SURAT PERNYATAAN

BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH

SELAMA MENGABDI
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: Fema Azzahra

Temat, Tgl Lahir :

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

No. KTP / SIM

Alamat

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan
menikah selama mengabdi dalam program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia
SM-3T.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Wonogiri , 11 September 2012

Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp6.000

Feema Azzahra

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM SM-3T DAN SANGGUP
DITUGASKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama
: Feema Azaahra
Temat, Tgl Lahir

Alamat

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1.Bersedia mengikuti program SM-3T sesuai dengan ketentuan;
2.Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi
program SM-3T sesuai dengan ketentuan;
3.Bersedia ditugaskan di seluruh wilayah NKRI;
4.Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya diterima apabila melakukan
penghentian penugasan sebelum waktunya berakhir.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Wonogiri , 11 September 2012

Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp6.000

Feema Azzahra

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

: Lee Min Ho

Temat, Tgl Lahir

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:

Nama

: Feema Azzahra

Temat, Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Agama

No. KTP / SIM

Alamat

Mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia Sarjana Mengabdi di

Daerah 3T (SM-3T) hingga selesai.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Wonogiri, 12 September 2012

Orang Tua/Wali

Peserta,

Materai
Rp6.000

Lee Min Ho

Feema Azzahra