PRESENTASI KASUS

DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT I

PENYUSUN :
Neysa Glenda Preciosa
030.08.174

PEMBIMBING :
dr. Sri Rasuna Sundoro, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 25 MEI 2015 31 JULI 2015

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing : dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.A
Nama Mahasiswa

: Neysa Glenda Preciosa

NIM

: 030.08.174

I.

Tanda tangan :

IDENTITAS
PASIEN
Nama

: An. A

Suku Bangsa : Bugis-Jawa

Umur

: 4 tahun 6 bulan

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Komp. Dian Regency RTB Juanda Surabaya

ORANG TUA/ WALI

AYAH
Nama

: Tn. AS

Agama

: Islam

Umur

: 39 Tahun

Pendidikan

: Sarjana

Pekerjaan

: TNI AL

Suku Bangsa : Bugis

Alamat

: Komp. Dian Regency RTB Juanda Surabaya

Gaji

:-

IBU
Nama

: Ny. M

Agama

: Islam

Umur

: 35 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu RT

Suku bangsa : Jawa

Alamat

: Komp. Dian Regency RTB Juanda Surabaya

Gaji

:-

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II.

ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan ibunya pada tanggal 10 Juni 2015

KELUHAN UTAMA
Demam naik turun sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (MRS 10/06/2015)
KELUHAN TAMBAHAN
Lemas seluruh badan, mual, muntah, nafsu makan menurun
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orangtuanya dengan keluhan demam
naik turun 4 hari sebelum masuk rumah sakit. demam turun tidak mencapai suhu
normal. Demam juga disertai lemas seluruh badan, mual.
1 hari yang lalu pasien mengalami muntah sebanyak 2 kali pada saat makan
siang dan makan malam. Kemudian pasien dibawa ke dokter keluarga dan
didiagnosis demam berdarah sehingga pasien dirujuk untuk dirawat di rumah
sakit.
BAK + lancar berwarna kuning jernih. BAB + normal berwarna kuning
kecoklatan. Tidak ada mimisan. Batuk pilek disangkal.
1 minggu yang lalu paman pasien baru sembuh dari sakit DBD.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan Antenatal

Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan

Penyakit Kehamilan

melahirkan di RS Brawijaya Surabaya

-

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran

RS Brawijaya Surabaya

Penolong Persalinan

Dokter spesialis

Cara Persalinan

Persalinan Spontan

Masa Gestasi

40 minggu

Riwayat kelahiran

Berat Badan : 3.500 gram

Panjang Badan Lahir : 50 cm
Lingkar kepala : (orangtua lupa)
Langsung menangis: langsung menangis
APGAR score : (orangtua tidak tahu)
Kelainan bawaan : -

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama

: 7 bulan

Psikomotor
Tengkurap

:4

bulan

Duduk

:5

bulan

Berdiri

: 12

bulan

Berceloteh

:8

bulan

Bicara

: 12

tahun

Berjalan

: 12

bulan

Baca dan tulis

: - tahun

Gangguan Perkembangan

: tidak ada gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan

: tumbuh kembang baik sesuai usia

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
DASAR (umur)
ULANGAN (umur)
BCG
1 bulan
DPT/ DT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
18 bulan
Polio
0 bulan
4 bulan
6 bulan
18 bulan
Campak
9 bulan
Hepatitis B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
MMR
15 bulan
TIPA
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap dan sesuai usia.

RIWAYAT MAKANAN

Umur (Bulan)

ASI/ PASI

02
24

ASI
ASI + SUFOR

BUAH/
BISKUIT
-

BUBUR SUSU

NASI TIM

ASI + SUFOR

ASI + SUFOR

46

ASI + SUFOR

68
8 10

10-12
ASI + SUFOR

Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif dikarenakan ASI sedikit dan cara
pemberian ASI yang salah
JENIS MAKANAN
FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti
3x/hari
Sayur
3x/hari
Daging
1x/hari
Ayam
1x/hari
Telur
4x/minggu
Ikan
3x/minggu
Tahu
4x/minggu
Tempe
4x/minggu
Susu (merek/ takaran)
Ultra milk + Nutrilon 3 botol (900cc)/hari
Kesan: Makanan yang dikonsumsi cukup memenuhi kebutuhan gizi

