CA MAMAE

Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan
mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,
cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu
penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word
Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of
Diseases (ICD).
Epidemiologi
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif
tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus
kanker payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di
antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang
berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita
didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang
menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara
yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya
(Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di
Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 19902000 (Moningkey, 2000). Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak
sesudah kanker leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai
1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim
dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang
banyak, lebih dari 70%

Etiologi
Etiologi kanker mammae masih belum jelas, tapi data menunjukkan
terdapat kaitan erat dengan faktor berikut :
a. Konstitusi genetika

Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain.

Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan

dengan gen tertentu yaitu BRCA 1 dan BRCA 2,, yaitu suatu gen kerentanan
terhadap kanker payudara.

Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa.

Pada kembar monozygote, terdapat kanker yang sama.

Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari

penderita kanker buah dada.

Seorang dengan klinifelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal.
b. Pengaruh hormon

Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan sangat

rendah.

Pada usia di atas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi.

Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi.

Penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik dapat

meningkatkan kadar prolaktin yang berisiko karsinogenik bagi mammae.
c. Reproduksi

Nuliparitas
Menarche pada umur muda.
Menopause pada umur lebih tua dan kehamilan pertama
pada umur tua.
Bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya
haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama
merupakan window of initiation perkembangan kanker
payudara.

d. Kelainan kelenjar mammae

Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden

lebih tinggi.

Jika satu mammae sudah terkena kanker, mammae kontralateral

risikonya meningkat.

e. Virogen

Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang
terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma
mammae. Pada manusia belum terbukti.

f.

Diet dan gizi

Diet tinggi lemak dan kalori

timbulnya karsinoma mammae.

Orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih

besar terkena kanker mammae.

Minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh.

Wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke atas berisiko
karsinoma mammae meningkat 50-70%.

berkaitan

langsung

dengan

g. Radiasi daerah dada

Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas

meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara

Epidemiolgi
Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah.
Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di
Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker
payudara ditemukan pada stadium lanjut. Data dari Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate
(CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan
peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.Di U.S angka insidensi
nya setelah umur 30 tahun 27/100.000. setiap tahun 43.000 wanita meninggal
akibat penyakit ini.Kanker payudara menempati urutan pertama kanker pada
perempuan dan menjadi penyebab utama kematian perempuan usia 40-44 tahun di
Amerika Serikat. Kanker payudara mencakup 33% dari seluruh kanker pada
perempuan dan menyumbang 20% kematian perempuan akibat kanker. Di
Indonesia, kanker payudara menduduki peringkat kedua dan, seperti halnya di
negara barat, terdapat kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan
Pathological Based Registration, insidens relatif kanker payudara di Indonesia
mencapai 11,5% dengan insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun dan 50%
kasus ditemukan pada stadium lanjut.

Klasifikasi

Klasifikasi Histologi WHO / Japanese Breast Cancer Society

Klasifikasi histologi kanker payudara yang digunakan adalah berdasarkan:

WHO Histological Classification of Breast Tumor

Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of

Breast Tumor
Tabel 1. Klasifikasi Kanker Payudara
Maligna (Karsinoma)
1. Karsinoma Non-invasif
Karsinoma duktal non-invasif
Karsinoma lobular in situ
2. Karsinoma Invasif
a. Karsinoma duktal invasif
a1. Karsinoma papillobular
a2. Karsinoma tubuler solid
a3. Karsinoma scirrhous
b. Tipe Spesial
b1. Karsinoma musinosum
b2. Karsinoma medular
b3. Karsinoma lobuler invasif
b4. Karsinoma adenoid kistik
b5. Karsinoma sel skuamosa
b6. Karsinoma sel spindel
b7. Karsinoma apokrin
b8. Karsinoma dengan metaplasia kartilago dan
atau osseous
b9. Karsinoma tubular
b10. Karsinoma sekretoar
b11. Lain-lain

c. Penyakit Paget

Tabel 2. Tipe Histopatologi Kanker Payudara

Karsinoma In situ

Karsinoma Invasif

NOS (no otherwise specific)

NOS

Intraduktal

Duktal

Penyakit Paget dan intraduktal

Inflamatif
Meduler, NOS
Meduler dengan stroma limfoid
Musinosum
Papiler (predominan pola
mikropapiler)
Tubular
Lobular
Penyakit Paget dan infiltratif
Undifferentiated
Sel skuamosa
Adenoid kistik
Sekretoar
Kribriform

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi

histologisnya. Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah
menurut The Nottingham Combined Histologic Grade (menurut Elston-Ellis
yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah
sebagai berikut:
Tabel 3. Gradasi Histologis Kanker Payudara
Gradasi Histologis Kanker Payudara
Gx

Grading tidak dapat dinilai

G1

Low grade (rendah)

G2

Intermediate grade (sedang)

G3

High grade (tinggi)

Klasifikasi Stadium TNM Berdasarkan UICC/AJCC 2002

T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T
dalam cm; nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tabel 4. Klasifikasi Ukuran Tumor Primer
Keterangan
TX

Tumor primer tidak dapat ditentukan.

T0

Tidak terdapat tumor primer.

Tis

Karsinoma in situ.
Tis (DCIS)

Karsinoma duktal in situ.

Tis (LCIS

Karsinoma lobular in situ.

Tis

Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.

(Paget)
T1

Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang.

TI mic

Adanya mikroinvasi ukuran 0.1 cm atau kurang.

