebas
merusak selubung lipid sel, DNA, dan unsur sel esensial.
Mikroorganisme yang rentan terhadap H2O2 pada konsentrasi 0,6
15 % dalam waktu 15-60 menit adalah S. Aureus, Serratia
mercescent, Proteus mirilis, E Coli, Streptococcus spp,
Pseudomonas spp, Bacillus spp (150 menit), virus. Di pasar
tersedia H2O2 3% yang cukup stabil dan efektif sebagai
desinfektan. H2O2 3 6% dapat digunakan sebagai desinfeksi
lensa kontak, tonometer biprisma, dan ventilator.8
f) Asam parasetat
Asam parasetat atau asam peroksiasetat mempunyai
kemampuan menbunuh kuman secara cepat termasuk spora
dalam konsentrasi rendah. Keuntungannya adalah tidak ada zat
sisa berbahaya bagi lingkungan (asam, asetat, air, oksigen dan
H2O2), tetapi menimbulkan korosi tembaga, kuningan, perunggu,
besi galvanis, namun efek dapat dikurangi dengan mengubah pH
lingkungan. Mikroorganisme yang rentan adalah bakteri gram
positif, fungi dan yeast (lima menit dalam 100-500 ppm), virus
(122250 ppm), spora (500 10.000 ppm).8
g) Fenol
Nama lain dari fenol adalah lisol atau karbol. Fenol
konsentrasi tinggi bekerja sebagai zat racun yang menembus
protoplasma, merusak dinding sel dan menggumpalkan protein
sel. Pada konsentrasi rendah, turunan fenol membunuh kuman
23

dengan menghambat kerja enzim dan menyebabkan kebocoran

hasil metabolisme sel melalui dinding sel. Kombinasi turunan
fenol

dengan

detergen

digunakan

untuk

dekontaminasi

lingkungan rumah sakit, termasuk pemakaian di kamar bayi

tidak dianjurkan untuk alat kesehatan risiko tinggi dan sedang
karena meninggalkan residu.8
h) Ikatan aminuim kuartener
Beberapa contoh yang dipakai adalah dimetil-benzilamonium-klorida, alkil didesil dimetil ammonium - klorida,
merupakan desinfektan tingakat rendah. Keduanya merupakan
bahan pembersih yang baik tetapi tidak untuk bahan tenun
karena kain akan menyerap zat dan meneruskan reaksinya secara
bermakna. Efek ikatan ini adalah bakterisidal, fungisidal, dan
virusidal (virus lipofilik).8
2) Desinfeksi fisik
a) Radiasi dengan ultraviolet (UV)
Radiasi dengan ultraviolet (UV) dapat merusak DNA,
efektivitas dalam membunuh mikroorganisme dipengaruhi
oleh panjang gelombang, bahan organik, jenis media, suhu,
jenis mikrooranisme, dan intensitas sinar UV. Sinar UV
bersifat mutagenik, merusak retina, dan menyebabkan sel
bermitosis.8
b) Pasteurisasi
Pasteurisasi
patogen

yang

bertujuan

merusak

mungkin ada

mikroorganisme

tanpa merusak spora

bakteri. Suhu yang digunakan adalah 770C dalam 30 menit

24

sebagai alternatif desinfeksi kimiawi alat terapi pernafasan

anestesi.8
c) Mesin desinfektor (Flushing and washer disinfector)
Mesin
pencuci yang dirancang untuk bekerja
otomatis

dan tertutup

untuk membersihkan pospot,

baskom, alat kesehatan bedah, dan pipa anastesi. Mesin

ini menggunakan air panas kira-kira 900C.8
d) Desinfeksi tingkat tinggi (DTT)
DTT merupakan alternatif penatalaksanaan