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT
Diare
Otitis
Radang Paru
Tuberculosis
Kejang
Ginjal
Jantung
Darah
Difteri

KETERANGAN
-

PENYAKIT
Morbili
Parotitis
Demam Berdarah
Demam Tifoid
Cacingan
Alergi
Kecelakaan
Operasi
Herpes di ketiak

KETERANGAN
-

RIWAYAT KELUARGA

DATA CORAK PRODUKSI

Anak ke
1
2
3 (pasien)

Umur
11 tahun
7 tahun
4 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki

Status/Keterangan
Sehat
Sehat
Sakit

DATA KELUARGA
Perkawinan keUmur saat menikah
Kosanguinitas
Keadaan kesehatan/
penyakit bila ada

AYAH/ WALI
1
25 tahun
-

IBU/ WALI
1
21 tahun
-

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Riwayat penyakit pada anggota keluarga lain/orang serumah
Pamannya baru sembuh dari sakit DBD 1 minggu yang lalu

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah milik sendiri
Keadaan rumah:
Rumah 2 lantai seluas 7m x18 m terdiri dari 3 kamar tidur, 2 kamar mandi, 1
kamar pembantu, ruang tamu dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup
baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang
dibuka setiap pagi. Untuk mandi dan mencuci, menggunakan air PAM. Untuk
masak dan minum menggunakan air PAM yang digodok terlebih dahulu.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada di kawasan tidak padat penduduk. Sampah setiap hari dibuang ke
luar rumah dan setiap 2 hari sekali diambil oleh petugas kebersihan.
Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal cukup baik
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

: 10 Juni 2015
6

Pukul

: 23.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum

: Tampak lemah, bergerak kurang aktif, tidak ada sianosis

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: Nadi : 112x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama

kanan kiri
Suhu : 39,10C
RR

: 28 x/menit

TD

: 100/70mmHg Rumple leed : (+) positif

Data Antropometri

: BB

Lingkar dada

:-

Lingkar lengan atas

:-

Status Gizi

: 19 kg

TB : 60 cm

BB/U : dari tabel NCHS didapatkan berat ideal menurut usia 4 tahun 6 bulan adalah
16,5 kg, berat badan pasien saat ini adalah 19 kg
Jadi menunjukan status gizi lebih

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran

: Bulat, Normocephali

Rambut dan kulit kepala

: Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih,

distribusi merata, rambut tidak mudah dicabut

Mata

: Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak

tampak pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat
isokor, RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung (-)

Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen -/-, membran timpani

intak

Hidung

: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

cuping hidung (-), hiperemis (-)

Bibir

: Warna merah muda, sianosis (-)

Mulut

: Mukosa mulut lembab, oral hygiene baik

Gigi-geligi

: Caries (-)

V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
7

Lidah

: Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah

tidak kotor

Tonsil

: T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)

Faring

: hiperemis (-) sekret (-)

LEHER

: tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba

pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengah

THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak
terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar

: setinggi ICS V linea midklavikularis dextra

Batas paru kiri-gaster

: setinggi ICS VII linea axillaris anterior

A: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-. Wheezing (-/-)

JANTUNG
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Batas kanan jantung

: linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas kiri jantung

: line midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung

: linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena, umbilicus normal
A : Bising usus (+)
P : Kenyal, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri
tekan

epigastrium (+)
8

P: Timpani di seluruh kuadran abdomen

ANUS
Ada
GENITAL
Jenis kelamin laki-laki, sirkumsisi (-), fimosis (-), testis lengkap
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik..
KELENJAR GETAH BENING
Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,
submandibula,

submental,

cervicalis

anterior

dan

posterior, supraklavikula,

infraklavikula, axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,
Oppenheim -/Tanda rangsang meningeal (-)
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Tepi (tanggal 10/06/2015)

PEMERIKSAAN
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

HASIL
2.300/L
5 juta/L
13,4 g/dL
40%
157.000/L

NILAI RUJUKAN
5.000-10.000/L
4,6-6,2 juta/L
11,8-15 g/dL
42-48%
150.000-450.000/L

Darah Tepi (tanggal 11/06/2015)

PEMERIKSAAN
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

HASIL
2.200/L
5jt/L
13 g/dL
39%
108.000/L

NILAI RUJUKAN
5.000-10.000/L
4,6-6,2 juta/L
11,8-15 g/dL
42-48%
150.000-450.000/L