T1a

Tumor dengan ukuran lebih dari 0.1 sampai 0.5 cm.

T1b

Tumor dengan ukuran lebih dari 0.5 cm sampai 1 cm.

T1c

Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.

T2

Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai

5 cm.

T3

Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 5 cm.

T4

Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada

atau kulit.
Catatan:
Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus
anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis.
T4a
T4b

Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).

Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau
nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.

T4c

Mencakup kedua hal di atas (terdapat T4a dan T4b).

T4d

Mastitis karsinomatosa.

N= kelenjar getah bening (kgb) regional secara klinis

Yang dimaksud dengan terdeteksi secara klinis adalah terdeteksi dengan
pemeriksaan fisik atau secara pencitraan (di luar limfoskintigrafi).

Tabel 6. Klasifikasi Kgb Regional Secara Klinis

NX

Kgb regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya).

N0

Tidak terdapat metastasis kgb.

N1

Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.

N2

Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau

adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (secara klinis)
yang jelas, tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.
Metastasis pada kgb aksila ipsilateral yang terfiksir atau
N2a

berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.

Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis

N2b
N3

dan tidak terdapat metastasis ke kgb aksila.

Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis kgb aksila, atau secara klinis terdapat metastasis pada
kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb
aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan
atau tanpa metastasis pada kgb aksila atau mamaria interna.

N3a
N3b
N3c

Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

Metastasis ke kgb mamaria interna ipsilateral dan kgb aksila.
Metastasis ke kgb supraklavikula ipsilateral.

pN = Penilaian kgb secara patologi

Klasifikasi ini berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan
sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa
diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pNO(i+)
(sn).

Tabel 7. Klasifikasi Kgb secara Patologi

Pnx

Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau

tidak diangkat).

pN0

Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa

pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cell (ITC).
Catatan:
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan
ukuran tidak lebih dari 0.2 mm, yang biasanya hanya terdeteksi
dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atau metode molekuler
lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu
menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau
reaksi stromal.
pN0 (i -)

Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif.

pN0 (i +)

Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak

terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0.2 mm.

pN0 (mol
-)

Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan

molekuler negatif (RT-PCR).
Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan
molekuler positif (RT-PCR).

pN0 (mol
+)

Catatan:
RT-PCR: reverse transcriptase / polymerase chain reaction.

pN1

Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna
(klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi
sentinel node.
pN1mic
pN1a

Mikrometastasis (lebih dari 0.2 mm sampai 2.0 mm).

pN1b

Metastasis pada kgb aksila 1-3 buah.

Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara

pN1c

mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node.

Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara
mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif
(jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb
mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan
peningkatan besarnya tumor)

pN2

Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat

pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb
aksila.
pN2a

Metastasis pada 4-9 kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit

tumor lebih dari 2.0 mm).

pN2b

Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa

metastasis kgb aksila.

pN3

Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau

metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb
aksila yang positif; atau pada metastasis kgb aksila yang positif
lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna
negatif; atau pada kgb supraklavikula.
pN3a

Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (sedikitnya terdapat 1

deposit tumor lebih dari 2.0 mm), atau metastasis pada kgb
infraklavikula.

pN3b

Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis

pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3
buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria
interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara
klinis negatif.
Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.

pN3c
Catatan: * Yang dimaksud dengan tidak terdeteksi secara klinis atau klinis negatif
adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau dengan
pemeriksaan fisik.
M = metastasis jauh
Tabel 8. Klasifikasi Berdasarkan Metastasis
M

Metastasis Jauh

MX

Metastasis jauh belum dapat dinilai.

M0

Tidak terdapat metastasis jauh.

M1

Terdapat metastasis jauh.

Tabel 9. Pengelompokan Stadium TNM

Pengelompokan Stadium TNM
Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium 1

T1*

N0

M0

Stadium IIA

T0

N1

M0

T1*

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

Stadium IIB

Stadium IIIA

Stadium IIIB

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stadium IIIC

Tiap T

N3

M0

Stadium IV

Tiap T

Tiap N

M1

Catatan: *T1: termasuk T1mic

Patofisiologi
Faktor predisposisi dan resiko tinggi
Hiper plasia pada sel mammae

patofisiologi
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1. Fase induksi: 15-30 tahun :Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak
dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan
displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat
karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat
karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2. Fase in situ: 1-5 tahun: Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi precancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,
kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi: Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel
ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4
berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun :Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke
tempat-tempat lain bertambah.
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi,
yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.
1.Tahap Inisiasi
Terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan
dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa
berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel
memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan
lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen, bahkan
gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu
keganasan
2.Tahap Promosi
Suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati
tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk
terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

3.Tahap Progresi/ metastase

manifestasi klinis
Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil,
semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada
kulit payudara atau pada puting susu.
1. Erosi atau eksema puting susu :Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam
(retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga
kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dorange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus)
pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga
dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciriciri lainnya antara lain:
2. Pendarahan pada puting susu: Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila
tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulangtulang.
Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada
lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).
3. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas
Heagensen sebagai berikut:

Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara)

Adanya nodul satelit pada kulit payudara

Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa

Terdapat model parasternal

Terdapat nodul supraklavikula

Adanya edema lengan

Adanya metastase jauh

Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit,
kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5
cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

4. Keluarnya cairan (Nipple discharge) :Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari
puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila

terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita
harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna
merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus
menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu.