LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh:
Athira Sarah M
NIM 102010101054
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi Sp.A
SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2014

Identitas penderita
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. F
Umur : 1 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : imam bonjol 16 1/12 tegal besar
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : Kamis, 23-04-2014
Tanggal pemeriksaan
: Kamis, 08-05-2014
No. RM : 022315

Nama Ayah : Tn. N

Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : Salesman
Nama Ibu: Ny. A
Umur : 20 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan: SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Heteroanamnesis
Keluhan Utama
Batuk lama

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama
Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

H 9 SMRS: Pasien mendadak demam, demam tinggi pada
malam hari, pada pagi dan sore hari cenderung sumer-sumer
. Dibawa ke bidan desa, diberi 2 obat sirup untuk penurun
panas dan antibiotik, kemudian demamnya turun, setelah 2
hari mengkonsumsi obat, demam kembali muncul.

Heteroanamnesis
H 6 SMRS : Pasien dibawa ke Puskesmas karena demam tinggi disertai
mual dan muntah, muntah makanan dan susu sebanyak 4 kali, kondisi
pasien lemas namun masih sadar, dari puskesmas pasien mendapatkan 3
obat untuk obat demam, obat mual dan antibiotik. Kemudian dilakukan rawat
jalan, 3 hari rawat jalan pasien tetap demam, demam pasien menurun
dengan obat namun 4 jam setelah meminum obat, pasien demam lagi.

3 H SMRS : pasien masih sumer-sumer, pasien juga batuk dan

pilek, batuk berdahak, dahaknya kental dan jernih, dari hidung
keluar cairan yang cair dan jernih, tidak ada sesak, tidak ada
muntah. Nafsu makan dan minum pasien masih baik, pasien tidak
rewel.

Heteroanamnesis
H MRS :Pagi hari pasien demam tinggi, diberi kompres oleh nenek pasien,
kemudian pasien sempat ditinggal neneknya ke kamar mandi, sekembalinya
dari kamar mandi, nenek pasien memelihat pasien mengalami kejang, kaki dan
tangan pasien bergerak gerak dan kaku, kaki pasien seperti menendang
nendang, kejang 1 kali, lamanya kejang 1 jam, pasien tidak sadar. Pasien
dilarikan ke RS IBI. Sesampainya di RS IBI, pasien diberi infus dan obat kejang
yang dimasukkan melalui duburnya. Pasien di rujuk dari RS IBI ke RSD dr
Subandi, selama perjalanan, pasien tidak kejang, namun pasien tidak sadar.
Sesak (-) muntah (-), BAK (+) BAB (+) 1 kali sehari.

.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Batuk pilek pada usia 7 bulan namun sembuh dengan pemberian
obat.
4. Riwayat Alergi
tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, debu, dan udara
dingin.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien memiliki riwayat batuk kronis, + TBC, meninggal saat
pasien usia 11 bulan.
tidak ada riwayat penderita asma di keluarga
tidak ada riwayat epilepsi dalam keluarga
6. Riwayat Pemberian Obat
paracetamol

Kesan: Riwayat Pemberian obat tidak ada

SILSILAH KELUARGA

Laki-Laki
Perempua
n
Pasien

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan

Selama hamil Ibu secara teratur memeriksakan

kehamilan ke Puskesmas, dimulai sejak usia
kehamilan 4 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan.
Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu.
Kuantitas makan selama hamil 3 kali sehari. Ibu tidak
merokok dan tidak minum minuman yang
mengandung alkohol. Pada usia kehamilan 6 bulan, ibu
pasien mengalami batuk batuk yang tidak kunjung
berhenti, ibu pasien memiliki riwayat TBC. Ibu pasien
juga mengalami hipertensi saat kehamilan. Sesak +

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Persalinan
Anak lahir dari ibu G1P0A0. Persalinan ditolong oleh bidan di
RSD dr Soebandi. ,lahir pada usia kehamilan 9 bulan, lahir secara
vacum, lahir langsung menangis. Nenek pasien tidak mengetahui
kondisi air ketuban. Berat badan bayi lahir ialah 2700 gram.

Riwayat pasca persalinan

Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, tidak terjadi
perdarahan pasca kelahiran, ibu rutin membawa pasien ke
posyandu.

Riwayat Pemberian
Makanan
0 1 bulan : ASI eksklusif , tiap netek
selama 20
menit 8x sehari
2 6 bulan : susu formula 4x30 cc sehari
7 10 bulan : susu formula + bubur halus
10 12 bulan : nasi lembek + sayuran,
pasien tidak mau lauk ikan, daging dan lain
sebagainya, hanya nasi dan sayuran.

Kesan : Pemberian makanan dari segi

kuantitas cukup, namun dari segi kualitas
kurang baik.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN

PERKEMBANGAN
PERTUMBUHAN
Menurut nenek pasien, pertumbuhan cucunya
baik, pertumbuhan dan perkembangan sesuai
anak seusianya.

Perkembangan
Motorik kasar
Tangan mengepal
1 bulan
Belajar mengangkat kepala
Mengenali ibunya
3 bulan
Motorik halus

3 bulan

Tertawa, mengikuti objek dengan mata

Merangkak, trngkurap 7 bulan

3 bulan

Bahasa

Mulai mengoceh
4 bulan
Berkata kata 8 bulan

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai

usianya

Riwayat Imunisasi

* Imunisasi : di berikan di posyandu, terakhir imunisasi

saat usia pasien 10 bulan

Kesan: Imunisasi belum lengkap

Sosial Ekonomi dan

Lingkungan
Sosial
ekonomi
*
Ayah bekerja sebagai sales sedangkan ibu adalah seorang ibu
rumah tangga. Penghasilan perbulan kurang lebih Rp. 300.000,00
untuk menghidupi 3 orang.

*Lingkungan
Pasien tinggal bersama orang tuanya, ukuran rumah 10m x 6m x
3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x3m. Memiliki 4 buah
jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap seng,
ventilasi dan pencahayaan kurang baik, sumber air minum dari sumur
umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar
mandi/WC di rumah. Pasien menggunakan kasur dan bantal kapuk.
Ayah pasien tidak merokok. Rumah berjarak 2 meter dari rumah
tetangga. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik
(cerobong asap). Pada saat usia pasien 6 bulan, pasien diajak tinggal
di rumah neneknya, karena ibu pasien mulai sakit batuk batuk parah.

*Kesan : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang

Anamnesis Sistem
* Anamnesis Sistem

* Sistem serebrospinal: kesadaran soporokoma, terdapat

kejang, demam +
* Sistem kardiovaskular: denyut jantung dalam batas normal
* Sistem pernapasan: batuk, tidak sesak, tidak ada pilek
* Sistem gastrointestinal: terdapat muntah, BAB berwarna
kuning
* Sistem urogenital: BAK lancar, warna kuning jernih
* Sistem integumentum: cubitan kulit kembali cepat, tidak
kuning, dan tidak ada bintik-bintik merah
* Sistem muskuloskeletal: Tidak ditemukan adanya deformitas

* Kesan : terdapat gangguan di sistem pernafasan

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Lemah

: soporokoma
Tanda Tanda Utama:
Kesadaran

Frekuensi Jantung
: 130 x/menit, reguler
Frekuensi Pernapasan : 48 x/menit, normal,

thorakoabdominal
Suhu Axilla
: 36,8 oC
Waktu pengisian kapiler
: < 2 detik

Status gizi

BB Sekarang : 8 Kg
PB sekarang : 57 cm
bb ideal 10 kg
SG : 8/10x 100% = 80 % (gizi baik)

Kulit

Warna
: sawo matang
Sianosis
: tidak ada
Ptekhie
: tidak ada
Purpura
: tidak ada
Turgor : cepat kembali
Kelembaban : normal
skrofuloderma : tidak ada
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Otot
: tidak ada atrofi
Tulang
: tidak ada deformitas, gibbus Sendi
: pembengkakan sendi -

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Bentuk

: normocephal.

Rambut

: hitam, lurus

Mata

: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik

Hidung

: tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada

pernapasan cuping hidung.

Telinga

: tidak ada sekret, tidak bau, tidak ada perdarahan

Mulut

: tidak sianosis, tidak hiperemis

Lidah

: tidak kotor, tidak sianosis

Tonsil

: tidak ada hipertrofi

Leher
Kelenjar Getah Bening

: tidak ada pembesaran

Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak,
tidak terdapat retraksi.
Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba

Perkusi

: Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan.

Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi

: S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan

Paru

Depan

Belakang

Kanan

Sinistra

I = simetris, tidak terdapat retraksi

I = simetris, tidak terdapat retraksi

P = Tidak ada ketertinggalan gerak

P = Tidak ada ketertinggalan gerak

P = sonor

P = sonor

A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki,

tidak terdapat wheezing

A = Vesikuler, Tidak terdapat

rhonki, tidak terdapat wheezing

I = simetris, tidak terdapat retraksi

I = simetris, tidak terdapat retraksi

P = Tidak ada ketertinggalan gerak

P = Tidak ada ketertinggalan gerak

P = sonor

P = sonor

A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki,

tidak terdapat wheezing

A = Vesikuler, Tidak terdapat

rhonki, tidak terdapat wheezing

Perut
Inspeksi : sedikit cembung
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi
: soepel, tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran
lien
Anus dan genital
Anus
Jenis Kelamin

: dalam batas normal

: jenis kelamin perempuan

Anggota Gerak
Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak edem di semua ekstremitas

Pemeriksaan Neurologis
Meningeal Sign:
Kaku kuduk: (+)
Brudzinsky I: (+)
Brudzinsky II: (+)
Kerniq: (-)
Laseque (-)
Refleks fisiologis:
Ekstremitas atas: BPR: +/+, TPR: +/+
Ekstremitas bawah: KPR: : / , APR: +/+
Refleks patologis:
Ekstremitas atas: Hoffman: -/-, Tromner: -/ Ekstremitas bawah: Babbinsky: +/+, Chaddock: +/+, Oppenheim
Pupil isokor: kanan 2 mm, kiri 2 mm, refleks pupil kanan (+), kiri (+)
Kesan: Pemeriksaan neurologis: kaku kuduk (+), Brudzinsky I (+), refleks
fisiologis (KPR)/, refleks patologis ekstremitas bawah (+) (Babbinsky,
Chaddock, Oppenheim), pupil isokor: kanan 2 mm, kiri 2 mm, refleks
pupil (+/+).

Pemeriksaan Tambahan
Skor TB

PARAMETER

SKOR

Kontak TB

Uji Tuberkulin

Status Gizi

Demam Tanpa Sebab

Jelas

Batuk

Pembesaran Kelenjar
Limfe

Pembengkakan Sendi

Foto Rontgen Paru

TOTAL

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium

DARAH
Hb
Leukosit
Hct
Trombosit

12,2 g/dl
12,8 x109/L
35,4%
319 x109/L

N: 12.0-15.5 gr/dL
N: 6.0-17.5 x109/L
N: 33-39 %
N: 150-450 x109/L

Pemeriksaan penunjang
Foto Rontgen thorax

Kesan: tidak ada gambaran spesifik tb paru

Resume anamnesis
Pasien perempuan usia 3 bulan
Keluhan utama batuk lama
Selain batuk, pasien juga demam disertai keringat

malam, berat badan menurun,

RPO :
RPD : RPK :-

Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan :

baik
Riwayat makan dan minum : Pemberian makanan dari
segi kualitas dan kuantitas baik
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : riwayat
pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan
usia
Riwayat imunisasi: belum lengkap sesuai dengan PPI
Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan: kurang

Resume Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : lemah
Kesadaran : kompos mentis
Status gizi : 50% (gizi buruk)
Tanda vital
: dalam batas normal
Kepala/ leher : kepala normocephal, konjungtiva anemis,

tidak ada pembesaran KGB

Paru : vesikuler di kedua lapang paru dan tidak ada ronkhi
dan wheezing
Skor TB : 6

Resume Pemeriksan Penunjang

Hasil pemeriksaan hematologi : anemia
Hasil foto rontgen paru : tidak spesifik tb

paru

Diagnosis kerja
Tuberkulosis paru + KEP berat + anemia

Penatalaksanaan
Terapi Suportif
Terapi Medikamentosa
Monitoring
Edukasi

Terapi suportif
Kebutuhan cairan

315-378 cc/hari
asi 3 x 50 = 150cc
susu formula 5x30 cc = 120 cc
inf D5 Ns 6 tpm (makro)= 100cc
Nutrisi

Kebutuhan kalori = 210 kkal/hari

Kebutuhan protein = 5,25 g/hari
Diet
F75 = 75kkal dan 0,9 gram

Terapi medikamentosa
O
Isoniazid 1 x 12,5 mg
B6 1 x 2 mg
Rifampisin 1 x 25 mg
Pirazinamid 1 x 50 mg

Monitoring
Observasi keadaan umum, tanda-tanda

vital

Edukasi
Menjelaskan

tentang penyakit yang diderita

pasien, pengobatan, tujuan pengobatan,
dan prognosis.

Prognosis
Dubia ad malam

TERIMA KASIH