BORANG PPS-PM(Pin.

1/2002)

JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE KELAS PRASEKOLAH
BAGI TAHUN 2012
NOTA : Borang ini hendaklah diisi
Dalam satu salinan sahaja

UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA

( Isikan mana ruangan yang berkenaan )

BAHAGIAN A
1. Butiran Murid
(i) Nama

(ii) No. Surat

Beranak

--------------------------------- No. My Kid : -------------------------

(iii) Tarikh Lahir

--------------------------------- Jantina

(iv) Tempat Lahir

(v) Warganegara

(vi) Tahun Memasuki Tahun Satu Sekolah Rendah

: -------------------------

2. Butiran Sekolah Rendah

( Tempat murid akan didaftarkan memasuki tahun satu )
(i) Nama Sekolah

SK. BABAGON TOKI INANAM

(ii) Alamat Sekolah

PETI SURAT A-247, 88857 INANAM. SABAH.

BAHAGIAN B

( Maklumat ibu bapa / penjaga )

1. Bapa / penjaga
(i) Nama

(ii) Umur

(iii) Pekerjaan

(iv) Warganegara

--------------------------------------------------------------------

(v) Alamat SuratMenyurat

(vi) No. Telefon

BORANG PPS-PM(Pin.1/2002)

2. Isteri
(i) Nama

(ii) Umur

(iii) Pekerjaan

(iv) Warganegara

--------------------------------------------------------------------

(v) Alamat SuratMenyuarat

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(vi Pendapatan Bulanan

(vii) Nama / Alamat Majikan :

--------------------------------------------------------------------

(viii) No. Telefon

3. Sekiranya tidak tinggal bersama ibu bapa :

(i) Adakah bapa masih hidup

(ii) Pekerjaan bapa

(iii) Sebab-sebab tidak tinggal

bersama bapa

..

(iv) Hubungan bapa dengan

penjaga

(v) Pendapatan sebulan dan

lain-lain punca pendapatan

BORANG PPS-PM(Pin.1/2002)

4. Butiran Lengkap Pendapatan (RM ):

Bapa
Pendapatan sebulan

(i)

Dari gaji/ upah

Ibu

Penjaga

Jumlah

:
:

Dari keuntungan berniaga

Dari harta

Dari lain-lain sumber

JUMLAH PENDAPATAN
SEBULAN :

Perbelanjaan sebulan

(ii)

Untuk Keluarga

Untuk Pelajaran anak-anak

Untuk perkara-perkara lain

JUMLAH PERBELANJAAN
SEBULAN :

Pendapatan Bersih Sebulan

(i) (ii)

5. Tanggungan ibu bapa / penjaga :

BIL

NAMA

UMUR

PERHUBUNGAN

NAMA SEKOLAH /
INSTITUSI

BAYARAN
YURAN
SETAHUN

NILAI
BIASISWA
SETAHUN
JIKA ADA

1
2
3
4
5
6
7
8

BORANG PPS-PM(Pin.1/2002)

BIL

NAMA

UMUR

PERHUBUNGAN

NAMA SEKOLAH /
INSTITUSI

BAYARAN
YURAN
SETAHUN

NILAI
BIASISWA
SETAHUN
JIKA ADA

9
10
11
12
13

6. Pengesahan ibu / bapa / penjaga :

Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar
Tarikh

.
(Tandatangan dan nama

ibu / bapa / penjaga )

7. Perakuan Pengesahan :
Saya sahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar
Tarikh

..

.
( Tandatangan dan Cop Rasmi )
Senator / Ahli Dewan Rakyat /
Ahli Dewan Undangan Negeri /
Jaksa Pendamai / Pegawai
Kerajaan Kumpulan A / Ketua
Kampung / Penghulu

BAHAGIAN C

( Untuk dipenuhi oleh pengerusi jawatankuasa pemilihan )

(a) Saya sahkan segala maklumat di bahagian A dan B adalah benar
(b) Saya sokong / tidak sokong * permohonan ini
(c) Ulasan :

.
.
Tarikh

......
( Tandatangan, Nama dan Cop Rasmi )
Pengerusi J/K Pemilihan Peringkat Sekolah

BORANG PPS-PM(Pin.1/2002)

* Potong mana tidak berkenaan