PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)
Yang bertada tangan dibawah ini, saya:
Nama
:
TTL/umur
:
Alamat
:
No Telepon/Hp
:
Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden penelitian dengan judul
Hubungan Pengetahuan, Asupan Zat Gizi dan Suplementasi Zat Besi terhadap
Kadar Hemoglobin Pada Ibu Hamil Anemia yang dilakukan oleh:
Nama
: Anggarini
Alamat
: Kampung Sawah Jl.H. Shibi No 31 B RT 007/01,
Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan, 12640
Instansi
: Program Studi Ilmu Gizi Fakultas Ekologi Manusia
Institut Pertanian Bogor
No Hp
: 081310555413
Demikian pernyataan ini sayu buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Jakarta,

Februari 2015

Peneliti

Responden

(Anggarini)

(.......................................)

KUESIONER
HUBUNGAN PENGETAHUAN, ASUPAN ZAT GIZI DAN
SUPLEMENTASI ZAT BESI TERHADAP KADAR
HEMOGLOBIN IBU HAMIL ANEMIA
A. KARAKTERISTIK IBU HAMIL
1. Nama

2. Tempat Tanggal

Lahir
3. Umur

tahun

4. Usia kehamilan

minggu

5. Alamat

6. No Telepon/Hp

7. Berat Badan

kg

8. Tinggi Badan

cm

9. LLA

cm

10. Status Gizi

: 1. Normal ( 23,5 cm)

11. No Responden

2. KEK (<23,5 cm)

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT

FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
BOGOR
2014
2

B. KARATERISTIK KELUARGA IBU HAMIL

Total Pendapatan Keluarga
(Rp/bln)
No

Nama

Status
Dalam
Keluarga

:
Usia
*

Sex

Tingkat
Pendidikan

Status
pekerjaan
1
2**

Ket.

Keterangan
*) Umur dalam tahun penuh, kecuali untuk batita dalam satuan bulan penuh
**) Tulis sesuai pilihan (kode huruf dan jenis pekerjaannya)

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

Status Dalam
Keluarga
Kepala
Keluarga /
suami
Istri
Anak kandung
Anak tiri
Menantu
Cucu
Orang tua /
mertua
Kerabat lain
Lainnya,
sebutkan

Sex
(P) Perempuan
(L) Laki-laki

Tingkat
Status Pekerjaan
Pendidikan
(1) Tidak
(1) Tidak bekerja
sekolah
(2) Bekerja
(2) Tidak tamat
a. Sekolah
SD
b. TNI/Polri
(3) Tamat SD
c. PNS / Pegawai
(4) Tamat SMP /
swasta
sederajat
d. wiraswasta /layanan(5) Tamat SMA /
jasa /dagang
sederajat
e. petani
(6) Tamat D1 /
f. nelayan
D2 / D3
g. buruh / tukang ojek
(7) Tamat PT
h. pensiunan
i. i. lainnya, sebutkan

C. KUESIONER PENGETAHUAN
Pilihlah jawaban dibawah ini yang paling tepat menurut Anda, dan berikan tanda
silang (X).
1.

Pakah yang dimaksud dengan makanan bergizi menurut Anda?

a. Segala sesuatu yang dimakan yang mangandung nilai gizi dan bermanfaat
bagi tubuh.
b. Segala sesuatu yang bermanfaat bagi tubuh.
c. Segala sesuatu yang bermanfaat dan sesuai dengan selera individu.
d. Makanan yang rasanya lezat dan sesuai dengan selera individu.

2.

Menurut Anda apa yang dimaksud dengan menu seimbang?

a. Menu makanan yang terdiri dari beraneka ragam makanan dalam jumlah
yang cukup dan porsi yang besar.
b. Menu makanan yang beraneka ragam sesuai dengan kesukaan dan dengan
rasa yang enak.
c. Menu makanan yang terdiri dari beraneka ragam makanan dalam jumlah
dan porsi yang sesuai dengan daya toleransi masing-masing individu.
d. Menu makanan yang jumlahnya cukup dengan rasa yang enak dan porsi
yang besar.

3.

Dari pilihan dibawah ini, manakah yang termasuk menu gizi seimbang?
a. Nasi/pengganti, lauk hewani, lauk nabati, sayur dan susu
b. Nasi/pengganti, lauk hewani, lauk nabati, buah dan susu
c. Nasi/pengganti, lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah
d. Nasi/pengganti, lauk hewani, lauk nabati serta sayur.

4.

Vitamin C berfungsi untuk...

a. Antioksidan
b. Pertumbuhan
c. Reproduksi
d. Pembekuan darah

5.

Sumber makanan yang banyak mengandung vitamin C adalah...

a. Jambu biji, jeruk, tomat, durian
b. Jeruk, kol, salak, nangka
c. Mangga, duku, tomat, kol
d. Rambutan, jambu biji, tomat, jeruk

6.

Sumber makanan yang banyak mengandung zat besi adalah...

a. Daging berwarna merah, buah-buahan, telur, sayuran berwarna jingga
b. Daging berwarna merah, telur, kacang-kacangan, sayuran berwarna hijau
c. Daging berwarna merah, telur, kacang-kacangan, sayuran berwarna merah
d. Daging berwarna merah, buah-buahan, telur, sayuran berwarna hijau

7.

Makanan/minuman yang dapat menghambat penyerapan zat besi dalam tubuh

adalah...
a. Teh, kopi, cola, durian
b. Teh, kopi, nanas
c. Coklat, kopi, nanas
d. Teh, kopi, coklat, cola

8.

Konsumsi yang dilarang pada saat hamil adalah...

a. Rokok, alkohol, nanas, kokain
b. Kafein, alkohol, rokok, kokain
c. Kafein, alkohol, rokok, suplemen
d. Rokok, alkohol, suplemen, kokain

9.

Kadar normal hemoglobin (Hb) ibu hamil adalah...

a. 11 gr/100 ml
b. 10 gr/100 ml
c. 9 gr/100 ml
d. 8 gr/100 ml

10. Akibat dari anemia adalah...

a. Lelah, penurunan angka kematian ibu, berat bayi lahir rendah,
peningkatan angka kematian dan kesakitan bayi, perdarahan
b. Berat bayi lahir rendah, peningkatan angka kematian ibu, kelelahan,
perdarahan, peningkatan angka kematian dan kesakitan bayi
c. Peningkatan produktivitas kerja ibu, berat bayi lahir rendah, peningkatan
angka kematian bayi dan ibu, perdarahan dan kelelahan pada ibu
d. Berat bayi lahir tidak rendah, kelelahan, perdarahan, peningkatan angka
kametian ibu dan bayi, penurunan produktivitas kerja ibu

D. FOOD RECALL 24 JAM

Petunjuk pengisian:
Enumerator mengisi semua jenis makanan dan minuman (kolom 2) termasuk
air minum/air mineral yang dikonsumsi oleh Responden satu hari sebelum
dilakukan recall, misalnya: wawancara pada hari Selasa, maka responden
menjawab semua makanan dan minuman yang dikonsumsi pada hari Senin
dari bangun tidur pagi sampai tidur malam. Selain itu, Responden juga
menjelaskan komposisi makanan/minuman (kolom 3) dan diberikan
keterangan (kolom 6). Keterangan dapat berisi harga makanan/minuman jika
didapat dari membeli atau besarnya makanan/minuman yang dikonsumsi.
No Responden
Nama
Hari ke
Tanggal

:
:
:
:

Waktu Nama masakan

1
2
Contoh Susu
Roti selai
coklat

Bahan makanan
3
Susu dancow
Air putih
Roti putih
Selai coklat

URT
4
2 sdm
1 gls
2 lbr
1 sdm

Berat (gr)
5
30
250
50
25

Ket
6
Muncung
Belimbing

URT
: ukuran rumah tangga
E. ANALISIS BAHAN MAKANAN, ENERGI DAN ZAT GIZI
No Responden:
Nama
:
BB
:
Bahan
makanan

H1 (gr)

kg
H2 (gr)

Rata2
per hari
(gr)

Energi
(kkal)

Zat gizi
Protein
Fe (mg)
(gr)

Vit C
(mg)

Rata-rata per hari

AKG*
%AKG
* Gunakan koreksi BB individu yang bersangkutan

F. SUPLEMENTASI ZAT BESI DAN

PENGHAMBAT PENYERAPAN ZAT BESI

KONSUMSI

SUMBER

No Responden:
Nama
:
Suplementasi Zat Besi
No
1
2

Pertanyaan
Apakah Anda mendapatkan tablet penambah darah?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, siapa yang memberikan tablet Fe?
a. Dokter
b. Puskesmas
c. Bidan
d. Kader
e. Beli sendiri
f. Lainnya, sebutkan...
Apakah Anda memnum tablet besi secara teratur 1 tablet
perhari?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, mengapa?
a. Lupa
b. Malas
c. Mual setelah minum tablet Fe
d. Sulit buang air besar
e. Lainnya, sebutkan...
Kategori
a. Terpenuhi
b. Tidak tepenuhi
(dikatakan terpenuhi jika Responden mendapat tablet Fe
dan meminum secara teratur 1 tablet per hari)

Jawaban

Konsumsi sumber penghambat penyerapan zat besi

No
1

Pertanyaan
Apakah Anda mengkonsumsi teh / kopi / coklat / rokok /
alkohol?
a. Ya
b. Tidak
(pilih yang paling sering dikonsumsi)
Jika ya, seberapa sering?
a. Setiap hari
b. 3 - 4 kali seminggu
c. 1 - 2 kali seminggu

Jawaban