alat

kesehatan bila sterilisasi tidak tersedia atau tidak mungkin

terlaksana. DTT dapat membunuh semua mikroorganisme,
tetapi tidak dapat membunuh endospora dengan sempurna
seperti tetanus atau gas gangren.
Cara melakukan DTT antara lain: 1) Merebus dalam air
mendidih selama 20 menit. 2) Rendam dalam desinfektan
kimiawi seperti glutaraldehyde dan formaldehyde 8%, dan
3) Steamer.8
d. Penyimpanan
Setelah sterilisasi instrumen harus tetap steril hingga saat dipakai.
Penyimpanan yang baik sama penting dengan proses sterilisasi itu sendiri,
karena penyimpanan yang kurang baik akan menyebabkan instrumen tersebut
tidak steril lagi. Lamanya sterilitas tergantung dari tempat dimana instrumen itu
disimpan dan bahan yang dipakai untuk membungkus. Daerah yang tertutup
dan terlindung dengan aliran udara yang minimal seperti pada lemari atau laci
yang dapat dengan mudah didesinfeksi. Pembungkus instrumen hanya boleh
dibuka segera sebelum digunakan, apabila dalam waktu satu bulan tidak
digunakan harus disterilkan ulang.8

25

Menyimpan instrumen yang telah disterilkan dalam bungkusan atau

diletakkan di atas baki lebih baik dibandingkan hanya dibiarkan saja. Cara
penyimpanan yang paling baik adalah menyimpan instrumen dalam bungkusan
yang berbeda-beda kemudian disimpan dalam laci yang tertutup. Pengambilan
instrument dari laci penyimpanan hendak menggunakan tang pengambil atau
spons 2 2 atau handuk kertas.12
C. Penyakit Infeksi
1. Hepatitis
Penyakit hepatitis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus.
Pada saat ini dikenal lima macam hepatitis yang disebabkan oleh virus yaitu
hepatitis A, hepatitis B, hepatitis non-A non-B, hepatitis delta, dan hepatitid E.17
Hepatitis A disebabkan oleh virus hepatitis A, hepatitis B disebabkan oleh
virus hepatitis B, hepatitis non-A, non-B disebabkan oleh virus hepatitis non-A,
non-B, tetapi pada saat ini hepatitis non-A non-B diketahui merupakan hepatitis
pasca transfusi yang paling sering dijumpai, kira-kira sebanyak 80%, sekarang
para ahli menyepakati penggantian nama virus hepatitis non-A, non-B dengan
nama virus hepatitis C. hepatitis delta disebabkan oleh virus hepatitis delta. Virus
hepatitis delta pada saat ini belum diketahui di Indonesia. hepatitis E belum
diketahui banyak tentang perjalanan penyakitnya. Kelima jenis hepatitis itu
menimbulkan gejala yang hampir sama dan hanya dapat membedakan dengan
pemeriksaan darah laboratorium.17
a. Hepatitis A
Virus hepatitis A (HAV) merupakan hepatovirus yang berhubungan dengan
Enterovirus dalam family Picornaviridae. Virus ini hanya memiliki satu
serotipe. Genomnya merupakan RNA sense positif berantai tunggal dan
26

memiliki empat genotipe.17 Transmisi

terjadi secara fekal-oral dan

berhubungan dengan musim panas, wabah di instusi, dan wabah disumber

tertentu yang terjadi setelah kontaminasi fekal pada air atau makanan
(misalnya tiram). Prevalensi tertinggi terjadi pada individu dalam kelompok
sosioekonomi bawah.18
Infeksi anikterik lebih sering terjadi pada orang muda, dengan risiko
penyakit simtomatik meningkat seiring dengan bertambahnya usia.18 Anikterik
(tidak berkaitan dengan ikterik), ikterik adalah kata sifat dari ikterus
(jaundice) atau penyakit kuning, yaitu perubahan warna pada kulit, selaput
lendir, dan bagian putih mata yang disebabkan oleh kadar bilirubin yang
tinggi.19

