STATUS BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

NAMA CO-ASS :

NIM :

NAMA PASIEN :
UMUR
:
TGL LAHIR
:
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
ALAMAT

STATUS
ASAL
AGAMA
SUKU
TGL MRS
TGL KRS
NO. RM

:
:
:
:

ANAMNESA :
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

:
:
:
:
:
:
:

PEMERIKSAAN FISIK :
STATUS GENERALIS :
KEADAAN UMUM
KESADARAN :
KEADAAN GIZI
VITAL SIGN

:
:
: TD
F. NAFAS

:
:

NADI :
SUHU :

PEMERIKSAAN KEPALA & LEHER :

PEMERIKSAAN THORAKS :

PEMERIKSAAN ABDOMEN :

PEMERIKSAAN EKTREMITAS :

PEMERIKSAAN KELENJAR LYMPE :

PEMERIKSAAN GENITOURINARIUS :

PEMERIKSAAAN RECTAL / VAGINAL TOUCHER :

STATUS LOKALIS :

DIAGNOSA KERJA :
DIAGNOSA DEFERENSIAL :
RENCANA PENATALAKSANAAN :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS :

PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI :

PROGNOSA :

RINGKASAN KELUAR ( RESUME )

DIAGNOSA WAKTU MASUK DIRAWAT :
DIAGNOSA AKHIR :
PENATALAKSANAAN :

RINGKASAN RIWAYAT / PENEMUAN FISIK PENTING :

HASIL-HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN :

KEADAAN PASIEN PADA SAAT KELUAR & PROGNOSA :

Ttd DM
( .)