RESPONSI PARU

EFUSI PLEURA SINISTRA

Oleh
Mokhammad Faisol Abdullah
(H1A010043)
Pembimbing: dr. Slamet Djahyono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF PENYAKIT PARU RSUP NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2014

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa, karena atas berkat
dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di
Bagian/SMF Penyakit Paru Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terimakasih yang sebesarbesarnya kepada pembimbing dr.Slamet Djahyono, Sp.P yang telah banyak memberikan
bimbingan kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis
harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan
khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari
sebagai dokter. Terimakasih.
Mataram, 21 Desember 2014

LAPORAN KASUS
I. IdentitasPasien
Nama

: Tn. I

Umur

: 65tahun

Alamat

: Sumbawa

Pekerjaan : Buruh
Suku

: Sumbawa

RM

: 551711

MRS

: 16 Desember 2014

TanggalPemeriksaan: 21 Desember 2014

II.Anamnesis
A. Keluhan Utama: Batuk dan Sesak
B. RiwayatPenyakitSekarang
Pasien datang membawa surat rujukan dari RSUD Sumbawa dengan diagnosis
Susp. Tumor mediastinum. Pasien mengeluhkan batuk dan sesak sejak 5 hari yang
lalu. Sesak terasa terus-menerus tanpa dipicu aktivitas atau obat-obatan dan tanpa
disertai suara ngik. Batuk pada pasien tidak disertai dahak. Pasien merasakan mual
tanpa disertai muntah. Dan merasa badannya panas hingga menggigil.
BAK pasien 3-4x per hari warna cokelat seperti teh. BAB 1x perhari warna hitam
seperti kopi.
C. RiwayatPenyakitDahulu
Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
melitus, asma, atau penyakit jantung.
D. RiwayatPenyakitKeluarga
Keluhan serupa (-), kencing manis, darahtinggi (-), asma, batuk lama/darah,
penyakit infeksi hati (-). Penyakit keganasan (-).
E. RiwayatPengobatan
Pasien sempat dirawat di RSUD Sumbawa dengan diagnosa Susp.Tumor
mediastinum.
F. RiwayatAlergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan (-), obat-obatan(-) maupun
cuaca.
G. RiwayatpribadidanSosial
Pasien merupakan seoarang Buruh.
III.

PemeriksaanFisik

Status Generalis
a. Keadaanumum

: Sedang

b. Kesadaran/GCS
: Compos Mentis/ E4V5M6
Tekanan darah
: MmHg
Frekuensi nadi
: 88 x/menit, lemah, teratur
Frekuensi nafas : 28 x/menit
Suhu
: 38,5 c
c. Status Gizi
:
BeratBadan : 70 kg
TinggiBadan : 172 cm
IMT
: 24,22(normal)

Status lokalis
Kepala
-

Wajah
Bentukdanukuran
Rambut
Edema
Parese N. VII
Hiperpigmentasi
Nyeritekankepala : (-)

: normal
: normal
: normal
: (-)
: (-)
: (-)

Mata
-

Simetris
Alis normal
Exopthalmus
Retraksikelopak mata
Lid Lag
Ptosis
Nystagmus
Strabismus
Edema palpebra
Konjungtiva
Sclera
Pupil
Kornea
Lensa

: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)
: anemis (+/+), hiperemia (-/-)
: ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).
: Rp +/+, isokor 3mm/3mm, bentukdbn
: cembung.
: normal, katarak (-/-)
3

Pergerakan bola mata : normal kesegala arah

Telinga
-

Bentuk
Liang telinga (MAE)
Nyeritekan tragus
Peradangan
Pendengaran

:
:
:
:
:

normal, simetris antara kiri dan kanan.

normal, sekret (-/-), serumen (-/-).
(-/-)
(-/-)
kesan normal

Hidung
-

Simetris
Deviasi septum
Napascupinghidung
Perdarahan
Sekret
Penciuman

: (-/-)
: (-)
: (-/-)
: (-/-)
: kesan normal

Simetris
Bibir
Gusi
Lidah

: sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-).