Infeksi ditandai dengan penyakit menyerupai flu yang diikuti oleh

ikterus, walaupun beberapa pasien mungkin tidak mengalami penyembuhan

yang tidak berbelit-belit.17 Hepatitis A pada umumnya dapat ditularkan melalui
mulut, misalnya melalui gelas atau sendok bekas pakai penderita hepatitis A.
Kadang-kadang dapat juga melalui keringat penderita atau melalui jarum
suntik bekas yang dipakai pada penderita pengidap heptitis A.17
b. Hepatitis B
Hepaititis B (HBV) merupakan virus berenvolpe, berukuran kecil yang
mengandung DNA berantai ganda parsial 3,2 kb yang mengode tiga protein
permukaan, yaitu antigen (HBsAg), antigen inti (HBcAg), protein pra-inti
(HBeAg), protein polymerase aktif yang besar, dan protein transaktivator.
HBV ditransmisikan melalui rute parental, kogenital, dan seksual.18
Hepatitis B memiliki masa inkubasi yang lama (sampai 6 bulan) sebelum
perkembangan hepatitis akut tersembunyi dan membahayakan, dengan rentan
dari ringan sampai berat. Penyakit yang fulminan mengakibatkan 1 2%
mortalitas dan 10% persen mengalami hepatitis kronik dengan komplikasi
27

memberikan risiko yang tinggi terhadap karsinoma hepatoselular. Pada ibu

hamil bila terserang virus ini dapat menularkan pada bayinya yang ada di
dalam kandungan atau sewaktu menyusui bayi. Bentuk penularan seperti
inilah yang sering dijumpai pada penyakit hepatitis B. Virus masuk ke tubuh
terutama melalui darah dari seorang penderita, HBV dapat ditemukan dalam
darah, saliva, urin, cairan semen, monosit, lekosit, sumsum tulang, dan
pangkreas, dengan jumlah terbanyak ada dalam darah.20
c. Hepatitis C
Hepatitis C (HCV) merupakan virus RNA beruntai positif yang mengode
polipeptida tunggal. Infeksi terutama ditransmisikan melalui darah yang
terinfeksi. Seroprevalensi adalah 1% pada pendonor darah yang sehat, lebih
tinggi pada negara berkembang dan tertinggi pada kelompok beresiko tinggi,
seperti mereka yang menerima transfusi tanpa skrining. Tenaga kesehatan
memiliki risiko terkena infeksi.18
Penularan hepatitis C dan Delta pada orang dewasa bisa terjadi melalui
kontak seksual dan bisa pula melalui makanan/minuman, suntikan atau
transfusi darah. Virus hepatitis C juga berbahaya karena sebagian besar
penyakit hepatitis C dapat berkembang menjadi kronis/menahun dan menjadi
pengidap yang selanjutnya akan menjadi sumber infeksi bagi orang
sekitarnya.17
d. Hepatitis Delta
Virus RNA yang tidak sempurna (detektif) ini dikelilingi oleh envelope
HBsAg. Virus ditransmisikan melalui kontak erat atau melalui produk darah
dan menyebabkan penyakit setelah periode inkubasi yang singkat, baik
sebagai konfeksi dalam HBV atau sebagai superinfeksi pada pembawa HBV.

28

Walaupun infeksi asimtomatik dapat terjadi, Hepatitis Delta berhubungan

dengan hepatitis berat dan progresi menjadi karsinoma yang dipercepat. 18
e. Hepatitis E
Virus ini merupakan virus RNA kecil beruntai tunggal yang tidak
berenvolve, yang diklasifikasikan dalam genus yang berbeda yaitu virus
menyerupai hepatitis E. Virus ini ditransmisikan melalui rute fekal-oral, dan
wabah dapat terjadi setelah kontaminasi suplai air. Wabah besar pernah terjadi
di Asia, diagnosis ditegakkan dengan mendeteksi IgM spesifik atau dengan
NAAT real- time. Infeksi dicegah dengan langkah-langkah hygiene.18
2. Human Immunodeficiency Virus
HIV (Human Immunodeficiency Virus) merupakan virus RNA berenvelope
yang sferis. Virus ini merupakan suatu retrovirus, menggunakan reserve
transcriptase untuk menghasilkan salinan DNA dari RNA virus yang
diinkorporasikan ke dalam nucleus penjamu untuk menjadi cetakan RNA virus
selanjutnya. Terdapat dua jenis HIV yang bersifat patogen pada manusia: HIV-1
yang paling sering ditemukan dan HIV-2 yang ditemukan terutama di Afrika Barat
dan tampaknya kurang virulen.18
Virus ini menginfeksi sel dengan reseptor CD4 (misalnya sel T dan makrofag).
Replika virus mengakibatkan penurunan sel T yang progresif dan hilangnya
imunitas yang diperantarai oleh sel. Strain virus yang berbeda menunjukkan
afinitas yang berbeda terhadap sel yang mengekspresikan reseptor kemokin yang
berbeda.18
3. Tuberkulosis
Penyakit TBC (tuberkulosa) yang dikenal masyarakat adalah penyakit paruparu, sebenarnya kuman TBC dapat pula menyerang usus, otak, kulit, tulang,

29

ginjal, dan sebagainya. Gejala TBC paru-paru adalah batuk disertai riak, bila tidak
mendapat pengobatan TBC paru-paru dapat berkembang terus, sehingga
menimbulkan batuk darah. Dinding dada terasa sakit dan sesak nafas.17
Pada TBC otak penderita mula-mula merasa sakit kepala, tengkuk sakit, kaku
dan demam. Lama-kelamaan kesadaran menurun dan pingsan. Pada TBC tulang
menimbulkan perasaan sakit di daerah yang terangsang TBC itu, lalu tulangnya
melunak dan timbul nanah. Pada TBC ginjal kuman TBC merusak jaringan ginjal,
sehingga tidak dapat berfungsi lagi. Bila menjalar ke kandung kemih, timbul
kencing

yang

keruh.

Penyakit

tuberculosis

disebabkan

oleh

kuman

Mycobacterium tuberculosis. Penularannya melalui tetesan ludah penderita TBC

atau melalui minuman susu sapi yang menderita TBC.17
D. Faktor Resiko
1.

Peralatan tajam yang biasanya digunakan dalam prosedur bedah mulut dan
sering terkontaminasi darah dan saliva misalnya jarum suntik, jarum jahit,
bilah (blade) skalpel, elevator periosteal, dan elevator akar, dianggap

2.

berpotensi untuk menginfeksi.7

Penggunaan sarung tangan yang sobek ataupun tidak menggunakan sarung
tangan, luka yang terbuka dan membran mukosa merupakan tempat penularan
infeksi apabila terkontaminasi adan terpercik darah atau saliva pasien

3.

penderita penyakit hepatitis dan HIV.16

Penggunaan contra angle dengan kecepatan tinggi dan saat menggunakan
scaler elektrik menghasilkan aerosol berupa spatter dan droplet nucley.
Aerosol ini bercampur dengan darah dan saliva pasien. Apabila droplet
nucley ini bercampur dengan saliva dan darah yang terinfeksi dapat mengenai
mukosa mata operator dan dapat terhirup oleh operator, sedangkan spatter ini
30

akan tertarik oleh gaya grafitasi bumi dan menempel disemua permukaan.
Virus berupa Herpes Simpleks Virus (HSV), HIV, Hepatitis, TBC,
4.

N.gonorrhoeae peyebabkan penyakit gonoroe.16

Peralatan dokter gigi yang bergigi yang tidak dibersihkan dan disterilkan
dengan baik dapat menjadi tempat persembunyian mikroorganisme penularan

5.

18
infeksi.
Tindakan pencegahan penularan infeksi
Kontaminasi yang terjadi melalui tangan dokter gigi yang menyentuh gagang

Screening
pasien
lampu, tombol
dental
unit, kartu pasien, pulpen, kran air/stop kran, meja dan
12
sebagainya.
Mencuci tangan

E. Kerangka Teoritis

Perlindungan diri
Infeksi
Imunisasi

Sarung tangan
Tindakan pencegahan
penularan infeksi
Kacamata pelindung
Masker
Penutup kepala
Faktor resiko
Pakaian pelindung
Pengelolaan alat
kesehatan

F. Kerangka Konsep

Peralatan tajam (blade,

elevator, jarum suntik, dan
lain-lain)
Luka terbuka dan
membrane mukosa
Aeorosol (spatter dan
droplet nucley) pada
penggunaan kontra angel
dan skeler elektrik

Dekontaminasi
Pencucian alat
Desinfeksi dan
sterilisasi
Pengelolaan limbah
dan sanitasi ruangan
31
Variabel yang diteliti
Pengelolaan jarum
dan alat tajam
Variabel yang tidak diteliti

Peralatan bergigi yang sulit

dibersihkan
Kontaminasi melalui
tangan praktisi kesehatan
gigi yang menyentuh
benda-benda