Acute LIMPHOCYTIC

Leukemia
(ALL)
dr. Pertiwi Febriana
Chandrawati MSc SpA

KLASIFIKASI ALL
IMUNOLOGI
ALL
(LEUKIMIA
LIMFOBLASTI
K AKUT)
MORFOLOGI

COMMON ALL
NULL ALL
T-ALL
B-ALL

L1
L2
L3

Klasifikasi Morfologi (Menurut

kelompok French-American-British)
L1

L2

Sel blas
berukuran
kecil seragam
dengan sedikit
sitoplasma dan
nukleoli yang
tidak jelas.

Sel blas
berukuran
besar
heterogen
dengan
nukleoli yang
jelas dan rasio
inti sitoplasma
yang rendah.

L3
Sel blas
dengan
sitoplasma
bervakuola
dan basofil,
nukleoli > 1.

IMUNOLOGI
Berdasarkan ada
atau tidak adanya
berbagai antigen
permukaan sel.
Comon ALL dan
null ALL berasal
dari sel yang
sangat primitif
dan lebih banyak
pada dewasa.

Gambaran morphology ALL

L1. subtype (granulasi-)

Staining PAS

L2. blst langer cytoplasma penuh L3. (basophilic dg cytoplasma

vacuolation)

Indirect immunofluorescene

Sumber : Hoffbrand AV, 2001

ETIOLOGI

Faktor Keturunan
Sindroma
predisposisi Genetik
Faktor Lingkungan :
Radiasi ionik
Paparan benzene
>>
Merokok
Obat kemoterapi
Infeksi Virus
Epstien Barr

Faktor predisposisi
Faktor etiologi
Faktor pencetus

PATOFISIOLOGI
Kaheksia

Mutasi somatik sel induk

Katabolisme

Proliferasi neoplastik&
Differentiation arrest

Keringat malam

Akumulasi sel muda dalam sumsum tulang

GAGAL SUMSUM TULANG

Gagal ginjal HIPERKATABOLIK

Gout

Anemia
Perdarahan &infeksi

Asam urat
Sel leukemia

Inhibisi hemopoesis norm

INFILTRASI KE ORGAN
Tulang

Darah

RES

Tempat ekstra meduler lain

Limfadenopati
Hepatomegali Meningitis,Lesi kulit
Nyeri tulang Sindrom Hiperviskositas
Splenomegali Pembesaran testis

Gambaran Klinis
Pucat, letargi, dan
dispenia.
Demam, malaise, infeksi
mulut, infeksi tenggorok,
infeksi kulit, infeksi
perafasan, dan infeksi
perianal.
Memar spontan,
purpura, gusi berdarah
dan menorhagia.
Splenomegali sedang.

Limfadenopati.
Hepatomegali.
Sakit kepala, mual,
muntah, dan penglihatan
kabur.
Kadang-kadang terjadi
pembengkakan testis.
Rasa lelah
Nyeri tulang dan sendi
Penurunan berat badan

Pemeriksaan fisik

Splenomegali (86%)
Hepatomegali
Limfademopati
Nyeri tulang dada
Ekimosis
Pendarahan retina

Pemeriksaan
Pemeriksaan hematologik memperlihatkan adanya
anemia normositik normokromik.
Pemeriksaan sediaan apusan darah memperlihatkan
adanya sel blas dalam jumlah bervariasi, sumsum tulang
hiposelular.
Pemeriksaan pungsi lumbal untuk memeriksa cairan
serebrospinal dan dapat menunjukan bahwa tekanan
cairan spinal meningkat dan mengandung sel leukimia.
Pemeriksaan biokimia dapat memperlihatkan adanya
kadar asam urat serum, laktat dehidroginase serum
meningkat.
Pemeriksaan sinar X memperlihatkan adanya lesi titik
tulang dan massa mediastinum yang disebabkan
pembesaran timus.

