KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS UDAYANA
Kampus Bukit Jimbaran
(0361)701954, 701812, 701797
Fax. (0361) 701907
Laman : www.unud.ac.id

SURAT PERNYATAAN PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Ketut Trisna Parama Kartika

NIM

: 1402005232

Program Studi

: Pendidikan Dokter

Fakultas

: Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Penelitian saya dengan judul: Hubungan
Praktek Pemberian MP-ASI Instan dan Rumahan dengan Status Gizi pada Anak Usia 6-24
Bulan di Wilayah Kerja Puskesmas III Denpasar Utara yang diusulkan tahun anggaran 2015
bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diprotes sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Denpasar, 12 Mei 2015
Mengetahui,
Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan,

Dr. I Nyoman Suyatna, S.H., M.H.

NIP. 19590923 198601 1 001

Yang Menyatakan,

Ketut Trisna Parama Kartika

NIM. 1402005232