Nama Peserta : dr.

Lina Handayani
Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Topik : Kasus bedah; Ileus obstruksi letak tinggi
Tanggal (kasus) : 13 Januari 2015
Presenter : dr. Lina Handayani
Nama Pasien : Tn. M
No. RM : 282634
Tanggal Presentasi : 10 Februari 2015 Pendamping : dr. Mardiati Rahayu
Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi
Anak
Remaja
Dewasa Lansia
Bumil
Deskripsi :
Laki-laki, 55 tahun; mual, muntah, tidak bisa kentut dan buang air besar sejak 1 minggu
sebelum masuk RS
Tujuan :
menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien ileus obstruksi letak tinggi
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset
Kasus Audit
Cara membahas Diskusi
Presentasi
E-mail
Pos
dan diskusi
Data pasien :
Nama : Tn. M
No CM : 282634
Nama RS : PKU Muhammadiyah Gombong
Telp : (0287) 471639
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien laki laki berusia 55 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan utama
tidak bisa kentut dan buang air besar sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga merasakan
perutnya kembung, semakin membesar, terasa nyeri dan tidak nyaman. Sejak 3 hari
sebelum masuk RS pasien mengalami mual dan muntah setiap kali makan minum. Nafsu
makan semakin menurun dan badan menjadi lemas. Selama 1 minggu pasien belum
berobat ke dokter. Karena keluhan makin memberat, pasien dan keluarga memutuskan
untuk membawanya ke RS.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit serupa (disangkal)
Riwayat operasi (disangkal)
3. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa (disangkal).
4. Riwayat pekerjaan :
Swasta
5. Lain-lain:
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran : compos mentis
Vital signs
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi
: 98x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas: 28x/menit

Suhu tubuh
: 37,6 C per aksilla
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T1=T1, tidak hiperemis, permukaan halus,
detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar.
Leher : limfonodi tak teraba
Thoraks :
Inspeksi
: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi
: P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi
: P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi
: P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2 reguler, ST (-)
Abdomen
Inspeksi
: tampak cembung, darm contour (+), darm steifung (-) sikatrik luka
bekas operasi (-)
Auskultasi
: peristaltik meningkat, metallic sound (+)
Perkusi
: hipertimpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi
: distensi (+), NT (+) difus di seluruh lapang abdomen,
lien dan hepar sulit dinilai
Ekstremitas
Edema -/-/-/- , akral dingin +/+/+/+
Capillary refill 1-2 detik
Rectal touche:
Massa (-), Tonus sphincter ani (+) cukup, mukosa rektum licin, ampulla recti kolaps,
nyeri tekan (+) di seluruh lapang; handschoen: darah (-), feses (-), lendir (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium
Hemoglobin
: 14.2 g/dl
Leukosit
: 16.4 /ul
(H)
Hematokrit
: 55.4 %
(H)
6
Eritrosit
: 6.28x10 /ul (H)
Trombosit
: 352.000/ul (N)
CT
: 4 menit
(N)
BT
: 2 menit
(N)
HbsAg
: negatif
(N)
GDS
:126 mg/dl
(N)
Foto abdomen 3 posisi
- Supine :
Gambaran distensi abdomen (+)
Pra peritoneal fat line kanan kiri tegas
Gambaran udara di systema usus (+)
Fecal material tidak prominen
Gambaran distensi gaster (-)
Gambaran distensi usus (+)
-

Setengah duduk dan LLD :

Gambaran coil spring (+)

Gambaran hering bone (+)
Gambaran air fluid level (+)
Gambaran udara bebas di bawah diafraghma (-)
Gambaran udara bebas di intra-abdominal extralumen (-)
Penebalan dinding usus (+)
Kesan: gambaran ileus obstruksi letak tinggi dengan tanda-tanda peritonitis, belum tampak
gambaran pneumoperitoneum.