To confirm the diagnosis of ALL patients

Bone marrow aspirate
Immunohistochemistry
Immunophenotyping
Cytogenetic analysis
Molecular analysis

In Surabaya : Bone marrow aspiration with routine

Right or
Giemsa staining.
Some difficult cases
immunohistochemistry / PAS
Sudan Black

Diagnosa
Dulu Dx pasti hanya dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan sumsum tulang. Sekarang sudah ada
alat blood analyzer (technicon H3).
Ditemukan gejala klinik berupa anemia,
perdarahan, pembesaran kelenjar getah bening,
dan hepatosplenomegali.
Pada hapusan darah tepi ditemukan sel
mudasistem granulopoitik

Karakter blastosit pd ALL & AML

Pembanding

ALL

AML

a. kromatin

kasar

halus

b. nukleoli

0-2

2-4

Sitoplasma

biru

biru/abu-abu

a. auer rod

tidak ada

ada/tidak ada

b. granula

tidak ada

ada/tidak ada

Rasio
inti/plasma

tinggi (plasma
sedikit)

lebih rendah
(plasma banyak)

Inti

Hapusan Darah Pada ALL

Hapusan Darah Pada

AML

Diagnosis banding

Leukimia mieloid akut

Anemia aplastik
Rhabdomiosarkoma
Neuroblastoma
Sarkoma ewing
Artritis rematoid juvenilis
Purpura trombositopenia imun

 Terapi Spesifik : Kemoterapi

1. Induksi Remisi
a.

Obat yang dipakai terdiri atas :

a. Vincristine (VCR) : 1,5 mg/m2/minggu, i.v
b. Prednison :
6 mg/m2/hari, oral
c. L Asparaginase :
10.000 U/m2
d. Daunorubicin :
25 mg/m2/minggu-4
minggu
b. Resiko Standar
a. Pred + VCR
b. Pred + VCR + L asp
c. Risiko tinggi atau pada orang dewasa
a. Pred + VCR + DNR dengan atau tanpa L asp
b. Kelompok GIMEMA dari Italia memberikan DNR +
VCR + Pred + Lasp dengan atau tanpa siklofosfamid

2. Terapi Postremisi
a. Terapi utk Sanctuary phase (membasmi sel
leukimia yang bersembunyi dalam SSP dan
testis)

i. Terapi IT yg terdiri atas : Intratechal

methotrexate (MTX),Ara C (cytosine
arabinosid),dan dexamethason
ii. Cranial radiotherapy (CRT)

b. Terapi intensifikasi/konsolidasi : pemberian

regimen noncross-resistant terhadap regimen
induksi remisi
c. Terapi pemeliharaan (maintenance) : umumnya
dipakai 6 mercaptopurine (6 MP) per oral dan
MTX tiap minggu. Diberikan selama 2-3 tahun
dengan diselingi terapi intensifikasi/konsolidasi

 Terapi Suportif : berfungsi untuk mengatasi

akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit
leukimia itu sendiri dan juga untuk mengatasi
efek samping obat.
1. Terapi untuk mengatasi anemia: transfusi PRC
utk mempertahankan Hb sekitar 9-10 g/dl.
2. Terapi untuk mengatasi infeksi,sama seperti
kasus anemia aplastik terdiri atas:
i.
ii.
iii.
iv.

Antibiotik adekuat
Transfusi konsentrat granulosit
Perawatan khusus (isolasi)
Hemopoetic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)

3. Terapi untuk mengatasi pendarahan terdiri atas:

i. Transfusi konsentrat trombosit untuk
mempertahankan trombosit minimal
10x106/ml, idealnya di atas 20x106/ml
ii. Pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi
DIC
4. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain:
a. Pengelolaan leukostasis: dilakukan dengan
hidrasi intravenous dan leukapheresis. Segera
lakukan induksi remisi untuk menurunkan
jumlah leukosit
b. Pengelolaan sindrom lisis tumor: dengan
hidrasi yang cukup,pemberian alopurinol dan
alkalinisasi urine.

Faktor Prognostik LLA

b.sex
c.suku bangsa
Beban leukemia :
a. jumlah leukosit

Baik
3-7 th
wanita
kulit putih

Kurang Baik
< 2 th,>10 th
laki-laki
kulit hitam

< 10x106/L

>50x106/L

b. adenopati
c. leukemia SSP
d. Hb
e. trombosit
f. tumor mediastinum

+
+
< 7 g/dl
> 10 g/dl
>100x109 /L <100x109 /L
+

Demografik:a.usia

Prognosis ALL
Prognosis terbaik adalah pada anak-anak berusia
2-9 tahun, terburuk pada orang dewasa. 50%
anak-anak bebas dari penyakit setelah 3 tahun.
Khusus untuk yang dengan prognosis terburuk :
1. Pra-pengobatan leukosit tinggi dan infiltrasi
ekstramedular ekstensif (terutama SSP)
2. Limfadenopati/ hepatosplenomegali yang
bermakna
3. Sitoreduksi lambat selama induksi
4. ALL sel T atau sel B