: hiperemia (-), perdarahan (-).
: glositis (-), atropi papil lidah (-), thyfoid tongue (-),

kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi geligi
: tidak ada karies maupun gigi yang tanggal (-)
Mukosa
: normal

Mulut

Leher
-

Simetris
Deviasitrakea

: (-)
4

Kakukuduk
Pembesaran KGB
Massa
JVP
Otot SCM

: (-)
: (-)
: (-)
: (5+2) cm
: aktif (-), hipertrofi (-)

Thorax
-

Inspeksi:
1) Bentuk dada : normal
2) Pergerakan dinding dada simetris normal
3) Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis
tidak tampak tampak.
4) Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu
napas abdomen tidak aktif (-).
5) Tulang iga dan sela iga: sela iga tidak terlihat, pelebaran ICS (-),
penyempitan ICS (-).
6) Fossa supra klavikula dan infra klavikula cembung simetris, fossa jugularis:
deviasitrakea (-).
7) Tipe pernapasan thorakoabdominal dengan frekuensi napas 20x/menit.

Palpasi:
1) Posisi mediastinum: deviasitrakea (-),ictus cordis teraba di ICS 5
midklavikular line sinistra, thrill (-).
2) Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)
3) Pergerakan dinding dada simetris
4) Tactile Fremitus, kesan menurun
Depan
Belakang

+N

Menurun

+N
+N
+N

Menurun
Menur
Menurun
un

+N

Menurun

+N

Menurun

Perkusi:

Depan
Sonor Sonor
Sono
r
Sono

Belakang

Redup

Sono

Sonor

Redup

r
Sono

Redup

r
Sono
Redup
Batas
jantung
Dextra

ICS IV linea para sternalis dekstra

r
- Sinistra ICS V mid klavikular line

Auskultasi:
1)
2)
3)
4)

Tes bisik
Tes percakapan
Cor
Pulmo
- Vesikuler
Depan
+

Menurun

++
+
+

Menurun
Menur
Menurun
un
Menurun

Menurun

: dbn
: dbn
: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
:
:
Belakang

Rhonkibasah :
Depan

Belakang

- Wheezing
Depan

- - -- - -- - -

:
Belakang

- -- - -- - -- -

Abdomen

Inspeksi

1) Distensi (+)
2) Permukaankulit: asites (+), tanda-tanda inflamasi (-), scar (-), massa
(-), vena kolateral (-), caput medusa (-).
-

Auskultasi :
1)
2)
3)
4)

Perkusi

Bising usus (+) kesan normal dengan frekuensi 10x/menit

Bruit (-)
Metalic sound (-)
Bising aorta (-)
:

1) Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

2) Nyeri ketok (-/-)
3) Shifting dullness (-)
-

Palpasi
1)
2)
3)
4)

:
Nyeri tekan (+) kanan atas
Fenomena papan catur (-)
Massa (-)
Hepar/Lien/Ren pembesaran (-), nyeri tekan (-).

Ekstremitas
Ekstremitas Atas

Akral hangat
Deformitas
Edema
Sianosis
Petekie
Clubbing finger
Koilonikia
Sendi
CRT

: +/+
: -/: -/: -/: -/: -/: -/: dbn
: sde

Ekstremitas Bawah

Akral hangat
Deformitas
Edema
Sianosis
Petekie
Clubbing finger
Koilonikia
Sendi
Ulkus

: +/+
: -/: -/: -/: -/: -/: -/: dbn
: -/-

Genitourinaria tidak dievaluasi

IV.

Resume
Tn. I datang dengan surat rujukan dari RSUD Sumbawa dengan diagnosis Susp.

Tumor mediastinum. Tn. I mengeluhkan batuk dan sesak sejak 5 hari yang lalu. Sesak
terasa terus-menerus tanpa dipicu aktivitas atau obat-obatan dan tanpa disertai suara ngik.
Batuk pada Tn.I tidak disertai dahak. Tn.I merasakan mual tanpa disertai muntah. Dan
merasa badannya panas hingga menggigil.
BAK Tn.I 3-4x per hari warna cokelat seperti teh. BAB 1x perhari warna hitam
seperti kopi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kedua mata anemis dan abdomen tampak
distensi disertai asites dan nyeri tekan di kanan atas.
V.

PemeriksaanPenunjang
a. Pemeriksaandarahlengkap

Parameter

Nilai

Range

Satuan

HB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC

9,2
3,64
29,6
81,3
25,3
31,1

13 18
4,5 5,5
40 50
82-92
27 31
32 37

g/dl
10 ^6 / uL
%
fL
pg
g/dl
8

WBC
PLT

8,82
478
b. Pemeriksaan kimia klinik
GDS
= 109 mg/dl
Kreatinin
= 0,9 mg/dl
Ureum
= 33 mg/dl
SGOT
= 45 mg/dl
SGPT
= 17 mg/dl

4 11
150 400

10^3/uL
10^3/uL

Pemeriksaan sputum :

BTA I : tidak ditemukan

BTA II

: tidak ditemukan

BTA III

: tidak ditemukan

Foto Thorax

Foto Thorax di RSUD Sumbawa

Pada foto thorax AP tampak

Proyeksi AP, posisi supine.

Kondisi dan inspirasi cukup
Soft tissue normal, udara subkutis (-),
edema (-), massa (-).
Tulang

: fraktur costa dan klavikula

(-), sela iga melebar.

Deviasi trakea (+) ke arah kanan
Corakan vascular di sekitar hilus kanan
normal, kiri normal
9

 Sudut costofrenikus dekstra lancip dan tumpul di sinistra

Hemidiafragma kiri dan kanan normal
Cor

: letak bergeser ke arah dekstra, Side & Size tidak dapat

dievaluasi
Pulmo

: tampak gambaran radio opaq di bagian basal paru sinistra

Kesan

: Efusi pleura sinistra

Foto Thorax di RSUP NTB

Pada foto thorax AP tampak

Proyeksi AP, posisi supine.

Kondisi dan inspirasi cukup
Soft tissue normal, udara subkutis
(-), edema (-), massa (-).

10

 Tulang: fraktur costa dan klavikula (-), sela iga melebar.

Deviasi trakea (+) ke arah kanan
Mediastinum terdorong kearah desktra
Corakan vascular di sekitar hilus kanan normal, kiri normal
Sudut costrofrenikus dekstra lancip dan tumpul di sinistra
Hemidiafragma kiri dan kanan normal
Cor

: letak bergeser ke arah dekstra, Side & Size : tidak dapat

dievaluasi
Pulmo

: tampak gambaran radio opaq di bagian basal paru sinistra

Kesan

: Efusi pleura pocket sinistra

Susp. Massa Paru Sinistra

VI.

Diagnosis kerja

Efusi Pleura sinistra e.c. ???

Susp. Massa paru sinistra lobus inferior
Susp. Sirosis Hepar

VII.

Planning diagnosa
USG thorax
CT Scan thorax
USG Abdomen
Check Enzim Hepar ulang

11

Check HbsAg
VIII. Planning Terapi
Medikamentosa
Infuse NaCl 20 tpm
Paracetamol 3 x 500 mg
Ceftriaxone 2 gr/24 jam
Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. As.tranexamat 500mg/8 jam IV
Vitamin K 1 amp/8 jam
Lactulosa 3xC1
Non-Medikamentosa
Tirah baring
Diet TKRP
Menghindari obat yang hepatotoksik
IX.

Planing monitoring
Monitoring keluhan
Monitoring tanda vital
Monitoring check DL, Check Albumin, dan enzim hati ulang

X. Prognosa
Dubia ad malam

12