EKG

DIAGNOSIS
- Ileus obstruksi letak tinggi dengan tanda-tanda peritonitis
TERAPI di IGD
- O2 4 liter permenit (nasal kanul).
- IVFD NaCl 30 tpm
- Inj. ketorolac 30 mg
- Pasang NGT keluar cairan berwarna kehijauan
- Pasang DC keluar urin berwarna kuning
- Pasien di puasakan
Konsul Sp B dan Sp An. Instruksi :
- Pro laparotomi eksplorasi cito jika keluarga setuju
- Inj. ceftriaxone 2 x 1 gram (skintest)
- Inj. metronidazol 3x500 mg (skintest)
- Inj. ranitidin 2 x 50 mg
- Pasang NGT
Konsul Sp B Post OP:
- Inj. ceftriaxone 2 x 1 gram
- Inj. metronidazol 3x500 mg
- Inj. ranitidin 2 x 50 mg
- Inj. kalnex 3 x 500 mg
- Jika BAB/ flatus (+) NGT aff
- Diet lunak
- Dulcolac supp II
- DC balance cairan
Daftar Pustaka :
1. Sjamsulhidajat, De Jong Wim. Hambatan Pasase Usus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi
3. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2010.
2. Faradilla Nova. Ileus Obstruksi. Pekanbaru. FK Univ. Riau. 2009.
Hasil pembelajaran :

1. Diagnosis ileus obstruksi letak tinggi melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Penatalaksanaan ileus obstruksi letak tinggi
3. Edukasi mengenai tatalaksana ileus obstruksi letak tinggi
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1.

2.

Subyektif:
Pasien laki laki berusia 55 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan
utama tidak bisa kentut dan buang air besar sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga
merasakan perutnya kembung, semakin membesar, terasa nyeri dan tidak nyaman.
Sejak 3 hari sebelum masuk RS pasien mengalami mual dan muntah setiap kali
makan minum. Nafsu makan semakin menurun dan badan menjadi lemas. Selama 1
minggu pasien belum berobat ke dokter. Karena keluhan makin memberat, pasien dan
keluarga memutuskan untuk membawanya ke RS.
RPD : keluhan serupa dan riwayat operasi disangkal.
Obyektif:
a. Keadaan umum : tampak lemas. Kesadaran: composmentis.
b. Vital sign TD: 110/90 mmHg, Nadi: 98x/menit, RR: 28x/menit, Suhu: 37,6 C.
c. Abdomen :
Inspeksi : tampak cembung, darm contour (+),
darm steifung (-), sikatrik luka bekas operasi (+),
Auskultasi: peristaltik meningkat, metallic sound (+)
Perkusi : hipertimpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : distensi (+),NT (+) difus di seluruh lapang abdomen
d. Rectal touche: massa (-), tonus sphincter ani (+) cukup, mukosa rektum licin, ampulla
recti kolaps, nyeri tekan (+) di seluruh lapang, handschoen: darah (-), feses (-), lendir
(-).
e. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan:
Hemoglobin 14.2 g/dl, Leukosit : 16.4 /ul (H) , Hematokrit : 55.4 % (H), Eritrosit :
6.28x106/ul (H), Trombosit : 352.000/ul (N), CT : 4 menit (N), BT : 2 menit (N),
HbsAg : negatif (N), GDS :126 mg/dl (N)
f. Hasil pemeriksaan foto abdomen 3 posisi didapatkan:
Gambaran distensi abdomen (+), Pra peritoneal fat line kanan kiri tegas, Gambaran
udara di systema usus (+), Fecal material tidak prominen, Gambaran distensi usus
(+), Gambaran coil spring (+), Gambaran hering bone (+), Gambaran air fluid level
(+), Penebalan dinding usus (+)

3.

Assesment
a. Pada kasus ini, diagnosis ileus obstruktif ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis
yaitu 4 gejala klinik kardinal yaitu nyeri abdomen, muntah, distensi, dan kegagalan
defekasi dan/atau flatus. Diagnosis ileus obstruktif ditegakkan berdasarkan gejala
klinis, pemeriksaan laboratorium, dan radiologi (Foto polos abdomen 3 posisi,
Barium enema, USG, CT scan).
Obstruksi usus (mekanik) / ileus obstruktif adalah keadaan dimana isi lumen
saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan
yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang
menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan

nekrose segmen usus tersebut.