Darah Tepi (tanggal 12/06/2015)

PEMERIKSAAN
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

HASIL
2.800/L
4,87jt/L
12,6 g/dL
37%
77.000/L

NILAI RUJUKAN
5.000-10.000/L
4,6-6,2 juta/L
11,8-15 g/dL
42-48%
150.000-450.000/L

Dengue Blot (tanggal 12/06/2015)

PEMERIKSAAN
IgG
IgM

HASIL
Negatif
Positif

NILAI RUJUKAN
Negatif
Negatif

Darah Tepi (tanggal 13/06/2015)

PEMERIKSAAN
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

HASIL
3.000/L
4,7jt/L
12,2 g/dL
36%
62.000/L

NILAI RUJUKAN
5.000-10.000/L
4,6-6,2 juta/L
11,8-15 g/dL
42-48%
150.000-450.000/L

Darah Tepi (tanggal 14/06/2015)

PEMERIKSAAN
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

HASIL
2.900/L
4,77jt/L
12,4 g/dL
36%
93.000/L

NILAI RUJUKAN
5.000-10.000/L
4,6-6,2 juta/L
11,8-15 g/dL
42-48%
150.000-450.000/L

10

V.

RESUME
Pasien datang dengan demam hari ke 4. Demam naik turun disertai mual dan muntah
setiap habis makan. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan dan lemas seluruh
badan. BAB dan BAK dalam batas normal. Keluarga pasien yaitu pamannya ada yang
baru sembuh dari penyakit demam berdarah dengue 1 minggu yang lalu. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, Rumple leed positif (+),
nadi Nadi 112x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri, suhu
39,10C, RR 28 x/menit. Pada pemeriksaan fisik secara sistematis dari kepala sampai
ekstremitas didapatkan pada abdomen turgor yang masih baik, bising usus normal dan
timpani, nyeri tekan abdomen pada regio epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan penurunan jumlah trombosit dan peningkatan sedikit hematokrit serta
penurunan leukosit serta pemeriksaan Dengue blot didapatkan IgM positif.

VI.

DIAGNOSIS
Demam Berdarah Dengue derajat I

VII.

DIAGNOSIS BANDING
Demam Tifoid
Demam Dengue

VIII.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

IX.

Pemeriksaan Tubex
Pemeriksaan NS1

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanationam

: bonam
11

X.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :

IVFD RL 20 tetes/menit

Paracetamol 3 x tab

Non Medikamentosa :

XI.

Tirah baring

Tingkatkan intake cairan

RESUME TINDAK LANJUT

Pasien dengan demam hari ke 4 dan mual muntah serta lemas seluruh badan dirawat
di bangsal P. Laut RSAL Mintoharjo didiagnosis sebagai suspek demam berdarah
dengue dan diberikan terapi yaitu diberikan infus RL 20 tpm dan injeksi ceftrikaxone
1x2 gram serta diberikan paracetamol 3x tab. Dan pada hari kedua perawatan
didapati sedikit mimisan serta pada pemeriksaan laboratorium didapatkan dengue blot
IgM positif. Maka diagnosis Demam berdarah dengue derajat 1 bisa ditegakkan. Dan
terapi tetap dilanjutkan, hanya antobiotik ceftriaxone dihentikan dan diberikan
tiamfenikol. Pasien diterapi selama 4 hari perawatan. Dan pada hari ke 5 sudah tidak
ada keluhan, jumlah trombosit sudah mulai naik dan pasien sudah bisa makan dengan
baik, maka pasien diperbolehkan pulang dan dianjurkan untuk kontrol seminggu
kemudian.

12

LEMBAR FOLLOW-UP

Tangg
al

10/06/2015

Peraw

11/06/2015

12/06/2015

atan
Demam naik turun h-4
S

Demam h-5

Tidak demam

Mimisan (+) sedikit

Nafsu makan belum membaik

Tidak mau makan

KU : tampak sakit sedang

KU : tampak sakit sedang

KU : tampak sakit sedang

Kes : CM

Kes : CM

Kes : CM

S: 39,1oC, N: 112 x/mnt S: 36,7oC, N: 104 x/mnt S: 36,7oC, N: 104 x/mnt

(reguler, kuat), TD: 100/70 (reguler,

kuat),

TD: (reguler, kuat), TD: 90/50

mmhg

100/70mmhg

mmhg

RR: 28x/mnt

RR: 28x/mnt

RR: 24x/mnt,

Mata: CA-/-, SI-/-

Mata: CA-/-, SI-/-

Mata: CA-/-, SI-/-

Mulut: Faring hiperemis (-), Mulut:

sekret (-)

Faring

Leher: KGB dan tiroid dbn

Thoraks:

BJ

I-II

Mulut:
hiperemis

sekret (-)

Faring

hiperemis,

(-), sekret (-)

Leher: KGB dan tiroid dbn

reg, Leher: KGB dan tiroid dbn Thoraks: BJ I-II reg, murmur

murmur (-), gallop (-); SN Thoraks:

BJ

I-II

reg, (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wh

Ves +/+, Wh -/- Rh -/-

murmur (-), gallop (-); SN -/- Rh -/-

Abdomen: BU (+), timpani,

Ves +/+, Wh -/- Rh -/-

Abdomen: BU (+), timpani,

NT (+) epigastrium,

Abdomen: BU (+),

NT (-)

Ekstremitas: akral hangat, timpani, NT (-)

oedem ekstremitas (-),

Ekstremitas:

akral

hangat,

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),

oedem ekstremitas (-),
13

Suspek Demam

Suspek Demam

Berdarah Dengue

Berdarah Dengue

Demam Berdarah
Dengue derajat I

derajat I
IVFD RL 20 tpm

derajat I
IVFD RL 20 tpm

IVFD RL 20 tpm

Obs TTV

Obs TTV

Obs TTV

Inj Ceftriaxone 1x2 g

Inj Ceftriaxone

Inj Ceftriaxone

PCT 3 x tab

1x2 g

1x2 g STOP

PCT 3 x tab

Cek Dengue blot

PCT 3 x tab
Tiamfenicol 3x1

Tangg
al

13/06/2015

Peraw

14/06/2015

atan
Demam (-)

Demam (-)

Nafsu makan belum baik

Nafsu makan membaik

KU : tampak sakit sedang

KU : tampak sakit sedang

Kes : CM

Kes : CM

S: 36,7oC, N: 104 x/mnt (reguler, kuat), S: 36,4oC, N: 96 x/mnt (reguler, kuat),

TD: 90/50 mmhg RR: 24x/mnt

TD: 100/60mmhg, RR: 24/mnt

Mata: CA-/-, SI-/-

Mata: CA-/-, SI-/-

Mulut: Faring hiperemis (-), sekret (-)

Mulut: Faring hiperemis (-), sekret (-)

Leher: KGB dan tiroid dbn

Leher: KGB dan tiroid dbn

Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-),

Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-);

gallop (-); SN Ves +/+, Wh -/- Rh -/-

SN Ves +/+, Wh -/- Rh -/-

Abdomen: BU (+), timpani, NT (-),

Abdomen: BU (+), timpani, NT (-)

Ekstremitas:

akral

hangat,

oedem Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas

ekstremitas (-)
Demam Berdarah Dengue derajat I
A

(-),

Demam Berdarah Dengue derajat I

Perbaikan

14

IVFD RL 20 tpm

IVFD RL 20 tpm aff

Obs TTV

Tiamfenicol 3x1 tab p.o

PCT 3 x tab

PCT 3 x tab prn p.o

Vitamin 1x1

BLPL

Tiamfenikol 3x1

XII.

ANALISA KASUS
Pasien dengan demam 4 hari SMRS awalnya didiagnosa suspek demam berdarah
dengue dengan diagnosis banding demam tifoid dan demam dengue. Pada hari kedua
perawatan didapatkan sedikit mimisan, penurunan jumlah trombosit serta rumple leed
positif, juga pada pemeriksaan dengue blot didapatkan hasil IgM positif. Maka
diagnosis menjadi demam berdarah dengue derajat 1. Dilakukan terapi sampai 4 hari.
Dan pasien mengalami perbaikan, peningkatan nafsu makan serta peningkatan jumlah
trombosit sehingga pasien diperbolehkan pulang dan diharapkan untuk kontrol 1
minggu kemudian. Dan sebaiknya setelah pulang segera melapor kepada ketua RT
untuk dilakukan fogging di kompleks perumahannya sehingga warga lain tidak
tertular.

15