NAMA/NIM

:
JENIS KELAMIN :
ALAMAT
:
KELUHAN UTAMA
1. Penyakit jantung
2. Penyakit darah tinggi
3. Penyakit TBC
4. Penyakit diabetes
Riwayat kesehatan umum:

: ada/tidak ada
: ada/tidak ada
: ada/tidak ada
: ada/tidak ada

Selama 3 thn terakhir, anda pernah

mengalami penyakit serius?
Pernah menjalani operasi?
Dirawat inap di rumah sakit? (2 thn terakhir)
Anda mengalami kelainan pembekuan darah?
Alergi terhadap makanan apa?
Alergi terhadap obat apa?
Alergi terhadap obat yang disuntik?
Alergi terhadap cuaca?
Alergi terhadap lain-lain?
Anda sedang dalam perawatan/mengonsumsi
obat yang diresepkan?

NAMA/NIM
:
JENIS KELAMIN :
ALAMAT
:
KELUHAN UTAMA
1. Penyakit jantung
2. Penyakit darah tinggi
3. Penyakit TBC
4. Penyakit diabetes
Riwayat kesehatan umum:

: ada/tidak ada
: ada/tidak ada
: ada/tidak ada
: ada/tidak ada

Selama 3 thn terakhir, anda pernah

mengalami penyakit serius?
Pernah menjalani operasi?
Dirawat inap di rumah sakit? (2 thn terakhir)
Anda mengalami kelainan pembekuan darah?
Alergi terhadap makanan apa?
Alergi terhadap obat apa?
Alergi terhadap obat yang disuntik?
Alergi terhadap cuaca?
Alergi terhadap lain-lain?
Anda sedang dalam perawatan/mengonsumsi
obat yang diresepkan?

5. Penyakit asma
6. Penyakit hepatitis
7. Penyakit alergi
8. Penyakit maag
Ya (Sebutkan)
(..)

: ada/tidak ada
: ada/tidak ada
: ada/tidak ada
: ada/tidak ada
Tidak

(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)

5. Penyakit asma
6. Penyakit hepatitis
7. Penyakit alergi
8. Penyakit maag
Ya (Sebutkan)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)

: ada/tidak ada
: ada/tidak ada
: ada/tidak ada
: ada/tidak ada
Tidak