Ileus obstruktif = ileus mekanik = ileus dinamik. Suatu penyumbatan mekanis
pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau
mengganggu jalannya isi usus.
Klasifikasi obstruksi usus:
Kecepatan timbul (speed of onset) : Akut, kronik, kronik dengan serangan akut
Letak sumbatan
Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus (dari gaster sampai ileum terminal)
Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar (dari ileum terminal sampai anus)
Sifat sumbatan
Simple obstruction : sumbatan tanpa disertai gangguan aliran darah
Strangulated obstruction : sumbatan disertai gangguan aliran darah sehingga
timbul nekrosis, gangren dan perforasi
Etiologi : Kelainan dalam lumen, di dalam dinding dan di luar dinding usus
b. Pemeriksaan fisik abdomen yaitu dari inspeksi tampak adanya distensi abdomen,
gambaran usus dapat terlihat dari luar (darm contour) karena dilatasi loop-loop usus
akibat akumulasi gas dan cairan yang tidak dapat mencapai rektum akibat adanya
obstruksi. Peristaltik usus dapat terlihat dari luar (darm steifung) yang berkorelasi
dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah; dari auskultasi terdengar
bunyi peristaltik usus meningkat berupa episodik gemerincing logam bernada tinggi
dan gelora (rush) di antara masa tenang (metallic sound) yang menunjukkan adanya
obstruksi di bagian distal daerah yang diauskultasi. Pemeriksaan rectal touche tidak
didapatkan adanya massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam ampulla
menggambarkan ileus obstruktif letak tinggi.
Pada pasien ini pada inspeksi abdomen tampak cembung, darm contour (+), darm
steifung (-) sikatrik luka bekas operasi (-). Auskultasi : peristaltik meningkat, metallic
sound (+). Perkusi : hipertimpani di seluruh lapang abdomen. Palpasi : distensi (+),
NT (+) difus di seluruh lapang abdomen, lien dan hepar sulit dinilai.
c. Dari pemeriksaan foto abdomen 3 posisi mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif
dibuat. Gambaran distensi abdomen (+), gambaran udara di systema usus, gambaran
coil spring (+), gambaran hering bone (+), gambaran air fluid level (+), gpenebalan
dinding usus (+). Kesan: gambaran ileus obstruksi letak tinggi, dengan tanda-tanda
peritonitis, belum tampak gambaran pneumoperitoneum (perforasi).
d. Pemeriksaan darah rutin : Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan
terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pada pasien ini nilai
leukosit didapatkan 16.4 /ul.
Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi
secara normal.Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera
mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :
Strangulasi
Obstruksi lengkap
Hernia inkarserata
Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT,
infus, oksigen dan kateter)
Diagnosis
Ileus obstruktif letak tinggi

4.

Plan
Terapi di IGD
- O2 4 liter permenit (nasal kanul).
- IVFD NaCl 30 tpm (TS)
- Inj. ketorolac 30 mg
- Pasang NGT keluar cairan berwarna kehijauan
- Pasang DC keluar urin berwarna kuning
Pendidikan
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap
agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB) karena pasien menderita
ileus obstruksi letak tinggi dan hal tersebut adalah indikasi untuk dilakukan
pembedahan.
Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) dan spesialis anestesi
(Sp.An) untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Instruksi :
- Pro laparotomi eksplorasi cito jika keluarga setuju
- Inj. ceftriaxone 2 x 1 gram (skintest)
- Inj. metronidazol 3x500 mg (skintest)
- Inj. ranitidin 2 x 50 mg
- Pasang NGT
- Pasien Di puasakan
Konsul Sp B Post OP:
- Inj. ceftriaxone 2 x 1 gram
- Inj. metronidazol 3x500 mg
- Inj. ranitidin 2 x 50 mg
- Inj. kalnex 3 x 500 mg
- Jika BAB/ flatus (+) NGT aff
- Diet lunak
- Dulcolac supp II
- DC balance cairan
Kegiatan
Edukasi pasien mengenai
penyakit dan terapi
causatifnya, melakukan
pemeriksaan penunjang,
serta konsultasi SpB
Kontrol rutin setelah
tindakan pembedahan

Periode
1 hari

1minggu post operasi

Hasil yang diharapkan

dilakukan terapi causatif oleh
SpB

Mengevaluasi hasil tindakan

pembedahan

KASUS BEDAH
ILEUS OBSTRUKSI LETAK TINGGI

Disusun oleh :
dr. Lina Handayani
Dokter Internship RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :
Dr. Mardiati Rahayu

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
KEBUMEN JAWA TENGAH
2015

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari Selasa, 10 Februari 2015 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :
Nama

: dr. Lina Handayani

Judul/topik

: Ileus obstruksi letak tinggi

Nama Pendamping

: dr. Mardiati Rahayu

Nama wahana

: RS PKU Muhammadiyah Gombong

Daftar peserta yang hadir :

No.

Nama peserta presentasi

Keterangan

Tanda tangan

1.

dr. Lina Handayani

Presentan

2.

dr. Herlin Ajeng N

Dokter internship

3.

dr. Nian Puspita

Dokter internship

4.

dr. Natalia Dyah M

Dokter internship

5.

dr. Naila Shulya E

Dokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pendamping

Presentan

dr. Mardiati Rahayu

dr. Lina Handayani