I.
PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
: Ny. Nengsih
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 87 tahun
Alamat
: Jalan Juardi no 9 RT 06/05 Kebon Jeruk Andir Bandung
Pendidikan
: SD
Suku
: Sunda
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Janda
Tanggal masuk panti : 19 Januari 2009
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2015
2. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian ekstremitas. Keluhan nyeri dirasakan ketika klien
bergerak, nyeri dirasakan seperti ditimpa beban sangat berat. Skala nyeri 7 dari skala
0-10, nyeri dirasakan tiba-tiba. Nyeri sampai menyebabkan klien sulit berjalan.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Saat ini klien dirawat di ruang khusus karena klien tidak bisa berjalan, klien juga
mengalami gangguan pendengaran, suara vocal klien sudah sulit untuk dikenali. Klien
mempunyai penyakit hipertensi dengan tensi tertinggi 180/120 mmHg sehingga klien
sering merasa pusing dan lemas.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi sejak lama. Tetapi klien tidak pernah diperiksa lagi.
Klien mengkonsumsi obat sejak di panti. Klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengaku tidak tahu riwayat kesehatan keluarganya karena klien sudah lupa dan
keluarga tidak pernah diperiksa kesehatannya. Tapi seingat klien keluarga tidak pernah
dirawat di RS karena sakit berat.
5. Tinjauan system
a. Keadaan umum
Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, pendengaran kurang baik, klien
hanya duduk ditempat tidur.
b. Integument
Kulit sawo matang, turgor menurun, rambut putih pendek, tercium agak bau,
kebersihan kulit bersih.
c. Kepala
Tidak ada lesei, tidak ada benjolan, tidak ada keluhan nyeri.
d. Mata
Mata terlihat berair saat ditemui mahasiswa, penglihatan sedikit kabur, mata
bersih, terdapat lingkaran putih disekitar bola mata (seperti katarak).
e. Telinga
Pendengaran menurun, serumen (-), telinga bersih, terlihat gendang telinga putih
(seperti mengeras), tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
f. Mulut dan tenggorokkan
Mulut bersih, gigi tinggal dua, kemampuan mengunyah menurun, reflex menelan
(+), mukosa lembab.
g. Leher
Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran tonsil dan kelenjar tiroid.
h. Payudara
Tidak ada keluhan
i. Dada
Pengembangan paru optimal, suara nafas bersih
j. Perut
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada keluhan lain.
k. Ekstremitas atas
Kekuatan otot 5/5, ROM optimal
l. Ekstremitas bawah
Tidak bisa berjalan, kekuatan otot 2/2 ROM terbatas
6. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial
Klien saat ini tidak mampu bersosialisasi dengan baik karena penurunan
PERTANYAAN TAHAP II
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
klien
karena
keterbatasan
pergerakan
dan
keterbatasan
penglihatan.
7. Pengkajian fungsional klien
a. KATZ Indeks
Interpretasi:
Kategori C Mandiri, kecuali mandi dan berpindah tempat tidak bisa klien
lakukan dengan mandiri.
DENGAN
KRITERIA
BANTUA
N
MANDIR
I
Makan
KETERANGAN
Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : + 1/3 porsi/1x
10
10
makan
Jenis
disediakan
sesuai
yang
Minum
10
6
7
8
9
10
10
15
10
tubuh, menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan datar
Naik turun tngga
Mengenakan pakaian
Kontrol bowel (BAB)
10
5
10
10
10
5
5
10
12
13
waktu
luang
Score Total
10
10
10
10
10
65
40
Keterangan :
130
: Mandiri
60-125
: Ketergantungan sebagian
55
: Ketergantungan total
SALAH
lupa
Lupa
-
NO
01
02
03
Frekuensi : 1x/hari
10
11
Frekuensi : 2x/hari
PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama Tempat ini
Konsistensi
normal
(lembek)
Frekuensi : 6-7x/hari
Warna : normal (kuning)
Frekuensi : jarang
Jenis : -jalan santai
Frekuensi : sewaktu-waktu
Jenis : nonton tv, ngobrol
Bandung
87 tahun
1928
Lupa
Tidak
04
05
06
07
tahu
Tidak
Ma acih
tahu
-
17,14.11
salah
08
09
10
SCORE TOTAL : 7
Interpretasi hasil
salah 0-3
salah 4-5
salah 6-8
ASPEK
KOGNITIF
NILAI
NILAI
MAKS
KLIE
Orientasi
Orientasi
KRITERIA
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana kita sekarang berada?
Negara Indonesia
Kota........
PSTW.......
Wisma......
Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
Registrasi
disebutkan)
Obyek........
Obyek.....
Perhatian
Obyek..........
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
dan
kalkulasi
93
5
86
79
72
65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
Mengingat
3
Bahasa
masing-masing obyek
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
(misal pensil)
Lipat dua
Taruh di lantai
TOTAL NILAI
30
Menyalin gambar
18
Interpretasi hasil:
> 23
18-22
17
9. Pengkajian keseimbangan
KRITERIA
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
JUMLAH
duduk
terbuka
menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
duduk
tertutup
menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
menggerakkan
kaki,
menggenggam
objek
untuk
membungkuk
mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek
tdk
ragu-ragu,
tidaktersandung,
namun
kesimetrisan langkah
langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang
sakit
berbalik
berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
II.
Pengkajian keseimbangan tidak dapat dikaji karena kondisi klien yang tidak bisa berjalan dan
tidak bisa berdiri.
ANALISA DATA
III.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV.
PERENCANAAN
V.
IMPLEMENTASI
VI.
VII.
EVALUASI