FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA

PROGRAM PEMBINAAN SUMBER DAYA MANUSIA STRATEGIS

(PPSDMS) NURUL FIKRI
ANGKATAN VI, PERIODE PEMBINAAN 2012-2013
A. DATA PRIBADI
Nama lengkap
Nama panggilan

Pas Foto
berwarna
uk. 3 x 4 cm

Agama
Jenis kelamin
Tempat & tanggal lahir
Anak ke dari
bersaudara
Tinggi & berat badan

Untuk Formulir
dalam bentuk
softcopy file foto
anda di copy -paste
ke dalam box ini

Alamat saat ini dan kode

pos
Alamat email
Alamat Blog Pribadi (jika
ada)
Nomor HP
Perguruan Tinggi Negeri
(PTN)

UI / ITB / UNPAD / UGM / ITS / UNAIR / IPB *)

Fakultas
Departemen/Jurusan &
Prodi
Angkatan & nomor
mahasiswa
*) lingkari PTN anda

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir

B. DATA ORANG TUA

Nama Ayah
Tempat & tanggal
lahir/umur
Suku
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Penghasilan per bulan**)

a. Rp 0 Rp 1.000.000
b. Rp 1.000.000 Rp.
3.000.000

c. Rp 3.000.000 - Rp.
6.000.000
d. Di atas Rp. 6.000.000

a. Rp 0 Rp 1.000.000
b. Rp 1.000.000 Rp.
3.000.000

c. Rp 3.000.000 - Rp.
6.000.000
d. Di atas Rp. 6.000.000

Alamat saat ini dan kode

pos
Nomor telepon/HP
Nama Ibu
Tempat & tanggal
lahir/umur
Suku
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Penghasilan per bulan**)
Alamat saat ini dan kode
pos
Nomor telepon/HP
**) pilih salah satu
C. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
SD
Alamat
Masuk tahun
Prestasi terbaik
(deskripsi, tahun)

Lulus tahun
1
2
3
4
5
2

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir

SMP
Alamat
Masuk tahun
Prestasi terbaik
(deskripsi, tahun)

Lulus tahun
1
2
3
4
5

SMA
Alamat
Masuk tahun
Prestasi terbaik
(deskripsi, tahun)

Lulus tahun
1
2
3
4
5

Organisasi (nama,
jabatan, tahun)

1
2
3
4
5
D. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

Lembaga (lokasi)

Materi Pendidikan

Waktu
Pendidikan

Nilai/Prestasi (jika
ada)

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir

E. KINERJA DAN KOMPETENSI

IP Smt 1

IP Smt 2

IPK

IP Smt 3

IP Smt 4
Sampai semester ke:

Prestasi terbaik
(deskripsi, tahun)

1
2
3
4
5

Organisasi (nama,
jabatan, tahun)

1
2
3
4
5

Kepanitiaan
(nama, jabatan,
tahun)

1
2
3
4
5

Skor TOEFL/setara
Keahlian/ketrampil
an khusus

1
2
3
4
5

Hobi yang ditekuni

1
2
3
4
5

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir

F. PEMBINAAN ISLAM
(Diisi bagi yang telah mengikuti kegiatan Pembinaan Islam terstruktur)

Lama mengikuti
(tahun)
Nama Pembina saat
ini
Nomor HP
Alamat email
G. INFORMASI BEASISWA LAIN
Beasiswa yang pernah diterima:
Nama Institusi
Pemberi Beasiswa

Periode

Jumlah Beasiswa
diterima setiap bulan

Kewajiban/ikatan

Beasiswa yang sedang diterima:

Nama Institusi
Pemberi Beasiswa

Periode

Jumlah Beasiswa
diterima setiap bulan

Kewajiban/ikatan

E. REFERENSI
N
o

Nama

Hubungan
dengan Calon

Nomor HP

Alamat email

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir

ALUR PENDAFTARAN
BEASISWA PPSDMS ANGKATAN VI (2012-2013)
1. Daftarkan akun Anda di halaman registrasi. Gunakan email yang valid dan
aktif saat melakukan registrasi.
2. Aktifkan username melalui link yang diberikan melalui email yang
didaftarkan
3. Login dengan username dan password yang telah dibuat
4. Isi biodata pribadi Anda
5. Unduh Formulir Pendaftaran dan dan Form Surat Rekomendasi
6. Unggah Formulir Pendaftaran yang telah diisi dengan lengkap dan benar
melalui link yang disediakan (ukuran maksimum file adalah 2 MB dan
dalam format .doc).
7. Kirimkan berkas pendaftaran meliputi:
1. Formulir Pendaftaran lengkap dengan foto berwarna
2. Curriculum Vitae (CV) terbaru
3. Surat Rekomendasi
4. Sertifikat Penghargaan/Organisasi/Kepanitiaan
5. Transkrip terbaru
Berkas dikirimkan paling lambat 24 Februari 2012 (Gelombang I) atau 30
Maret 2012 (Gelombang II) ke (salah satu):
o Kantor Pusat PPSDMS
o Asrama Regional PPSDMS
o Peserta PPSDMS Angkatan V
2.

Konfirmasi berkas yang sudah dikirim via SMS kepada Supervisor Utama
masing-masing Regional dengan Format:
<Nama
Lengkap><spasi><PTN><spasi><fakultas><spasi><angkatan>telah
mengirimkan berkas pendaftaran PPSDMS
pada<tanggal/bulan>via<pilih:Pos ke: ./antarlangsung ke ../peserta
PPSDMS nama:>
Contoh:
o Adi Wahyu Adji UI FMIPA 2010 telah mengirim berkas pendaftaran
PPSDMS pada 11/2 via Pos ke Kantor Pusat PPSDMS
o Adi Wahyu Adji UI FMIPA 2010 telah mengirim berkas pendaftaran
PPSDMS pada 11/2 via antar langsung ke Asrama Regional 2
Bandung
6

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir

o Adi Wahyu Adji UI FMIPA 2010 telah mengirim berkas pendaftaran

PPSDMS pada 11/2 via peserta PPSDMS nama: Supriatna

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir