Juklak APN 2015 PDF

PETUNJUK PELAKSANAAN
PEMBERIAN PENGHARGAAN
ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA
TAHUN 2015
SEKRETARIAT DEWAN KETAHANAN PANGAN

Jakarta, 2015
KATA PENGANTAR
Dalam rangka mendorong semangat, kreativitas dan

partisipasi masyarakat serta membangun sinergi antara
pemerintah
dan
masyarakat
dalam
mewujudkan
kedaulatan,
kemandirian
dan
ketahanan
pangan,
pemerintah
melalui
Dewan
Ketahanan
Pangan
menyelenggarakan pemberian Penghargaan Adhikarya
Pangan Nusantara (APN) setiap tahunnya.
Penghargaan APN memiliki nilai dan prestige tinggi,
sehingga diperlukan mekanisme untuk dapat menjaring
calon penerima penghargaan yang benar-benar layak.
Dengan demikian, penerima penghargaan dapat dijadikan
contoh bagi masyarakat, aparatur pemerintah, dan pejabat
pemerintah dalam mewujudkan ketahanan pangan
nasional.
Sebagai
acuan
operasional
dalam
penyelenggaraan
Penghargaan APN bagi Dewan Ketahanan Pangan tingkat
Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota, dan masyarakat serta
pihak-pihak terkait, maka disusun Petunjuk Pelaksanaan
(Juklak), yang dijabarkan dari Pedoman Umum Pemberian
Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2015.
Dengan telah diterbitkannya Petunjuk Pelaksanaan ini
diharapkan seluruh pihak yang terkait dapat melaksanakan
penyelenggaraan penghargaan APN sesuai dengan Petunjuk
Pelaksanaan tersebut.
Jakarta, 16 Juni 2015
Plt. Kepala Badan Ketahanan Pangan/
Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan
Hari Priyono
NIP. 195812141984031002
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
i
ii
iv
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
E. Pengertian
1
1
2
2
2
3
BAB II
KATEGORI DAN PERSYARATAN CALON

PENERIMA PENGHARGAAN
A. Kategori
B. Persyaratan Calon Penerima
C. Kriteria Penilaian
BAB III
BAB IV
7
8
13
MEKANISME PENJARINGAN/
PENGUSULAN DAN PENILAIAN
A. Mekanisme Pengusulan
B. Mekanisme Penilaian
C. Mekanisme Penetapan
27
PENYELENGGARAAN
A. Ruang Lingkup Penyelenggaraan
B. Waktu dan Tempat
Penyelenggaraan
C. Pembiayaan
36
36
36
27
30
35
37
ii
BAB V
PEMBINAAN DAN EVALUASI

A. Pembinaan
B. Evaluasi
PENUTUP
BAB VI
LAMPIRAN
38
38
38
39
iii
DAFTAR LAMPIRAN
Hal
Lampiran 1
Formulir Pengajuan Calon Penerima

Penghargaan Adhikarya Pangan
Nusantara untuk Kategori Pelopor
Ketahanan Pangan
40
Lampiran 2

Nusantara
untuk
Kategori
Pemangku Ketahanan Pangan
45
Lampiran 3

Nusantara untuk Kategori Pelaku
Pembangunan Ketahanan Pangan
50
Lampiran 4

Nusantara
untuk
Kategori
Pelayanan Ketahanan Pangan
61
Lampiran 5

Nusantara untuk Kategori Pembina
Ketahanan Pangan
69
Lampiran 6
Kuesioner
75
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 1.
Jumlah
Pangan
Kategori
Penerima Penghargaan Adhikarya

Nusantara
untuk
masing-masing
Tabel 2.
Jadwal
Pelaksanaan
Kegiatan
Pemberian
Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara
I. PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara (APN)
dilaksanakan
sejak
tahun
2011.
Sebelumnya,
pemberian penghargaan dilakukan oleh Pemerintah
dalam bentuk lomba intensifikasi pertanian sejak
tahun 1979. Pemberian penghargaan ini bertujuan
memberikan apresiasi dan motivasi kelompok tani
nelayan
dalam
meningkatkan
produksi
dan
produktivitas pertanian, pendapatan petani dan
nelayan dalam berusahatani tanaman pangan,
peternakan, perikanan, dan perkebunan.
Pemerintah juga telah memberikan penghargaan
Tingkat Karya Bimbingan Intensifikasi kepada aparatur
Satuan Pembina Bimbingan Masyarakat (Bimas)
Provinsi dan Satuan Pelaksana Bimas Kabupaten/Kota
yang
telah
berhasil
meningkatkan
koordinasi
pelayanan intensifikasi. Kedua jenis kegiatan tersebut
dinilai telah berhasil memberikan dampak yang positif,
baik dalam rangka dinamisasi dan peningkatan peran
serta petani dan kelompok tani, maupun aparat
Pemerintah Provinsi, Kabupaten/Kota, dan Desa dalam
upaya meningkatkan kreativitas dan koordinasi.
Pengertian ketahanan pangan tidak hanya terfokus
pada aspek produksi saja tetapi meliputi aspek-aspek
yang lebih luas sebagaimana ditegaskan dalam
Undang-Undang Nomor 18 tahun 2012 tentang
Pangan, sehingga menuntut adanya perubahan,
peningkatan, penyempurnaan, dan pengembangan
seluruh aspek dalam penyelenggaraan ketahanan
pangan. Perubahan tersebut antara lain juga menuntut
semakin tingginya upaya yang harus dilakukan untuk
mengkoordinasikan,
mengapresiasi,
serta
merepresentasikan aspirasi dan partisipasi masyarakat
yang terlibat dalam penyelenggaraan ketahanan
pangan.
Dalam rangka membangun serta menggerakkan
partisipasi dan sinergi antara pemerintah dan
1
masyarakat dalam mewujudkan ketahanan pangan di

wilayah, maka pemberian penghargaan ketahanan
pangan perlu diperluas mencakup aspek ketersediaan,
keterjangkauan, dan konsumsi pangan.
Penghargaan ketahanan pangan merupakan agenda
tahunan yang diberikan oleh Presiden RI selaku Ketua
Dewan Ketahanan Pangan serta memiliki nilai dan
prestise tinggi, maka diperlukan mekanisme untuk
dapat menjaring calon penerima penghargaan yang
benar-benar layak. Dengan demikian, penerima
penghargaan dapat dijadikan inspirasi bagi masyarakat
dan
aparatur
pemerintah
dalam
mewujudkan
ketahanan
pangan
nasional
sampai
dengan
perseorangan.
Upaya dan hasil karya yang luar biasa dari
masyarakat, perseorangan, kelompok/kelembagaan
masyarakat, kelompok/gabungan kelompok yang
membentuk perusahaan skala kecil dan menengah dan
aparatur pemerintah, serta pejabat pemerintah dalam
mewujudkan kedaulatan pangan, kemandirian pangan,
dan ketahanan pangan, akan diberikan penghargaan
yang lebih tinggi berupa Adhikarya Pangan Nusantara
(APN) oleh Presiden RI.
B.
Tujuan
Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) disusun sebagai acuan
bagi pelaksana dan pihak-pihak terkait dalam
operasional penyelenggaraan pemberian Penghargaan
APN 2015.
C.
Sasaran
Pelaksana penyelenggaraan pemberian Penghargaan
APN dan pihak-pihak terkait.
D.
Ruang Lingkup
Ruang lingkup Petunjuk Pelaksanaan Pemberian
Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun
2015 meliputi:
2
1. Kategori
dan
Penghargaan;
Persyaratan
Calon
Penerima
2. Mekanisme Pengusulan dan Penilaian;

3. Penyelenggaraan;
4. Pembinaan dan Evaluasi.
E.
Pengertian
1. Pangan adalah segala sesuatu yang berasal dari
sumber hayati produk pertanian, perkebunan,
kehutanan, perikanan, peternakan, perairan dan air,
baik yang diolah maupun tidak diolah yang
diperuntukkan sebagai makanan atau minuman
bagi konsumsi manusia, termasuk bahan tambahan
pangan, bahan baku pangan, dan bahan lainnya
yang
digunakan
dalam
proses
penyiapan,
pengolahan, dan/atau pembuatan makanan atau
minuman.
2. Kedaulatan pangan adalah hak negara dan bangsa
yang secara mandiri menentukan kebijakan pangan
yang menjamin hak atas pangan bagi rakyat dan
yang memberikan hak bagi masyarakat untuk
menentukan sistem pangan yang sesuai dengan
potensi sumber daya lokal.
3. Kemandirian pangan adalah kemampuan negara dan
bangsa dalam memproduksi pangan yang beraneka
ragam dari dalam negeri yang dapat menjamin
pemenuhan kebutuhan pangan yang cukup sampai
di tingkat perseorangan dengan memanfaatkan
potensi sumber daya alam, manusia, sosial,
ekonomi, dan kearifan lokal secara bermartabat.
4. Ketahanan pangan adalah kondisi terpenuhinya
pangan bagi negara sampai dengan perseorangan,
yang tercermin dari tersedianya pangan yang cukup,
baik jumlah, maupun mutunya, aman, beragam,
bergizi, merata, dan terjangkau, serta tidak
bertentangan dengan agama, keyakinan, dan budaya
masyarakat, untuk dapat hidup sehat, aktif, dan
produktif secara berkelanjutan.
3
5. Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara yang

selanjutnya disebut Penghargaan APN adalah
apresiasi yang diberikan oleh pemerintah kepada
masyarakat
dan
aparatur
pemerintah,
baik
perseorangan maupun kelompok, yang berprestasi
dan berkontribusi dalam mewujudkan kedaulatan
pangan, kemandirian pangan, dan ketahanan
pangan.
6. Penilaian adalah pemberian nilai kepada calon
penerima Penghargaan APN, yang terdiri dari
masyarakat
perseorangan,
kelompok/gabungan
kelompok
masyarakat,
kelompok/gabungan
kelompok yang membentuk perusahaan skala kecil
dan menengah, serta aparatur pemerintah dan
pejabat pemerintah berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan.
7. Verifikasi adalah suatu kegiatan yang dilakukan
untuk mencocokan kebenaran data/laporan hasil
penilaian terhadap calon penerima Penghargaan
APN.
8. Gabungan Kelompok Tani yang selanjutnya disebut
Gapoktan adalah kumpulan beberapa kelompok tani
yang
bergabung
dan
bekerja
sama
untuk
meningkatkan skala ekonomi
serta
efisiensi
usahanya.
9. Kelompok/Kelembagaan
Masyarakat
adalah
sekelompok orang yang membentuk sebuah sistem
semi tertutup atau sebaliknya, dimana sebagian
besar interaksi adalah antara individu yang terdapat
dalam kelompok tersebut.
10. Pelaku
produksi
pangan
adalah
kelompok/
gabungan kelompok yang bergerak di bidang
produksi
tanaman
pangan,
hortikultura,
perkebunan, peternakan, perikanan.
11. Pelaku kegiatan pemberdayaan pangan adalah
kelompok/gabungan
kelompok
yang
mampu
memberdayakan anggotanya untuk melakukan
kegiatan usaha produktif baik on farm, off farm, dan
non
farm
dalam
mewujudkan
kemandirian, dan ketahanan pangan
kedaulatan,
12. Pelaku pengembangan industri pangan adalah

kelompok/gabungan kelompok/perorangan/badan
usaha yang bergerak di bidang industri pengolahan
pangan.
13. Pelaku usaha pangan adalah perorangan atau badan
usaha baik berbadan hukum atau tidak berbadan
hukum yang bergerak pada satu atau lebih
subsistem agribisnis, khususnya di bidang proses
produksi dan pengolahan pangan pada usaha kecil
dan menengah.
14. Pelaku
usaha
pangan
skala
kecil
adalah
usaha ekonomi produktif yang memiliki kekayaan
bersih lebih dari Rp 50.000.000 (lima puluh juta
rupiah)
sampai
dengan
paling
banyak
Rp
500.000.000 (lima ratus juta rupiah), tidak termasuk
tanah dan bangunan tempat usaha, atau memiliki
hasil
penjualan
tahunan
lebih
dari
Rp
300.000.000,00 (tiga ratus juta rupiah) sampai
dengan paling banyak Rp 2.500.000.000,00 (dua
milyar lima ratus juta rupiah).
15. Pelaku usaha pangan skala menengah adalah
usaha ekonomi produktif yang memiliki kekayaan
bersih lebih dari Rp 500.000.000 (lima ratus juta
rupiah)
sampai
dengan
paling
banyak
Rp
10.000.000.000 (sepuluh milyar rupiah), tidak
termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, atau
memiliki hasil penjualan tahunan lebih dari Rp
2.500.000.000,00 (dua milyar lima ratus juta rupiah)
sampai dengan paling banyak Rp 50.000.000.000,00
(lima puluh milyar rupiah).
16. Aparatur Pemerintah adalah Pegawai Negeri Sipil
(PNS) yang melaksanakan tugas dan tanggung
jawabnya dalam pemerintahan khususnya dalam
mendukung
terwujudnya
kedaulatan
pangan,
kemandirian pangan, dan ketahanan pangan.
5
17. Pejabat Pemerintah adalah pejabat yang menduduki

jabatan tertentu dalam pemerintahan, baik di pusat
maupun di daerah.
18. Pemerintah desa adalah kepala desa atau yang
disebut dengan nama lain dibantu perangkat desa
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan desa.
19. Lurah adalah pimpinan dari Kelurahan sebagai
Perangkat Daerah Kabupaten atau Kota, berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada Camat.
20. Prestasi Luar Biasa adalah hasil atau karya yang
dicapai dari usaha/kegiatan yang dilakukan dalam
upaya mewujudkan ketahanan pangan lebih dari
yang lain/istimewa diluar dari tugas/fungsi dan
pekerjaan rutin.
II. KATEGORI DAN PERSYARATAN

CALON PENERIMA PENGHARGAAN
Kategori dan persyaratan calon penerima Penghargaan APN
sebagai berikut:
A.
Kategori
Penghargaan APN dibagi dalam 5 (lima) kategori
sebagai berikut:
1. Kategori Pelopor Ketahanan Pangan
Pelopor Ketahanan Pangan yaitu perseorangan
(bukan tokoh organisasi formal) yang merintis
pemanfaatan sumber daya alam, sumber daya
finansial, sumber daya teknologi, sumber daya
manusia, dan sumber daya sosial di daerah/
wilayahnya
dalam
mewujudkan
kedaulatan
pangan, kemandirian pangan, dan ketahanan
pangan.
2. Kategori Pemangku Ketahanan Pangan
Pemangku Ketahanan Pangan yaitu perseorangan
yang menjadi tokoh masyarakat setempat/adat
(bukan Pegawai Negeri Sipil/pejabat pemerintah,
bukan
isteri/suami
pejabat
pemerintah),
mempunyai pengaruh besar, kharisma, dan
berhasil
menggerakkan
masyarakat
untuk
melestarikan
kearifan
lokal
dalam
rangka
mewujudkan kedaulatan pangan, kemandirian
pangan, dan ketahanan pangan.
3. Kategori Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan
Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan yaitu
kelompok/gabungan
kelompok
masyarakat/
kelembagaan ekonomi pelaku usaha pangan skala
kecil dan menengah yang berhasil mengelola
kegiatan
produksi
pangan/pemberdayaan
masyarakat/pengembangan
industri
pangan
olahan/perakitan/perekayasaan teknologi pangan
dalam
mewujudkan
kedaulatan
pangan,
kemandirian pangan, dan ketahanan pangan.
4. Kategori Pelayanan Ketahanan Pangan

Pelayanan Ketahanan Pangan yaitu perseorangan
yang
berprestasi
dan
aktif
memberikan
pengabdian/pelayanan kepada masyarakat dalam
mewujudkan
kedaulatan,
kemandirian,
dan
ketahanan pangan di wilayahnya yang melampaui
tugas pokoknya dan/atau prestasi luar biasa.
Lingkup pengabdian/pelayanan mencakup antara
lain
penyuluhan,
penelitian/pengembangan,
pengawasan/pengendalian di bidang pangan,
kesehatan hewan dan ikan, serta bentuk pelayanan
fungsional lainnya dalam rangka pembangunan
Ketahanan Pangan.
5. Kategori Pembina Ketahanan Pangan
a. Kepala Desa/Lurah
Kepala Desa/Lurah atau yang disebut dengan
nama lain yang berhasil menggerakkan
perangkatnya dan masyarakat di wilayahnya
dalam
mengurangi
kemiskinan/kerawanan
pangan/gizi buruk, meningkatkan produksi
pangan
sesuai
potensi
daerah,
dan
mempercepat
diversifikasi
pangan
dalam
mewujudkan kedaulatan pangan, kemandirian
pangan, dan ketahanan pangan.
b. Gubernur, Bupati/Walikota
Kepala daerah tingkat provinsi/kabupaten/kota
yang berhasil melampaui penugasannya dalam
mencapai swasembada padi, jagung, dan
kedelai (PAJALE) dari target yang ditetapkan.
B.
Persyaratan Calon Penerima

1. Persyaratan umum
a. Warga Negara Indonesia (WNI);
b. Berkelakuan baik untuk kategori Pelopor,
Pemangku, Pelaku, Pelayanan, dan Pembina
(khusus Kepala Desa) dibuktikan dengan surat
keterangan berkelakuan baik dari kepolisian.
c. Berkelakuan baik untuk kategori Pembina

(Bupati/Walikota/Gubernur) dibuktikan dengan
Pakta Integeritas;
d. Melaksanakan kegiatan minimal 3 tahun pada
saat batas pengajuan ke tingkat pusat
dibuktikan dengan riwayat kegiatan, kecuali bagi
kategori Pembina khusus Gubernur, dan
Bupati/Walikota;
e. Belum pernah menerima penghargaan APN,
kecuali
bagi
kategori
Pembina
khusus
Gubernur/ Bupati/Walikota.
2. Persyaratan khusus
a. Pelopor Ketahanan Pangan:
1) Perseorangan
(bukan
tokoh
organisasi
formal).
Apabila
pelopor
berasal
dari
PNS/TNI/POLRI,
kepeloporannya
bukan
merupakan tugas dan fungsinya;
2) Penemu/pengembang
inovasi
dalam
pemanfaatan sumber daya alam, sumber
daya manusia, sumber daya finansial,
sumber daya teknologi, dan sumber daya
sosial;
3) Inovasi baru yang dihasilkan berdampak
positif dan luar biasa terhadap ekonomi,
sosial, budaya, dan lingkungan dalam
mewujudkan kedaulatan, kemandirian, dan
ketahanan pangan di wilayahnya.
b. Pemangku Ketahanan Pangan:
1) Perseorangan
yang
menjadi
tokoh
masyarakat/tokoh adat (bukan PNS, TNI,
POLRI, pejabat pemerintah, isteri/suami
pejabat pemerintah);
2) Mempunyai kharisma/pengaruh besar dan
berhasil menggerakkan masyarakat dalam
pemanfaatan sumber daya setempat untuk
memperkuat kedaulatan, kemandirian, dan
ketahanan
pangan
serta
melestarikan
kearifan lokal;
9
3) Kegiatan yang dilakukan berdampak positif

terhadap ekonomi, sosial, budaya, dan
lingkungan.
c. Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan:
1) Kelompok/gabungan kelompok masyarakat/
pelaku usaha pangan. Khusus untuk pelaku
usaha pangan bergerak di bidang industri
pengolahan pangan yang memiliki skala
usaha kecil atau menengah dan bukan
merupakan anak perusahaan atau cabang
usaha menengah atau usaha besar;
2) Mempunyai kepengurusan yang lengkap dan
masih aktif;
3) Berhasil
mengelola
kegiatan
produksi
pangan/pemberdayaan masyarakat /
pengembangan industri pangan olahan atau
perakitan
teknologi
pangan
dalam
mewujudkan kedaulatan, kemandirian dan
ketahanan pangan, dengan rincian sebagai
berikut:
a) Kegiatan pengembangan produksi pangan
(tanaman
pangan,
hortikultura,
perkebunan, peternakan, perikanan) yang
diusahakan
oleh
kelompok/gabungan
kelompok:
i. Meningkatnya produksi/populasi yang
signifikan (kuantitas dan kualitas)
ii. Meningkatnya pengelolaan dana/alat
kelompok
iii. Kegiatan yang diusahakan adalah
komoditas pangan atau komoditas
tanaman pangan, sayuran, buahbuahan, ternak dan ikan. Khusus
untuk kegiatan di bidang perkebunan
non pangan dan kehutanan harus
terintegrasi dengan komoditas pangan,
buah-buahan, ternak dan ikan.
b) Kegiatan
pemberdayaan
masyarakat
(pengembangan usaha produktif dan
10
pelayanan
yang
diusahakan
oleh
kelompok/gabungan kelompok tani/
kesehatan/gizi masyarakat) :
i. Meningkatnya manajemen kelompok/
gabungan kelompok
ii. Meningkatnya dana, asset yang dikelola
kelompok/gabungan kelompok
iii. Meningkatnya jaringan kerjasama/
kemitraan
c) Kegiatan pengembangan industri pangan
olahan yang diusahakan oleh pelaku
usaha pangan skala kecil dan menengah:
i. Produk olahan berbahan baku pangan
lokal, seperti umbi-umbian, jagung,
sagu, shorgum, dan ikan
ii. Meningkatnya dana/aset kelompok
iii. Mempunyai jaringan pemasaran yang
luas
d) Kegiatan perakitan/perekayasaan
teknologi pangan:
i. Suku cadang mudah diperoleh
ii. Mempunyai jaringan pemasaran
iii. Menggunakan teknologi tepat guna
iv. Meningkatnya dana/aset kelompok
4) Berhasil mengembangkan usahanya secara
berkelanjutan
sehingga
mampu
meningkatkan kesejahteraan anggota dan
masyarakat sekitarnya.
d. Pelayanan Ketahanan Pangan:
1) Perseorangan
2) Aktif memberikan pengabdian/pelayanan
dalam meningkatkan mutu dan jangkauan
pelayanan berupa penyuluhan, penelitian/
pengembangan, pengawasan/pengendalian di
bidang pangan, kesehatan hewan dan ikan,
serta bentuk pelayanan fungsional lainnya
11
dalam rangka pembangunan ketahanan

pangan yang melampaui tugas pokoknya
dan/atau prestasi luar biasa
3) Telah bekerja secara profesional dalam
memberikan pelayanan bagi masyarakat di
wilayahnya untuk mewujudkan kedaulatan,
kemandirian dan ketahanan pangan.
e. Pembina Ketahanan Pangan
Kepala Desa/Lurah:
1) Menjabat minimal 3 tahun (dibuktikan
dengan melampirkan Surat Keputusan/
Pengangkatan/Pelantikan)
2) Berprestasi
dalam
penyelenggaraan
pemerintahan
dalam
mewujudkan
kedaulatan pangan, kemandirian pangan dan
ketahanan pangan;
3) Berhasil menggerakkan
perangkat daerah
dan
masyarakat
dalam
mengurangi
kemiskinan/kerawanan pangan/gizi buruk/
gizi kurang, meningkatkan produksi pangan
sesuai potensi daerah dan mempercepat
diversifikasi pangan;
Gubernur, Bupati/Walikota:
1) berhasil melampaui penugasannya dalam
mencapai swasembada padi, jagung, dan
kedelai (PAJALE) dari target yang ditetapkan;
2) bebas atau tidak pernah/terkait dengan
kasus tindak pidana korupsi atau tindak
pidana lainnya; dan
3) memiliki Badan/Kantor Ketahanan Pangan,
selaku sekretariat Dewan Ketahanan Pangan.
4) Berprestasi
dalam
penyelenggaraan
pemerintahan
dalam
mewujudkan
kedaulatan pangan, kemandirian pangan dan
ketahanan pangan;
12
C.
Kriteria Penilaian
1. Pelopor Ketahanan Pangan
Aspek yang dinilai adalah:
a. Efisiensi penggunaan input dalam menghasilkan
output (sumber daya alam, manusia, finansial,
teknologi, sosial budaya)
b. Orisinalitas/keaslian ide/prakarsa:
1) Orisinalitas prakarsa/ide baru
2) Kreativitas/daya cipta (menghasilkan sesuatu
yang baru/berbeda)
c. Tingkat kesulitan/masalah/hambatan yang
dihadapi:
1) Hambatan dalam penerimaan ide oleh
masyarakat (sosial budaya)
2) Tantangan dalam menerapkan ide (sumber
daya alam, manusia, finansial)
d. Daya juang/kegigihan dalam mengatasi tingkat
kesulitan yang dihadapi
e. Dampak positif bagi masyarakat luas:
1) Tingkat kemanfaatan bagi masyarakat
2) Cakupan masyarakat penerima manfaat
3) Inovasi yang dihasilkan dapat diterima/
diaplikasikan
4) Kontinuitas kegiatan
f. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan (fotocopy bukti dilampirkan)
g. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk
melengkapi informasi dalam profil (kumpulan
kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto) dan/atau
softcopy (video/CD/Flashdisk))
2. Pemangku Ketahanan Pangan
Aspek yang dinilai adalah:
a. Keteladanan/ketokohan/kharisma yang
mampu menggerakkan dan memotivasi :
13
1) Komponen/lapisan/golongan masyarakat yang

digerakkan
2) Perubahan/kemajuan yang dihasilkan
b. Cakupan wilayah yang mendapat manfaat
c. Penghargaan/pengakuan dari masyarakat
d. Daya juang (keuletan dan konsistensi) untuk
menggerakkan masyarakat
e. Dampak bagi masyarakat dalam meningkatkan
kesejahteraan masyarakat
3. Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan
3.1. Aspek yang dinilai bagi Pelaku Produksi
Pangan adalah:
a. Aspek teknis:
1) Produktivitas /populasi
dari
kegiatan yang dikelola tahun 20122014 (kuantitas dan kualitas).
Khusus untuk bidang perkebunan non
pangan dan kehutanan harus terintegrasi
dengan komoditas pangan, buah-buahan,
ternak dan ikan
2) Pemupukan,
pemberian
obat-obatan dan vitamin
pakan,
3) Penerapan budidaya yang ramah

lingkungan
(pengolahan
dan
pemanfaatan bahan organik dan
limbah)
4) Penggunaan
(bersertifikat)
benih/bibit
unggul
14
5) Penggunaan sarana-prasarana (disesuaikan

dengan kegiatan yang dikelola)
1. T a n a m a n p a n g a n / h o r t i k u l t u r a /
perkebunan : sarana alsintan untuk
pengolahan lahan, panen, dan pasca
panen.
2. Peternakan /perikanan : perbaikan
kandang/kolam, alat dan mesin, dan
sebagainya
6) Penerapan
pengendalian
organisme
pengganggu
tumbuhan/penyakit
(disesuaikan
dengan
kegiatan
yang
dikelola)
b. Aspek ekonomi
1) Penyusunan rencana usaha
2) Pengembangan usaha (usaha saprodi/
penangkar benih/bibit/pengolahan hasil)
3) Pemasaran hasil
4) Peningkatan nilai tambah
c. Aspek sosial
1) Dinamika kelompok
2) Koordinasi dalam kelompok
3) Kemitraan dengan perbankan, koperasi,
BUMN/BUMD, swasta
d. Aspek administrasi
1) AD/ART
2) Organisasi
3) Pembukuan kegiatan
4) Kantor/sekretariat
e. Manfaat kegiatan kelompok
1) Manfaat terhadap kesejahteraan anggota/
masyarakat: (i) Peningkatan pendapatan;
dan (ii) Pengurangan tingkat kerawanan
pangan masyarakat
2) Cakupan manfaat kegiatan
15
f.
Aspek
permodalan
pengolahan
dan
peralatan
1) Sumber dana
2) Pengelolaan dana
3) Pemanfaatan dan pemeliharaan alat
4) Akuntabilitas
g. Prestasi dan penghargaan di
ketahanan
pangan
(fotocopy
dilampirkan)
bidang
bukti
b. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk

kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto)
dan/atau softcopy (video/CD/Flashdisk))
3.2. Aspek
yang
dinilai
bagi
pelaku
pemberdayaan masyarakat adalah:
a. Aspek kelembagaan
1) Identitas kelompok/gabungan kelompok
(usia
kelompok/gabungan
kelompok,
rencana kegiatan tertulis, pembukuan)
2) Pengelolaan kelompok/gabungan kelompok
(rapat/pertemuan anggota, AD/ART dan
aturan/norma, struktur organisasi)
b. Manajemen Kegiatan
Kegiatan
yang
dilakukan
dalam
pengembangan usaha produktif, pelayanan
kesehatan dan gizi masyarakat.
a) Program kerja
b) Pelaksanaan kegiatan
1) Pemupukan
modal
kelompok/
gabungan
kelompok
(disesuaikan
dengan kondisi wilayah):
i. Mendukung pengembangan usaha
produktif
ii. Mendukung pengembangan kegiatan
kesehatan/gizi masyarakat
16
2) Pengembangan usaha produktif

dan
pelayanan/pengembangan
kegiatan
kesehatan
dan
gizi
masyarakat
(disesuaikan
dengan
bidang yang dikelola)
i. Kelompok/gabungan
kelompok
yang
mengembangkan
usaha
produktif
ii. Kelompok/gabungan
kelompok
yang mengembangkan kegiatan
untuk
meningkatkan
status
kesehatan/gizi
masyarakat
(kesehatan ibu dan anak, keluarga
berencana,imunisasi, gizi, dan
lain-lain)
3) Peningkatan
k ualitas
SDM
mel al ui: penyuluhan/pendampingan
/pembinaan
c) Dampak kegiatan
a. Perkembangan pendapatan/kesehatan/
gizi masyarakat (disesuaikan dengan
bidang yang dikelola)
b. Pengembangan partisipasi anggota/
sasaran
d) Pelaporan kegiatan dan keuangan
c. Aspek permodalan dan peralatan
1) Sumber dana
2) Pemanfaatan dana
3) Pengelolaan dana
4) Pemanfaatan dan pemeliharaan alat
d. Aspek kemitraan (disesuaikan dengan bidang
yang dikelola)
1) Bidang pengembangan usaha produktif:
a) Jumlah kemitraan dengan: perbankan/
koperasi/BUMN/BUMD/swasta
dan/atau kelompok lain
b) Lama bermitra
17
c) Bentuk kemitraan
2) Bidang
pengembangan
kesehatan/gizi
masyarakat:
a) Bermitra dengan: puskesmas/rumah
sakit
setempat,
swasta,
dan/atau
kelompok lain
b) Lama bermitra
c) Kegiatan/pelayanan
yang
dilakukan
dengan mitra
e. Prestasi
dan
penghargaan
di
ketahanan
pangan
(fotocopy
dilampirkan).
bidang
bukti
f. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk

3.3. Aspek yang dinilai bagi pelaku bidang
industri
pangan
olahan
atau
perakit/perekayasa teknologi pangan
Bidang Pengembangan Industri Pangan Olahan
a. Aspek teknis
1) Penggunaan bahan baku
2) Ketersediaan bahan baku (jumlah dan
waktu)
3) Pemeliharaan alat pengolahan
4) Hasil pengolahan pangan
a) Jenis produk yang dihasilkan (misal
tepung singkong menjadi mie, berasan,
dsb)
b) Peningkatan produksi
c) Kemanan produk yang dihasilkan
b. Aspek ekonomi
1) Cakupan wilayah pemasaran
18
3) Peningkatan pendapatan
c. Aspek sosial
2) Kemitraan dengan perbankan,
BUMN/BUMD, swasta
koperasi,
1) Memiliki aturan dan/atau norma

2) Struktur organisasi
3) Kantor/sekretariat
4) Rencana usaha
e. Aspek Permodalan:
1) Sumber dana
2) Pengelolaan dana/aset (disesuaikan):
a) Pengelolaan dana bantuan
b) Pemanfaatan aset bantuan
c) Dana dan aset bantuan
f. Prestasi
dan
penghargaan
di
ketahanan
pangan
(f otocopy
dilampirkan)
bidang
bukti

Bidang Perakitan Teknologi Pangan
a. Aspek teknis
1) Ketersediaan suku cadang untuk unit
perakitan
2) Operasional penggunaan hasil perakitan
teknologi pangan
3) Hasil perakitan teknologi pangan
b. Aspek ekonomi
1) Pemasaran perakitan teknologi pangan
19
c. Aspek sosial
2) Kemitraan dengan perbankan, koperasi,
BUMN/BUMD, swasta
1)
2)
3)
4)
Memiliki aturan dan/atau norma

Struktur organisasi
Kantor/sekretariat
Rencana usaha
e. Aspek Permodalan:
1) Sumber dana
2) Pengelolaan dana/aset (disesuaikan):
a) Pengelolaan dana bantuan
b) Pemanfaatan aset bantuan
c) Dana dan aset bantuan
f. Prestasi
dan
penghargaan
di
ket a h a n a n
p ang a n
(f o to c o p y
dilampirkan)
bidang
bukti

4. Pelayanan Ketahanan Pangan

4.1. Aspek
yang
dinilai
pendamping adalah:
bagi
penyuluh/
a. Data diri:
1) Masa kerja
2) Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam
3 (tiga) tahun terakhir
b. Cakupan wilayah kerja:
1) Efektifitas
wilayah
pendamping
kerja
penyuluh/
20
2) Jarak tempuh tempat tinggal dengan

wilayah kerja
3) Jumlah kegiatan/usaha kelompok yang
dibina
c. Keberhasilan dalam melaksanakan tugas
(dalam satu tahun terakhir):
1) Persiapan
a) Penyusunan data potensi wilayah kerja
b) Keterlibatan
dalam
penyusunan
programa penyuluhan
c) Penyusunan rencana kerja
d) Bimbingan penyusunan rencana usaha/
kegiatan kelompok binaan
2) Pelaksanaan penyuluhan/bimbingan
a) Frekuensi penyuluhan/kunjungan ke
kelompok binaan
b) Media penyuluhan/pendampingan yang
digunakan
c) Metode penyuluhan
(kunjungan, demplot, pelatihan, magang,
widyawisata, widyakarya, temu wicara,
temu lapang, sekolah lapangan,
pameran, dll)
d) Jenis demplot yang dilakukan
(demplot teknologi budidaya, pembuatan
pupuk, pembibitan/pembenihan, dll)
e) Pelatihan/kursus/demonstrasi
(frekuensi pelatihan kepada kelompok,
sasaran
pelatihan,
jenis/materi
pelatihan yang diberikan)
f) Fasilitasi pelaksanaan forum penyuluhan
(magang,
widyawisata,
widyakarya,
pameran)
g) Pelaksanaan pertemuan
(temu wicara, temu lapang, temu karya,
temu usaha/kegiatan, temu tugas)
21
d. Dampak terhadap
masyarakat:
kelompok
binaan
dan
1) Cakupan dampak pembinaan/penyuluhan

2) Keberlanjutan kegiatan/usaha kelompok
binaan
3) Fasilitasi kemitraan kelompok binaan
4) Prestasi kelompok binaan
5) Dampak terhadap kemajuan wilayah
binaan:
a) Peningkatan pendapatan
b) Pengurangan tingkat kerawanan pangan
masyarakat
e. Dukungan pendanaan untuk
penyuluhan/pendampingan
kegiatan

4.2. Aspek
yang
dinilai
bagi
pengawas/
pengendali/organisme pengganggu tumbuhan/
medik veteriner/penyidik di bidang pangan
adalah:
a. Data diri :
1) Pendidikan
2) Masa kerja
3) Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam
3 (tiga) tahun terakhir
4) Jarak
tempat
tinggal
pengawas/
pengendali/penyidik dengan wilayah kerja
b. Persiapan:
1) Melakukan pemetaan masalah/kasus
2) Menyusun rencana kerja/program
22
c. Pelaksanaan:
1) Aktivitas pelayanan
2) Bimbingan dan pendampingan dalam
pengendalian/pengawasan
3) Kunjungan ke sasaran
4) Sistem peringatan dini (early warning
system)
5) Rekomendasi
hasil
pengamatan/
pemeriksaan/pengendalian
6) Memberikan pelayanan informasi dalam
bentuk pedoman/media cetak/elektronik
7) Tindakan
yang
dilakukan
(promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif)
8) Efektivitas pengendalian resiko
9) Pelaporan
d. Dampak pengawasan/pengendalian:
1) Penyelesaian kasus/permasalahan
2) Dampak terhadap kemajuan wilayah kerja
terdiri dari tiga aspek:(i) peningkatan
pendapatan masyarakat, (ii) peningkatan
produktivitas dan mutu pangan, dan (iii)
peningkatan
keamanan
pangan
masyarakat
e. Dukungan pendanaan
f. Prestasi
dan
ketahanan
dilampirkan);
penghargaan
di
pangan
(fotocopy
bidang
bukti

dan/atau softcopy (video/CD/Flashdisk)).
4.3. Aspek yang dinilai bagi peneliti adalah:
a. Data diri:
1) Pendidikan
2) Jabatan peneliti
23
3) Pendidikan/pelatihan fungsional di bidang

penelitian dan/atau pengembangan serta
memperoleh STTPP (Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan)
b. Keberhasilan menjalankan tugas:
1) Penerbitan karya tulis ilmiah
2) Penciptaan prototype, desain, pilot project,
alat dan produk
3) Penemuan teori dan konsep IPTEK yang
dimanfaatkan untuk ketahanan pangan;
4) Perolehan paten IPTEK
5) Diseminasi pemanfaatan ilmu pengetahuan
dan teknologi
6) Pembinaan kader peneliti (memimpin
kelompok
penelitian,
membimbing/
konsultasi teknis, atau mengajar)
7) Bimbingan / konsultasi ilmiah / teknis
kepada peneliti yang lebih muda.
c. Cakupan dampak penelitian
d. Dukungan pendanaan
e. Prestasi
dan
penghargaan
di
bidang
ketahanan pangan (fotocopy bukti dilampirkan)
f. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk
dan/atau softcopy (video/CD/Flashdisk)).
5. Pembina Ketahanan Pangan
Aspek yang dinilai
adalah:
bagi Kepala
Desa/Lurah
a. Kelembagaan
pangan
di
desa/kelurahan
(kelompok lumbung pangan/kelompok tani/
gapoktan / dasawisma / koperasi tani/
kelembagaan lainnya)
b. Pembangunan Sistem Ketahanan Pangan
24
1) Penyediaan data dan informasi ketahanan

pangan (selama tahun 2012 2014)
a) Data produksi komoditas pangan unggulan
(tanaman
pangan,
hortikultura,
peternakan,
perikanan,
perkebunan)
selama tahun 2012-2014
b) Data/informasi penduduk rawan pangan/
status gizi balita/kemiskinan tahun 2012
2014
i. Data
penduduk
rawan
pangan/
kemiskinan
ii. Data perkembangan status gizi balita;
c) Data/informasi sarana dan prasarana
(jalan/jembatan/jalan
usahatani/
pengairan alsintan/pasar)
d) Dukungan permodalan (UKM/Koperasi/
KUR/KKPE, dll)
2) Pelaksanaan
program
dan
kegiatan
Pembangunan Ketahanan Pangan selama
Tahun 2012 2014
a) Produksi pangan
i. Persentase perkembangan produksi
pangan (rata-rata trend tahun 2012
2014)
ii. Peningkatan
produksi/penyediaan
pangan : (a) Upaya-upaya peningkatan
produksi/
penyediaan
pangan
(peningkatan
prasarana,
sarana
produksi,
penanggulangan
hama
penyakit,
penggunaan
mekanisasi
pertanian,
jalan,
transportasi,
gudang/ penyimpanan, pasar, dll); (b)
sumber dana
iii. Cadangan/lumbung pangan : (a)
perkembangan jumlah kelembagaan
cadangan/lumbung pangan, dan (b)
sumber dana
25
b) Peningkatan diversifikasi pangan (program

dan sumber dana)
i. Program
optimalisasi
pemanfaatan lahan pekarangan
ii. Pengembangan
pengolahan
pangan lokal
iii. Sumber dana
c) Penanganan Daerah Rawan Pangan/Miskin
i. Pemberian bantuan pangan dari desa/
kelurahan (bukan program raskin)
ii. Upaya
pemerintah
desa/kelurahan
dalam
mengembangkan
usaha
produktif
kelompok
untuk
penanganan rawan pangan/miskin
d) Perbaikan Gizi dan Peningkatan Kesehatan
i. Upaya
peningkatan
pelayanaan
kesehatan
(Posyandu,
Poskesdes,
warung obat desa, pos persalinan
terpadu, dll)
ii. Penanganan Balita Gizi Buruk
iii. Sumber Dana
c. Prestasi dan
dilampirkan)
penghargaan
(fotocopy
bukti
1) Prestasi dan penghargaan di bidang pangan

dan gizi
2) Prestasi dan penghargaan Non-Pangan
d. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk
kegiatan
dalam
bentuk
hardcopy
(foto)
dan/atau softcopy (video/ CD/Flashdisk)).
Aspek
yang
dinilai
Bupati/Walikota :
bagi
Gubernur
dan
Aspek
penilaian
mencakup
keberhasilan
melampaui
penugasan
dalam
mencapai
swasembada padi, jagung, dan kedelai (PAJALE)
dari target yang ditetapkan. Penjaringan dilakukan
oleh DKP Pusat.
26
III.
A.
MEKANISME PENJARINGAN/PENGUSULAN DAN

PENILAIAN
MekanismePenjaringan/Pengusulan
Penjaringan/pengusulan calon penerima Penghargaan
APN dikoordinasikan oleh Sekretariat DKP dengan
melibatkan anggota DKP di tingkat pusat, provinsi, dan
kabupaten/kota dan dilakukan secara berjenjang
dan/atau langsung, yaitu:
1. Pengusulan secara berjenjang
Penjaringan dimulai dari kabupaten/kota, provinsi,
hingga ke pusat yang dikoordinasikan oleh
Sekretariat DKP bersama-sama dengan anggota
DKP pusat, provinsi dan kabupaten/kota.
Proses penjaringan pada setiap tingkatan sebagai
berikut:
a) Kabupaten/Kota
Usulan calon penerima penghargaan dari setiap
kabupaten/kota maksimal 9 (sembilan) calon,
terdiri dari:
- Kategori Pelopor Ketahanan Pangan 1 (satu)
calon.
- Kategori Pemangku Ketahanan Pangan 1 (satu)
calon.
- Kategori Pelaku Pembangunan Ketahanan
Pangan 3 (tiga) calon, mewakili kelompok
produksi pangan, pemberdayaan masyarakat,
perakitan/perekayasaan teknologi pangan.
- Kategori Pelayanan Ketahanan Pangan 3 (tiga)
calon mewakili penyuluh, peneliti/pengembang
dan pengawas/pengendali di bidang pangan,
kesehatan hewan dan ikan, serta bentuk
pelayanan fungsional lainnya dalam rangka
pembangunan Ketahanan Pangan.
- Kategori Pembina Ketahanan Pangan 1 (satu)
calon khusus untuk kepala desa/lurah.
27
b) Provinsi
Usulan
calon
penerima
dari
tingkat
kabupaten/kota diseleksi kembali di tingkat
provinsi, kemudian 9 (sembilan) calon terbaik
diusulkan ke tingkat pusat terdiri dari:
- Kategori Pelopor Ketahanan Pangan 1 (satu)
calon.
- Kategori Pemangku Ketahanan Pangan 1 (satu)
calon.
- Kategori Pelaku Pembangunan Ketahanan
Pangan 3 (tiga) calon, mewakili kelompok
produksi pangan, pemberdayaan masyarakat,
perakitan/perekayasaan teknologi pangan.
- Kategori Pelayanan Ketahanan Pangan 3 (tiga)
calon mewakili penyuluh, peneliti/pengembang
dan pengawas/ pengendali di bidang pangan,
kesehatan hewan dan ikan, serta bentuk
pelayanan fungsional lainnya dalam rangka
pembangunan Ketahanan Pangan.
- Kategori Pembina Ketahanan Pangan 1 (satu)
calon khusus untuk kepala desa/lurah.
2. Penjaringan secara langsung
Kategori Pelopor dan Pemangku

- Diusulkan oleh kelompok masyarakat dan/
atau organisasi kemasyarakatan disertai
rekomendasi
dari
instansi
terkait
di
kabupaten/kota, dikirim kepada Sekretariat
DKP di Pusat dan ditembuskan kepada
Sekretariat DKP provinsi.
- Diusulkan
oleh
kementerian/lembaga
anggota DKP termasuk eselon I lingkup
Kementerian
Pertanian
dikirim
kepada
Sekretariat DKP di Pusat.
- Masing-masing kelompok masyarakat dan/
atau organisasi
kemasyarakatan,
serta
Kementerian/Lembaga anggota DKP, dapat
mengusulkan 3 (tiga) calon penerima untuk
setiap kategori.
28
Kategori Pelayanan dan Pelaku

Diusulkan oleh kementerian/lembaga anggota
DKP termasuk eselon I lingkup Kementerian
Pertanian, masing-masing mengusulkan 3 (tiga)
calon penerima untuk setiap kategori kepada
Sekretariat DKP Pusat.
Kategori Pembina (Gubernur, Bupati/Walikota)

Penjaringan dilakukan oleh DKP Pusat.
Penyampaian profil dan dokumen pendukung
dilakukan setelah seleksi awal oleh DKP Pusat.
Pengusulan calon penerima ke Sekretariat Dewan

Ketahanan Pangan di tingkat Pusat (kecuali) Gubernur,
Bupati/Walikota)
dilakukan
dengan
melengkapi
dokumen sebagai berikut :
a. Formulir pengajuan dan profil keberhasilan
disusun
maksimal
20
halaman,
hanya
menyampaikan usaha/kegiatan dan keberhasilan
yang telah dicapai. Khusus bagi calon dari kategori
pelopor dan pemangku yang diusulkan secara
langsung oleh kelompok masyarakat/organisasi
kemasyarakatan
harus
disertai
dengan
rekomendasi dari instansi terkait di kabupaten/
kota dan ditembuskan kepada Sekretaris DKP
provinsi.
b. Data pendukung seperti artikel, karya ilmiah, foto
kegiatan, contoh produk, audio visual disampaikan
dalam bentuk hardcopy dan/atau
softcopy
bersamaan dengan penyampaian ringkasan profil.
Batas waktu pengiriman usulan calon penerima
penghargaan APN 2015 adalah sebagai berikut:
-
Dari Sekretariat Dewan Ketahanan Pangan

Kabupaten/Kota ke Sekretariat Dewan
Ketahanan Pangan Provinsi paling lambat
tangga l3 Juli 2015 (stempel pos).
Dari Sekretariat Dewan Ketahanan Pangan Provinsi
atau pengusulan yang dilakukan secara langsung,
dikirimkan ke Sekretariat Dewan Ketahanan Pangan
di tingkat Pusat paling lambat tanggal 24 Agustus
2015 (stempel pos).
29
B.
Mekanisme Penilaian
Penilaian calon penerima penghargaan APN secara
umum dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut :
1) Seleksi
Seleksi
dilakukan
terhadap
pemenuhan
persyaratan umum dan kelengkapan formulir
pengajuan.
2) Seleksi Dokumen
Seleksi dokumen dilakukan melalui penilaian
terhadap profil
calon penerima dan data
pendukungnya dengan menggunakan kuesioner
(lampiran 1 s.d 6). Rekapitulasi hasil seleksi
(administrasi dan dokumen pendukung penerima
penghargaan) dilakukan oleh Sekretariat Dewan
Ketahanan Pangan Kabupaten/Kota/Provinsi dan
Pusat.
3) Hasil seleksi dari Sekretariat Dewan Ketahanan
Pangan selanjutnya disampaikan kepada Tim
Penilai untuk diteliti dan dinilai. Hasil tersebut
akan dijadikan sebagai dasar untuk menentukan
daftar nominasi yang selanjutnya akan dilakukan
wawancara dan verifikasi lapangan.
4) Verifikasi lapangan dimaksudkan untuk melihat
kesesuaian data/informasi yang disampaikan
dengan kondisi yang sebenarnya di lapangan
dengan menggunakan kuesioner (lampiran 6).
5) Penetapan Peringkat Nominasi
Hasil verifikasi lapangan di tingkat pusat akan
digunakan sebagai dasar untuk penetapan
peringkat nominasi yang akan disampaikan kepada
Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan/Kepala
Badan Ketahanan Pangan.
30
Adapun mekanisme penilaian secara rinci

masing-masing kategori adalah sebagai berikut :
a. Kategori
Pelopor
Ketahanan
Pangan
pada
dan
1) Tingkat Kabupaten/Kota
Usulan calon penerima yang masuk ke
Sekretariat
Dewan
Ketahanan
Pangan
Kabupaten/Kota
akan
dilakukan
seleksi
persyaratan/penilaian dokum en/verifikasi
lapangan oleh tim di tingkat kabupaten/kota.
Berdasarkan penilaian tersebut ditetapkan 1
(satu) calon terbaik untuk Kategori Pelopor
Ketahanan Pangan dan 1 (satu) calon terbaik
untuk Kategori Pemangku Ketahanan Pangan
yang selanjutnya akan diusulkan ke Sekretariat
Dewan Ketahanan Pangan Provinsi.
2) Tingkat Provinsi
Usulan calon penerima dari kabupaten/kota
yang masuk ke Sekretariat Dewan Ketahanan
Pangan
Provinsi
akan
dilakukan
seleksi
persyaratan/penilaian dokumen/verifikasi
lapangan oleh tim seleksi di tingkat provinsi.
Hasil penilaian tersebut akan dijadikan sebagai
dasar untuk menetapkan 1 (satu) calon terbaik
untuk Kategori Pelopor Ketahanan Pangan dan 1
(satu) calon terbaik untuk Kategori Pemangku
Ketahanan Pangan yang selanjutnya akan
diusulkan ke Sekretariat Dewan Ketahanan
Pangan di tingkat pusat.
3) Tingkat Nasional
Usulan calon penerima dari provinsi yang masuk
ke Sekretariat Dewan Ketahanan Pangan di
tingkat pusat akan dilakukan seleksi
lapangan oleh tim tingkat nasional.
dasar untuk menetapkan 8 (delapan) calon
31
terbaik untuk Kategori Pelopor Ketahanan

Pangan dan 5 (lima) calon terbaik untuk
Kategori Pemangku Ketahanan Pangan.
b. Kategori Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan
dan Pelayanan Ketahanan Pangan
Penilaian calon yang diusulkan melalui Dewan
Ketahanan Pangan :
1) Tingkat Kabupaten/Kota
Usulan calon penerima yang masuk ke
Sekretariat
Dewan
Ketahanan
Pangan
Kabupaten/Kota
akan
dilakukan
seleksi
lapangan oleh tim seleksi di tingkat kabupaten/
kota.
(tiga) calon terbaik untuk Kategori Pelaku
Pembangunan Ketahanan Pangan yang dapat
mewakili kelompok pengembangan produksi/
pemberdayaan masyarakat /pengembangan
industri pangan olahan/perakitan teknologi
pangan.
Disamping itu, ditetapkan juga 3 (tiga) calon
terbaik untuk Kategori Pelayanan Ketahanan
Panganyang
dapat
mewakili
penyuluh/
pendamping, pengawas/pengendali organisme
pengganggu
tumbuhan/medik
veteriner/
penyidik, dan peneliti.
Keenam calon terbaik dari dua kategori tersebut
dapat
diusulkan
ke
Sekretariat
Dewan
Ketahanan Pangan Provinsi.
2) Tingkat Provinsi
Usulan calon penerima dari kabupaten/kota
yang masuk ke Sekretariat Dewan Ketahanan
Pangan
Provinsi
akan
dilakukan
seleksi
persyaratan/penilaian dokumen/ verifikasi
lapangan oleh timseleksi di tingkat provinsi.
32

(tiga) calon terbaik untuk Kategori Pelaku
Pembangunan Ketahanan Pangan yang dapat
mewakili kelompok pengembangan produksi/
pemberdayaan masyarakat /pengembangan
industri pangan olahan/perakitan teknologi
pangan.
Disamping itu, ditetapkan juga 3 (tiga) calon
Pangan
yang
dapat
mewakili
penyuluh/
pendamping, pengawas/pengendali organisme
pengganggu
tumbuhan/medik
veteriner/
penyidik, dan peneliti.
Keenam calon terbaik dari dua kategori tersebut
dapat
diusulkan
ke
Sekretariat
Dewan
Ketahanan Pangan di tingkat pusat.
3) Tingkat Nasional
Usulan calon penerima dari provinsi yang masuk
ke Sekretariat Dewan Ketahanan Pangan di
tingkat
pusat
akan
dilakukan
seleksi
lapangan oleh tim verifikasi tingkat nasional.
dasar untuk menetapkan 30 (tiga puluh) calon
terbaik untuk Kategori Pelaku Pembangunan
Ketahanan Pangan dan 10 (sepuluh) calon
Pangan.
c. Kategori Pembina Ketahanan Pangan
Kepala Desa/Lurah
Usulan yang masuk ke Sekretariat Dewan
Ketahanan Pangan Kabupaten/Kota dilakukan
seleksi/penilaian oleh Tim Seleksi di tingkat
kabupaten/kota. Selanjutnya ditetapkan 1 (satu)
calon terbaik yang akan diusulkan ke tingkat
provinsi.
33
Usulan calon penerima dari kabupaten/kota yang

masuk ke Sekretariat Dewan Ketahanan Pangan
Provinsi akan dilakukan seleksi persyaratan/
penilaian dokumen/verifikasi lapangan oleh tim
seleksi di tingkat provinsi. Selanjutnya ditetapkan 1
(satu) calon terbaik yang akan diusulkan ke tingkat
nasional.
Usulan calon penerima dari provinsi yang masuk ke
Sekretariat Dewan Ketahanan Pangan di tingkat
pusat akan dilakukan seleksi persyaratan/
penilaian dokumen/verifikasi lapangan oleh tim
verifikasi tingkat nasional.
dasar untuk menetapkan 15 (lima belas) calon
terbaik untuk Kategori Pembina Ketahanan Pangan
khusus Kepala Desa/Lurah atau sebutan lain.
Gubernur, Bupati/Walikota
Khusus untuk Kategori Pembina (Gubernur dan
Bupati/Walikota), penjaringan calon penerima
penghargaan dilakukan oleh DKP Pusat.
Tabel 1. Jumlah Penerima Penghargaan Adhikarya Pangan
Nusantara untuk masing-masing Kategori
No.
1
2
3
Kategori
Pelopor Ketahanan Pangan

Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan
(kegiatan produksi pangan, pemberdayaan
masyarakat, pengembangan industri pangan
olahan, atau perakitan teknologi pangan)
Pelayanan Ketahanan Pangan
4
(penyuluhan, penelitian/ pengembangan,
pengawasan/ pengendalian)
Pembina Ketahanan Pangan
5
Gubernur
Bupati/Walikota
Kepala Desa/Lurah atau sebutan lain
Jumlah
Keterangan :
Jumlah
Penerima *)
8
5
30
10
2
5
15
75
*) Komposisi ini dapat berubah sesuai dengan jumlah calon yang masuk
dan hasil seleksi calon penerima Penghargaan APN.
34
C.
Mekanisme Penetapan
Tim Verifikasi dan Penilaian Tingkat Nasional membuat
rekomendasi calon penerima Penghargaan APN dan
mengusulkan kepada Kepala Badan Ketahanan Pangan
selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan paling
banyak 75 calon penerima yang selanjutnya
disampaikan kepada Menteri Pertanian selaku Ketua
Harian Dewan Ketahanan Pangan untuk ditetapkan
sebagai penerima Penghargaan Adhikarya Pangan
Nusantara Tahun 2015.
35
IV.
A.
PENYELENGGARAAN
Ruang Lingkup Penyelenggaraan

Dalam proses penyelenggaraan pemberian Penghargaan
APN
perlu
dilakukan
persiapan
pelaksanaan,
sosialisasi, penjaringan dan seleksi calon yang
dilakukan oleh daerah dan pusat. Sosialisasi
pemberian Penghargaan APN kepada masyarakat dan
instansi pemerintah baik di tingkat pusat maupun
daerah dapat dilakukan melalui pertemuan dan
publikasi di berbagai media cetak maupun elektronik.
Di tingkat nasional akan dilakukan upacara
penyerahan penghargaan oleh Presiden selaku Ketua
Dewan Ketahanan Pangan.
B.
Waktu dan Tempat Penyelenggaraan

Pemberian Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara
Tahun 2015 direncanakan akan dilaksanakan pada
Bulan November 2015 di Istana Negara. Waktu
penyelenggaraan dapat berubah sesuai dengan
kesediaan waktu Presiden Republik Indonesia. Jadwal
tentatif pelaksanaan penyelenggaraan pemberian
Penghargaan APN Tahun 2015 adalah sebagaimana
pada Tabel 2.
36
Tabel 2. Jadwal Tentatif Pelaksanaan Penyelenggaraan

PemberianPenghargaan APN Tahun 2015
No.
1.
2.
Kegiatan
Persiapan:
- Penetapan Panitia
Penyelenggara
- Penyusunan
Pedoman Umum
- Penyusunan
Petunjuk
Pelaksanaan
Sosialisasi kegiatan
APN:
- Pusat- Provinsi
- Provinsi Daerah
3.
Penjaringan dan
Seleksi Calon
4.
Verifikasi dan
Penilaian
5.
Penetapan Calon
Penerima APN
6.
Penyerahan
Penghargaan
Mar Apr Mei Jun Jul
Agt Sep Okt Nov
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Keterangan : jadwal Penyerahan Penghargaan disesuaikan dengan

agenda kenegaraan Presiden
C.
Pembiayaan
Penyelenggaraan
Pemberian
Adhikarya
Pangan
Nusantara Tahun 2015 dibiayai dari anggaran APBN
Tahun 2015 Kementerian Pertanian dan kementerian
lainnya, baik di tingkat pusat maupun di tingkat
daerah.
37
V.
PEMBINAAN DAN EVALUASI
A. Pembinaan
Masing-masing penerima penghargaan diharapkan
dapat mempertahankan prestasi/kinerja yang telah
diperolehnya. Untuk itu, Pemerintah dan Pemerintah
Daerah mempunyai tanggung jawab untuk melakukan
pembinaan sehingga dampak pemberian penghargaan
tersebut dapat bermanfaat bagi masyarakat.
B. Evaluasi
Sekretariat Dewan Ketahanan Pangan Pusat, Provinsi,
dan Kabupaten/Kota dapat melakukan evaluasi
terhadap penerima penghargaan untuk melihat
perkembangan pasca pemberian penghargaan, sehingga
dapat diketahui permasalahan yang dihadapi dan
dicarikan pemecahannya.
Evaluasi dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali
dalam 5 (lima) tahun yang mencakup:
1. Keadaan
ketika
ditetapkan
sebagai
penerima
penghargaan;
2. Keadaan setelah ditetapkan sebagai penerima
penghargaan;
3. Permasalahan yang dihadapi;
4. Upaya-upaya yang dilakukan untuk mengatasi
masalah; dan
5. Perkembangan dan keberlanjutan dari keberhasilan
yang telah dicapai.
38
VI.
PENUTUP
Petunjuk Pelaksanaan ini digunakan sebagai acuan

operasional bagi aparat pemerintah, pemerintah provinsi,
pemerintah kabupaten/kota yang akan menyelenggarakan
pemberian penghargaan APN sehingga memberikan hasil
yang bermanfaat dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila diperlukan, pemerintah provinsi dan kabupaten/
kota dapat menyusun petunjuk pelaksanaan teknis yang
lebih rinci.
39
LAMPIRAN 1
Formulir Pengajuan
Calon Penerima Penghargaan
Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2015
Kategori :
PELOPOR
KETAHANAN PANGAN
40
Pas foto
berwarna
ukuran 4 x 6
FORMULIR PENGAJUAN *
ADHIKARYA PANGAN NUSANTARATAHUN 2015
UNTUK KATEGORI
PELOPOR KETAHANAN PANGAN
PROVINSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: .....................................................
2. Alamat lengkap
: .....................................................
Telp................................................
Dengan ini mengusulkan

1. Nama/Ketua Kelompok : ............................................
2. Prestasi di bidang ketahanan pangan :
a.
............................................................................
b.
............................................................................
c.
............................................................................
3. Alamat :.....................................................................
sebagai calon penerima penghargaan Adhikarya Pangan
Nusantara Tahun 2015 untuk kategori Pelopor Ketahanan
Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam penilaian
terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan.
Mengetahui
Kepala Badan/Dinas/Kantor/
Pejabat yang menangani
Ketahanan Pangan
(........................)
Keterangan:
..........................2015
Yang mengusulkan,
(........................)
41
Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan

Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan,
Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat
Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat 24 Agustus
2015 (stempel pos).
42
Lampiran Surat Pengusulan

OUTLINE PROFIL
KATEGORI PELOPOR KETAHANAN PANGAN
PROFIL CALON PENERIMA

A. Nama
B. Pendidikan
C. Riwayat Keberhasilan
I.
II.
:
:
:
EFISIENSI
PENGGUNAAN
INPUT
DALAM
MENGHASILKAN OUTPUT (SUMBER DAYA ALAM,
MANUSIA,
FINANSIAL,
TEKNOLOGI,
SOSIAL
BUDAYA)
ORISINALITAS/KEASLIAN IDE ATAU PRAKARSA
A. Orisinalitas prakarsa/ide baru
B. Kreativitas/daya cipta (menghasilkan sesuatu
yang baru/berbeda)
III.
TINGKAT KESULITAN/MASALAH/HAMBATAN YANG

DIHADAPI
A. Hambatan dalam penerimaan ide (sosial budaya)
B. Tantangan dalam menerapkan ide (sumber daya
alam, manusia, finansial)
IV.
V.
DAYA JUANG/KEGIGIHAN DALAM MENGATASI

TINGKAT KESULITAN YANG DIHADAPI
DAMPAK POSITIF BAGI MASYARAKAT LUAS
A.
B.
C.
Tingkat kemanfaatan bagi masyarakat

Cakupan masyarakat penerima manfaat
Inovasi yang dihasilkan dapat diterima/
diaplikasikan
D. Kontinuitas kegiatan
VI.
PRESTASI
DAN
PENGHARGAAN
DI
BIDANG
KETAHANAN PANGAN (fotocopy bukti dilampirkan)
43
VII.
DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN UNTUK

MELENGKAPI INFORMASI DALAM PROFIL (kumpulan
softcopy (video/CD/flashdisk)).
............... 2015
Mengetahui,
Ketahanan Pangan
(................................)
Yang mengusulkan,
(............................)
Keterangan :
1. Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil
Pengajuan ke Tingkat Nasional.
2. Usulan Profil Pengajuan disampaikan dalam bentuk
Narasi (kualitatif) dan Data Keberhasilan kegiatan yang
dilaksanakan (kuantitatif).
3. Usulan Profil Pengajuan wajib disertai dengan ringkasan
profil (executive summary) sepanjang 2 halaman.
44
LAMPIRAN 2
Formulir Pengajuan
Kategori :
PEMANGKU
KETAHANAN PANGAN
45
Pas foto
berwarna
ukuran 4 x 6
UNTUK KATEGORI
PEMANGKU KETAHANAN PANGAN
PROVINSI
1. Nama
: .....................................................
2. Alamat lengkap
: .....................................................
Telp................................................

1. Nama
: ....................................................
2. Prestasi di bidang ketahanan pangan :

a. ..............................................................................
b. ..............................................................................
c. ..............................................................................
3. Alamat :.....................................................................
sebagai calon penerima penghargaan Adhikarya Pangan
Nusantara Tahun 2015 untuk kategori Pemangku
Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam
penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima
penghargaan.
Mengetahui
Ketahanan Pangan
(........................)
..........................2015
Yang mengusulkan,
(........................)
46
Keterangan:
*

2015 (stempel pos).
47

OUTLINE PROFIL
KATEGORI PEMANGKU KETAHANAN PANGAN

A. Nama
:
B. Pendidikan
:
C. Riwayat Keberhasilan :
I.
KETELADANAN / KETOKOHAN / KHARISMANYA

MAMPU MENGGERAKKAN/MEMOTIVASI
A. Komponen/lapisan/golongan
digerakkan
masyarakat
yang
B. Perubahan/kemajuan yang dihasilkan

II.
CAKUPAN WILAYAH YANG MENDAPAT MANFAAT
III.
PENGHARGAAN/PENGAKUAN DARI MASYARAKAT
IV.
DAYA JUANG (KEULETAN DAN KONSISTENSI)

UNTUK MENGGERAKKAN MASYARAKAT
V.
DAMPAK
BAGI
MASYARAKAT
MENINGKATKAN KESEJAHTERAAN
DALAM
VI.
PRESTASI
DAN
PENGHARGAAN
DI
BIDANG
VII.

softcopy (video/CD/flashdisk)).
Mengetahui
Ketahanan Pangan
(........................)
.............2015
Yang mengusulkan,
(........................)
48
Keterangan :
49
LAMPIRAN 3
Formulir Pengajuan
Kategori :
PELAKU PEMBANGUNAN
KETAHANAN PANGAN
50
Pas foto
berwarna
ukuran 4 x 6
UNTUK KATEGORI
PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN PANGAN
PROVINSI
1. Nama
: ......................................................
2. Jabatan
: Kepa la Ba da n/Ka ntor /

D i na s/ Pejabat yang menangani
ketahanan pangan provinsi selaku
Sekretaris Dewan Ketahanan
Pangan Provinsi
3. Alamat lengkap : ......................................................

Telp................................................
dengan ini mengusulkan
1. Nama
:.............................................
2. Kelompok/Gabungan
Kelompok/Pelaku
Usaha Pangan
:.............................................
3. Jabatan
: ...
sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara

Tahun 2015 untuk kategori Pelaku Pembangunan
Ketahanan Pangan.Untuk bahan pertimbangan dalam
penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima
penghargaan.
...........................2015
Yang mengusulkan
(........................)
51
Keterangan :
*

2015 (stempel pos).
52
OUTLINE PROFIL
KATEGORI PELAKU PEMBANGUNAN

KETAHANAN PANGAN

A. Nama Kelompok/Gabungan Kelompok Masyarakat/
Pelaku Usaha Pangan Skala Kecil dan Menengah
B. Riwayat Pembentukan Organisasi (bukti pembentukan
terlampir)
C. Struktur Organisasi
D. Jumlah Anggota/Kelompok Binaan
D. Administrasi/Pembukuan Terkait dengan Dana yang
Diterima dari Pemerintah Maupun Sumber Lain (Bukti
terlampir)
A. KELOMPOK/GAB UNGAN
KELOMPOK
YANG
MENGELOLA
KEGIATAN
PRODUKSI
PANGAN
(TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA, PERKEBUNAN,
PETERNAKAN, PERIKANAN)
I.
ASPEK TEKNIS
A. Produktivitas/populasi berdasarkan kegiatan yang
dikelola tahun 2012 2014 (kuantitas dan
kualitas). Khusus untuk bidang perkebunan non
pangan dan kehutanan harus terintegrasi dengan
komoditas pangan, buah-buahan, ternak dan ikan.
B . Pemupu kan / pem ber ia n
pa ka n/
oba t obatan dan vi tamin
C. Penerapan budidaya yang ramah lingkungan
(pengolahan dan pemanfaatan bahan organik dan
limbah)
D. Penggunaan benih/bibit unggul (bersertifikat)
53
E. Penggunaan
sarana-prasarana
(disesuaikan
dengan kegiatan yang dikelola)
1. Tanaman
Pangan/Hortikultura/
Perkebunan
(sarana
alsintan
untuk
pengolahan lahan, panen, dan pasca panen)
2. Peternakan/perikanan
(perbaikan
kandang/kolam,
alat
dan
mesin,
dan
sebagainya)
F. Penerapan pengendalian Organisme Pengganggu
Tumbuhan/
Penyakit
(disesuaikan
dengan
kegiatan yang dikelola)
1. Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan
2. Peternakan/perikanan
II.
ASPEK EKONOMI
A. Penyusunan rencana usaha
B. Pengembangan usaha (usaha saprodi/penangkar
benih/bibit/pengolahan hasil, dsb)
C. Pemasaran/cara menjual/memasarkan hasil
D. Peningkatan nilai tambah
III.
ASPEK SOSIAL
A. Dinamika kelompok
B. Koordinasi dalam kelompok
C. Kemitraan dengan perbankan, koperasi, BUMN/
BUMD, swasta
IV.
ASPEK ADMINISTRASI
A.
B.
C.
D.
V.
AD/ART
Organisasi
Pembukuan kegiatan
Kantor/sekretariat
MANFAAT KEGIATAN KELOMPOK

A. Manfaat
terhadap
kesejahteraan
anggota/masyarakat: (i) Peningkatan pendapatan;
dan (ii) Pengurangan tingkat kerawanan pangan
masyarakat
B. Cakupan manfaat kegiatan
54
VI.
ASPEK PERMODALAN DAN PERALATAN

A.
B.
C.
D.
Sumber dana
Pengelolaan dana
Pemanfaatan dan Pemeliharaan Alat
Akuntabilitas
VII.
PRESTASI
DAN
PENGHARGAAN
DI
BIDANG
VIII.

softcopy (video/CD/flashdisk))
B. KELOMPOK/GAB UNGAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
I.
ASPEK KELEMBAGAAN
KELOMPOK
KELOMPOK
KELOMPOK/GABUNGAN
A. Identitas kelompok/gabungan kelompok

1. Usia kelompok/gabungan kelompok dalam
melaksanakan usaha sejenis pada saat
penilaian (lampirkan SK)
2. Rencana kegiatan tertulis
3. Pembukuan (meliputi: keuangan, notulen rapat,
buku tamu, daftar anggota)
B. Pengelolaan kelompok/gabungan kelompok
1. Rapat/pertemuan anggota
2. Memiliki AD/ART, dan/atau aturan, dan/atau
norma
3. Struktur organisasi
II.
MANAJEMEN KEGIATAN
Kegiatan yang dilakukan dalam pengembangan usaha
produktif/kesehatan/gizi masyarakat (disesuaikan
dengan bidang yang dikelola)
1. Program kerja
2. Pelaksanaan kegiatan
55
a. Pemupukan modal/dana
kelompok/gabungan kelompok
1. Mendukung
pengembangan
usaha
produktif
2. Mendukung pengembangan kegiatan
kesehatan/gizi masyarakat
b. Pengembangan
usaha
produktif
dan
pelayanan/pengembangan
kesehatan/gizi
masyarakat
1. Kelompok/gabungan kelompok yang
mengembangkan usaha produktif
2. Kelompok/gabungan kelompok yang
mengembangkan
kegiatan
untuk
meningkatkan status kesehatan/gizi
masyarakat (kesehatan ibu dan anak,
keluarga berencana, imunisasi, gizi,
pencegahan danpenanggulangan diare)
c. Peningkatan
kualitas
SDM
melalui:
penyuluhan/pendampingan/pembinaan
3. Dampak kegiatan
a. Perkembangan pendapatan/kesehatan/gizi
masyarakat (disesuaikan dengan bidang yang
dikelola)
1) Bidang pengembangan usaha produktif
- Peningkatan pendapatan
- Proporsi pemanfaatan pendapatan
2) Bidang
pengembangan
kesehatan/gizi
masyarakat
b. Pengembangan partisipasi anggota/sasaran
III.
ASPEK PERMODALAN DAN PERALATAN

A.
B.
C.
D.
IV.
Sumber dana
Pemanfaatan dana
Pengelolaan dana
Pemanfaatan dan Pemeliharaan Alat
ASPEK KEMITRAAN
usaha yang dikelola)
(disesuaikan
dengan
bidang
A. Bidang pengembangaan usaha produktif
56
1. Jumlah
kemitraan
dengan:
perbankan/
koperasi/BUMN/BUMD/swasta
dan/
atau
kelompok lain
2. Lama bermitra
3. Bentuk kemitraan
B. Bidang pengembangan kesehatan/gizi masyarakat
1. Bermitra dengan: puskesmas/rumah sakit
setempat, swasta, dan/atau kelompok lain
2. Lama bermitra
3. Kegiatan/pelayanan yang dilakukan dengan
mitra
V.
PRESTASI
DAN
PENGHARGAAN
DI
BIDANG
VI.

C. KELOMPOK/GABUNGAN KELOMPOK MASYARAKAT/

PELAKU USAHA PANGAN SKAL A KECIL DAN
MENENGAH DI BIDANG INDU STRI PANGAN
OLAHAN
ATAU
PERAKIT/PEREKAYASA
TE K N O LO GI P A N GAN ( dise sua ika n de ng a n
b i d an g yang di k elola )
C. 1. PENGEMBANGAN
O LAHAN
I.
INDUSTRI
PANGAN
ASPEK TEKNIS
A.
B.
C.
D.
Penggunaan bahan baku

Ketersediaan bahan baku (jumlah dan waktu)
Pemeliharaan alat pengolahan
Hasil pengolahan pangan
1. Jenis produk yang dihasilkan (misal tepung
singkong menjadi mie, berasan, dsb)
2. Peningkatan produksi
3. Kemanan produk yang dihasilkan
57
II.
III.
IV.
ASPEK EKONOMI
A. Cakupan wilayah pemasaran
B. Peningkatan nilai tambah
C. Peningkatan pendapatan
ASPEK SOSIAL
A. Koordinasi dalam kelompok
B. Kemitraan
dengan
perbankan,
BUMN/BUMD, swasta
ASPEK ADMINISTRASI
A.
B.
C.
D.
V.
koperasi,

Struktur organisasi
Kantor/Sekretariat
Rencana usaha
ASPEK PERMODALAN
A. Sumber dana
B. Pengelolaan dana/aset (disesuaikan)
1. Pengelolaan dana bantuan
2. Pemanfaatan aset bantuan
3. Dana dan aset bantuan
VI.
PRESTASI
DAN
PENGHARGAAN
DI
BIDANG
VII.

C . 2.
I.
P ERA K ITA N TEKNOLOGI PANGAN
ASPEK TEKNIS
A. Ketersediaan suku cadang untuk unit perakitan
B. Operasional penggunaan hasil perakitan teknologi
pangan
C. Hasil perakitan teknologi pangan
58
II.
ASPEK EKONOMI
A. Pemasaran perakitan teknologi pangan
III.
ASPEK SOSIAL
B. Kemitraan
dengan
perbankan,
BUMN/BUMD, swasta
IV.
ASPEK ADMINISTRASI
A.
B.
C.
D.
V.
koperasi,

Struktur organisasi
Kantor/Sekretariat
Rencana usaha
ASPEK PERMODALAN
A. Sumber dana
B. Pengelolaan dana/aset (disesuaikan)
VIII.
PRESTASI
DAN
PENGHARGAAN
DI
BIDANG
VI.

.....................2015
Yang mengusulkan
(........................)
59
Keterangan :
60
LAMPIRAN 4
Formulir Pengajuan
Kategori :
PELAYANAN
KETAHANAN PANGAN
61
Pas foto
berwarna
ukuran 4 x 6
UNTUK KATEGORI
PELAYANAN KETAHANAN PANGAN
PROVINSI

1. Nama
: ......................................................
2. Jabatan
: Kepa la
Ba da n/Ka ntor /
D i na s/ Pejabat yang menangani
ketahanan pangan provinsi selaku
Sekretaris
Dewan
Ketahanan
Pangan Provinsi
3. Alamat lengkap
: ......................................................
Telp................................................
dengan ini mengusulkan:

1. Nama
: ..............................................................
2. Jabatan
: ......................
sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara

Tahun 2015 untuk kategori Pelayanan Ketahanan
Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam penilaian
terlampir
disampaikan
profil
calon
penerima
penghargaan.
.....................2015
Yang mengusulkan
(........................)
62
Keterangan :
*

Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima 24
Agustus 2015 (stempel pos).
63
OUTLINE PROFIL
KATEGORI PELAYANAN
KETAHANAN PANGAN
(PENYULUH/PENDAMPING/PENGAWAS/PENGENDALI
OPT/MEDIK VETERINER/PENYIDIK/PENELITI/dll)

A.
B.
C.
D.
E.
Nama
Instansi
Pendidikan
Riwayat Jabatan
Riwayat Organisasi
:
:
:
:
:
................
............
...............
................
............
A. PETUGAS PENYULUH/PENDAMPING
I.
DATA DIRI
A. Masa kerja
B. Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam 3 (tiga)
tahun terakhir
II. CAKUPAN WILAYAH KERJA

A. Efektifitas wilayah kerja penyuluh/pendamping
B. Jarak tempuh tempat tinggal dengan wilayah kerja
C. Jumlah kegiatan/usaha kelompok yang dibina
III. KEBERHASILAN DALAM MELAKSANAKAN TUGAS
(dalam satu tahun terakhir)
A. Persiapan :
1. Penyusunan data potensi wilayah kerja
2. Keterlibatan dalam penyusunan programa
penyuluhan
3. Penyusunan rencana kerja
4. Bimbingan
penyusunan
rencana
usaha/kegiatan kelompok binaan
64
B. Pelaksanaan penyuluhan/bimbingan
1. Frekuensi kunjungan ke kelompok binaan
2. Media
penyuluhan/pendampingan
yang
digunakan
3. Metode penyuluhan (kunjungan, demplot,
pelatihan, magang, widyawisata, widyakarya,
temu wicara, temu lapang, sekolah lapangan,
pameran, dll)
4. Jenis demplot yang dilakukan (demplot teknologi
budidaya,
pembuatan
pupuk,
pembibitan/pembenihan, dll)
5. Pelatihan/kursus/demonstrasi
(frekuensi
pelatihan kepada kelompok, sasaran pelatihan,
jenis/materi pelatihan yang diberikan)
6. Fasilitasi
pelaksanaan
forum
penyuluhan
(magang, widyawisata, widyakarya, pameran)
7. Pelaksanaan pertemuan (temu wicara, temu
lapang,
temu karya, temu usaha/kegiatan,
temu tugas)
IV. DAMPAK TERHADAP
MASYARAKAT
A.
B.
C.
D.
E.
KELOMPOK
BINAAN
DAN
Cakupan dampak pembinaan/penyuluhan

Keberlanjutan kegiatan/usaha kelompok binaan
Fasilitasi kemitraan kelompok binaan
Prestasi kelompok binaan
Dampak terhadap kemajuan wilayah binaan: (i)
Peningkatan pendapatan; dan (ii) Pengurangan
kerawanan pangan
V. DUKUNGAN
PENDANAAN
UNTUK
PENYULUHAN/PENDAMPINGAN
KEGIATAN
VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN DI BIDANG PANGAN

(fotocopy bukti dilampirkan)
VII. DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN UNTUK
65
B. PENGAWAS/PENGENDALI ORGANISME PENGGANGGU

TUMBUHAN/MEDIK VETERINER/PENYIDIK
I.
DATA DIRI
A. Pendidikan
B. Masa kerja
C. Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam 3 (tiga)
tahun terakhir
D. Jarak tempat tinggal pengawas/pengendali/
penyidik dengan wilayah kerja
II.
PERSIAPAN
A. Melakukan pemetaan masalah/kasus
B. Menyusun rencana kerja/program
III.
PELAKSANAAN
A. Aktivitas pelayanan
B. Bi mbi n g an
dan
penda m pinga n
da la m
pengendalian/pengawasan
C. Kunjungan ke sasaran
D. Sistem peringatan dini (early warning system)
E. Rekomendasi hasil pengamatan/pemeriksaan/
pengendalian
F. Memberikan pelayanan informasi dalam bentuk
pedoman, media cetak, elektronik
G. Tindakan yang dilakukan (promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif)
H. Efektivitas pengendalian resiko
I. Pelaporan
IV. DAMPAK PENGAWASAN/PENGENDALIAN

A. Penyelesaian kasus/permasalahan
B. Dampak terhadap kemajuan wilayah kerja terdiri
dari tiga aspek:
(i) Peningkatan pendapatan
masyarakat, (ii) peningkatan produktivitas dan
mutu pangan, dan (iii) Peningkatan keamanan
pangan masyarakat
66
V.
DUKUNGAN PENDANAAN
VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAAN DI BIDANG

VII. DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN UNTUK
softcopy (video/CD/flashdisk)
C. PENELITI
I.
DATA DIRI
A. Pendidikan
B. Jabatan peneliti
C. Pendidikan/pelatihan
fungsional
di
penelitian
dan/atau
pengembangan
memperoleh
STTPP
(Surat
Tanda
Pendidikan dan Pelatihan)
II.
bidang
serta
Tamat
KEBERHASILAN MENJALANKAN TUGAS

A. Penerbitan karya tulis ilmiah
B. Penciptaan prototype, desain, pilot project, alat dan
produk
C. Penemuan teori dan konsep IPTEK yang
dimanfaatkan untuk ketahanan pangan
D. Perolehan paten IPTEK
E. Diseminasi pemanfaatan ilmu pengetahuan dan
teknologi (jawaban bisa lebih dari satu)
F. Pembinaan kader peneliti (memimpin kelompok
penelitian, membimbing/ konsultasi teknis, atau
mengajar)
G. Bimbingan/konsultasi
ilmiah/teknis
kepada
peneliti yang lebih muda
III.
CAKUPAN DAMPAK PENELITIAN
IV. DUKUNGAN PENDANAAN

V.
PRESTASI DAN PENGHARGAAAN DI BIDANG

67
VI. DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN UNTUK

....................2015
Yang mengusulkan
(........................)
Keterangan :
Narasi (kualitatif) danData Keberhasilan kegiatan yang
68
LAMPIRAN 5
Formulir Pengajuan
Kategori :
PEMBINA
KETAHANAN PANGAN
69
Pas foto
berwarna
ukuran 4 x 6

UNTUK KATEGORI
PEMBINA KETAHANAN PANGAN
(KEPALA DESA/LURAH)
PROVINSI
1. Nama
: .........................................................
2. Jabatan
: Kepala Badan/Kantor/Dinas/Pejabat
yang menangani fungsi ketahanan
pangan provinsi selaku Sekretaris
Dewan Ketahanan Pangan Provinsi
3. Alamat lengkap:.........................................................
Telp...................................................
1. Nama
: .........................................................
2. Jabatan (kepala Desa/Lurah) :
................
Sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara
Tahun 2015 untuk kategori Pembina Ketahanan Pangan.
Sebagai bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir
disampaikan profil calon penerima penghargaan.
.................... 2015
Yang mengusulkan
(........................)
70
Keterangan:
* Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan
2015 (stempel pos).
71
OUTLINE PROFIL
KATEGORI PEMBINA KETAHANAN PANGAN

(KEPALA DESA/LURAH)

Nama
: ..........................
Pendidikan
: ..........................
Riwayat Jabatan
: ..........................
Riwayat Organisasi
: ..........................
I.
KELEMBAGAAN
PANGAN
DI
DESA/KELURAHAN
(Kelompok
Lumbung
Pangan/Kelompok
Tani/
Gapoktan/Dasawisma/Koperasi Tani/Kelembagaan
Lainnya)
II. PEMBANGUNAN SISTEM KETAHANAN PANGAN

A. Penyediaan data dan informasi ketahanan pangan
(selama tahun 2012-2014)
1. Data produksi komoditas pangan unggulan
(tanaman pangan, hortikultura, peternakan,
perikanan, perkebunan) selama tahun 20122014
2. Data/informasi penduduk rawan pangan/
status gizi balita/kemiskinan tahun 2012-2014
a. Data penduduk rawan pangan/kemiskinan
b. Data perkembangan status gizi balita
3. Data/informasi
sarana
dan
prasarana
(jalan/jembatan/jalan
usahatani/irigasi/
alsintan/pasar)
4. Dukungan
permodalan
(UKM/Koperasi/
KUR/KKPE, dll)
72
B. Pelaksanaan Program dan Kegiatan Pembangunan

Ketahanan Pangan selama Tahun 2012-2014
1. Produksi pangan
a. Persen tase per kem ba nga n pr oduksi
pangan (rata-rata trend tahun 2012-2014)
b. Peningkatan produksi/penyediaan pangan
(upaya dan sumber dana)
c. Cadangan/lumbung
pangan:
(a)
perkembangan
jumlah
kelembagaan
cadangan/lumbung pangan; dan (b) sumber
dana pengadaan isi cadangan/lumbung
pangan)
2. Peningkatan diversifikasi pangan (program dan
sumber dana)
a. Program optimalisasi pemanfaatan lahan
pekarangan
b. Pengembangan pengolahan pangan lokal
c. Sumber dana
3. Penanganan Rawan Pangan/Miskin
a. Pemberian bantuan pangan dari desa/
kelurahan (bukan program raskin)
b. Upaya pemerintah desa/kelurahan dalam
mengembangkan usaha produktif kelompok
untuk penanganan rawan pangan/miskin
4. Perbaikan gizi dan peningkatan kesehatan
a. Upaya peningkatan pelayanan kesehatan
(posyandu, poskesdes, warung obat desa,
pos persalinan terpadu, dll)
b. Penanganan balita gizi buruk
c. Sumber dana
III.
PRESTASI DAN
dilampirkan)
PENGHARGAAN
(fotocopy
bukti
A. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan

gizi
B. Prestasi dan penghargaan non-pangan
IV.

73
....................2015
Yang mengusulkan
(........................)
Keterangan :
74
LAMPIRAN 6
KUESIONER
75
Form Penilaian Profil

Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2015
Kategori Pelopor Ketahanan Pangan

Nama
Jabatan
Alamat
:
:
:
Indikator Kegiatan
I.
II.
Efisiensi penggunaan input dalam menghasilkan output (sumber daya

alam, manusia, finansial, teknologi, sosial budaya)
1. Sangat efisien
2. Cukup efisien
3. Kurang efisien
Orisinalitas/keaslian Ide atau prakarsa
A. Orisinalitas prakarsa/ide baru
1. Ide baru
2. Pengembangan dari ide yang sudah ada
B. Kreativitas/daya cipta (menghasilkan sesuatu yang baru/berbeda)
1. Luar biasa
2. Biasa
III. Tingkat kesulitan/masalah/hambatan yang dihadapi

A. Hambatan dalam penerimaan ide (sosial budaya)
1. Tinggi
2. Sedang
3. Rendah
Tantangan dalam menerapkan ide (sumber daya alam, manusia,
B.
finansial)
1. Sangat sulit
2. Cukup sulit
3. Mudah
IV.
Daya juang/kegigihan dalam mengatasi tingkat kesulitan yang dihadapi
1. Tinggi
2. Sedang
3. Rendah
V.
Dampak positif bagi masyarakat luas

A. Tingkat kemanfaatan bagi masyarakat
1. Sangat penting
2. Cukup Penting
3. Kurang penting
B. Cakupan masyarakat penerima manfaat
1. Sangat luas
2. Cukup luas
3. Terbatas
C. Inovasi yang dihasilkan dapat diterima/diaplikasikan
1. Sangat mudah
2. Cukup mudah
3. Sulit
D. Kontinuitas kegiatan
1. Berkelanjutan
2. Tidak berlanjut
VI. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan

1. Penghargaan tingkat nasional
2. Penghargaan tingkat provinsi
3. Penghargaan tingkat kabupaten/kota
Nilai
Maksimum
100
100
70
30
100
60
60
40
40
40
20
100
50
50
30
10
50
50
30
10
100
100
70
30
100
40
40
30
10
30
30
20
10
15
15
10
5
15
15
0
100
100
75
50
VII. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk melengkapi informasi dalam

profil (kumpulan kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto) dan/atau
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
Jumlah
50
50
20
650

Kategori Pemangku Ketahanan Pangan

Nama
:
Jabatan :
Alamat :
Indikator Kegiatan
I.
Keteladanan/ketokohan/kharismanya mampu
menggerakkan/memotivasi
A. Komponen/lapisan/golongan masyarakat yang digerakkan
1. Seluruh komponen masyarakat
2. Hanya komponen masyarakat tertentu
B. Perubahan/kemajuan yang dihasilkan
1. Luar biasa
2. Biasa
Nilai Maksimum
100
50
50
20
50
50
20
II. Cakupan wilayah yang mendapat manfaat

1. Wilayah nasional/provinsi
2. Wilayah kabupaten/kota
3. Wilayah kecamatan
100
100
50
20
III. Penghargaan/pengakuan dari masyarakat

1. Penghargaan/pengakuan tingkat nasional
2. Penghargaan/pengakuan tingkat provinsi
3. Penghargaan/pengakuan tingkat kabupaten/kota
100
100
75
50
IV. Daya juang (keuletan dan konsistensi) untuk menggerakkan

masyarakat
1. Tinggi
2. Sedang
3. Rendah
V. Dampak bagi masyarakat dalam meningkatkan kesejahteraan
1. Tinggi
2. Sedang
3. Rendah
VI. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan (pilih
salah satu)
3. Penghargaan tingkat kabupaten/kota
VII. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk melengkapi
informasi dalam profil (kumpulan kegiatan dalam bentuk
hardcopy (foto) dan/atau softcopy (video/CD/Flashdisk))
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
Jumlah
100
100
60
30
100
100
60
30
100
100
75
50
50
50
20
650

Kategori Pelaku Ketahanan Pangan

A. Kelompok/Gabungan Kelompok yang Mengelola Kegiatan Produksi Pangan (Tanaman Pangan,
Hortikultura, Perkebunan, Peternakan, Perikanan)
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Indikator Penilaian
I. Aspek teknis
A. Produktivitas/populasi berdasarkan kegiatan yang dikelola tahun 20122014 (kuantitas dan kualitas) *)
1. Meningkat
2. Tetap
3. Turun
*) Khusus untuk bidang perkebunan non pangan dan kehutanan harus
terintegrasi dengan komoditas pangan, buah-buahan, ternak dan ikan.
B. Pemupukan/pemberian pakan/obat-obatan dan vitamin
1. Sesuai dengan anjuran (dosis, waktu, spesifik lokasi)
2. Tidak sesuai dengan anjuran
3. Tidak melakukan
C. Penerapan budidaya yang ramah lingkungan (pengolahan dan
pemanfaatan bahan organik dan limbah)
1. Menerapkan budidaya ramah lingkungan dan tidak menimbulkan
kerusakan lingkungan sekitar
2. Mengetahui tetapi belum menerapkan teknologi ramah lingkungan
3. Tidak mengetahui dan tidak menerapkan
D. Penggunaan benih/bibit unggul (bersertifikat)
1. Ya
2. Tidak
E. Penggunaan sarana-prasarana (pilih salah satu)
1. Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan (sarana alsintan untuk
pengolahan lahan, panen, dan pasca panen)
1. Menggunakan lebih dari 2 jenis alsintan
2. Menggunakan 1-2 jenis alsintan
3. Tidak menggunakan
2. Peternakan/perikanan (perbaikan kandang/kolam, alat dan mesin,
1. Menggunakan lebih dari 2 sarana dan prasarana
2. Menggunakan lebih dari 1-2 sarana dan prasarana
3. Tidak menggunakan
F. Pengendalian Organisme Pengganggu Tumbuhan, Penyakit
Ternak/Ikan (pilih salah satu)
1. Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan
1. Menerapkan pengendalian hama terpadu (termasuk pola tanam,
penggunaan pestisida sesuai anjuran, agensia hayati/musuh alami,
dsb)
2. Tidak menerapkan pengendalian hama terpadu
2. Peternakan/Perikanan
1. Menerapkan pengendalian penyakit/kesehatan
hewan/pengendalian lingkungan/pengendalian hama
hayati/penerapan biosecurity
2. Tidak menerapkan pengendalian penyakit/kesehatan hewan/
pengendalian lingkungan/pengendalian hama hayati/penerapan
biosecurity
II. Aspek ekonomi
A. Penyusunan rencana usaha
1. Disusun dan sesuai panduan/rekomendasi
2. Disusun tetapi tidak sesuai panduan/rekomendasi
3. Tidak ada
B. Pengembangan usaha (usaha saprodi/penangkar benih/bibit/
pengolahan hasil, dsb)
Nilai Maksimum
100
20
20
10
0
15
15
5
0
15
15
5
0
15
15
5
15
15
15
8
0
15
15
8
0
20
20
20
5
20
20
100
20
20
10
0
25
Indikator Penilaian
1. 3 usaha atau lebih
2. 1-2 usaha
3. Tidak ada
Nilai Maksimum
25
15
0
Indikator Penilaian
Nilai Maksimum
C. Pemasaran/cara menjual/memasarkan hasil

1. Berkelompok
2. Berkelompok dan perorangan
3. Perorangan
D. Peningkatan nilai tambah
1. Ada peningkatan nilai tambah melalui grading/dikemas/pengolahan
2. Tidak ada
30
30
20
10
25
25
5
III. Aspek sosial

A. Dinamika kelompok
1. Anggota kelompok berperan aktif
2. Anggota kelompok kurang berperan aktif
3. Tidak ada
B. Koordinasi dalam kelompok
1. Pertemuan dan pembagian tugas antar anggota berjalan baik
2. Pertemuan berjalan dan pembagian tugas tidak ada
3. Tidak ada
C. Kemitraan dengan perbankan, koperasi, BUMN/BUMD, swasta
1. Bermitra dengan > 3 mitra
2. Bermitra dengan 1 - 3 mitra
3. Tidak ada
100
30
30
20
10
35
35
15
5
35
35
20
0
IV. Aspek administrasi

A. AD/ART
1. Ada
2. Tidak lengkap
3 Tidak ada
B. Organisasi
1. Kepengurusan lengkap (ketua, sekretaris, bendahara, seksi-seksi)
2. Kepengurusan tidak lengkap
C. Pembukuan kegiatan
1. Tertib, teratur/rutin, dan lengkap
2. Tidak lengkap
3. Tidak ada
D. Kantor/Sekretariat
1. Ada
2. Tidak ada
100
30
30
10
0
30
30
10
30
30
15
0
10
10
0
V.
100
Manfaat kegiatan kelompok

A. Manfaat terhadap kesejahteraan anggota/masyarakat: (i) Peningkatan
pendapatan; dan (ii) Pengurangan tingkat kerawanan masyarakat
1. Mencakup dua aspek
2. Hanya mencakup satu aspek
3. Tidak ada
B. Cakupan manfaat kegiatan
1. Anggota kelompok dan masyarakat
2. Anggota kelompok
3. Tidak ada
VI. Aspek permodalan dan peralatan pengolahan

A. Sumber dana (jawaban bisa lebih dari satu)
1. Swadaya
2. Sumber-sumber lain (CSR /lembaga keuangan)
3. Pemerintah
B. Pengelolaan dana
1. Berlanjut dan berkembang
2. Berlanjut
3. Tidak berlanjut
C. Pemanfaatan dan Pemeliharaan Alat
1. Dimanfaatkan dan dirawat
2. Dimanfaatkan dan tidak dirawat
3. Tidak dimanfaatkan dan tidak dirawat
50
50
30
0
50
50
30
0
100
30
15
10
5
30
30
15
0
20
20
10
0
Indikator Penilaian
Nilai Maksimum
D. Akuntabilitas
1. Transparan dan dapat dipertanggungjawabkan
2. Tidak transparan
20
20
5
VII. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan

1. Penghargaan tingkat provinsi dan nasional
2. Penghargaan tingkat kabupaten/kota dan provinsi
3. Penghargaan tingkat kabupaten/kota atau provinsi
100
100
75
50
VIII.Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk melengkapi informasi dalam

1. Lengkap
2. Tidak lengkap
Jumlah
50
50
20
750


Nama
Jabatan
Alamat
:
:
:
B. Kelompok/Gabungan Kelompok Pemberdayaan Masyarakat
Indikator Penilaian
I. Aspek kelembagaan kelompok/gabungan kelompok
A. Identitas kelompok/gabungan kelompok
1. Usia kelompok/gabungan kelompok dalam melaksanakan usaha sejenis
pada saat penilaian (lampirkan SK)
1. > 5 tahun
2. 3 - 5 tahun
3. < 3 tahun
2. Rencana kegiatan tertulis
1. Disusun sesuai hasil musyawarah anggota
2. Disusun oleh ketua/pengurus saja
3. Tidak ada rencana kegiatan
3. Pembukuan (meliputi: keuangan, notulen rapat, buku tamu, daftar
anggota)
1. Dibuat secara lengkap, tertib dan teratur
2. Dibuat tidak lengkap tetapi tertib dan teratur
3. Dibuat tidak lengkap, tidak tertib dan tidak teratur
B. Pengelolaan kelompok/gabungan kelompok
1. Rapat/pertemuan anggota
1. Dilakukan secara rutin lebih dari 10 kali setahun
2. Dilakukan secara rutin 5-10 kali setahun
3. Dilakukan secara rutin kurang dari 5 kali setahun.
2. Memiliki AD/ART, dan/atau aturan, dan/atau norma
1. Tertulis dan lengkap
2. Tertulis dan kurang lengkap
3. Tidak tertulis
3. Struktur organisasi
1. Kepengurusan lengkap: ketua, sekretaris, bendahara, seksi-seksi
2. Kepengurusan tidak lengkap: ketua, sekretaris, bendahara
II. Manajemen kegiatan
Kegiatan yang dilakukan dalam pengembangan usaha produktif/kesehatan/ gizi
masyarakat
1. Program kerja
1. Disusun secara periodik dan tertulis
2. Tidak disusun secara periodik
3. Tidak ada program kerja
2 Pelaksanaan kegiatan
2.a Pemupukan modal/dana kelompok/gabungan kelompok (pilih salah
satu)
a. Mendukung pengembangan usaha produktif
1. Tambahan permodalan diperoleh dari berbagai sumber: iuran
anggota, keuntungan hasil usaha, perbankan, koperasi,
2. Tambahan permodalan hanya dari iuran anggota & keuntungan hasil
usaha
3. Dana hanya dari bantuan pemerintah
b. Mendukung pengembangan kegiatan kesehatan/gizi masyarakat
1. Tambahan dana dari donatur/masyarakat/pemerintah dan iuran
anggota
2. Tambahan dana hanya berasal dari iuran anggota
3. Dana hanya dari bantuan pemerintah/donatur
Nilai
Maksimum
100
40
15
15
10
5
10
10
5
0
15
15
10
5
60
20
20
10
5
20
20
10
5
20
20
10
100
100
15
15
10
0
55
15
15
15
10
5
15
15
10
5
Indikator Penilaian
2.b Pengembangan usaha produktif dan pelayanan/pengembangan
kesehatan/gizi masyarakat (pilih salah satu)
a. Kelompok/gabungan kelompok yang mengembangkan usaha
produktif
1. Memberikan pelayanan dan pembinaan bagi kebutuhan anggota, di
luar anggota, dan di luar wilayahnya
2. Memberikan pelayanan dan pembinaan bagi kebutuhan anggotanya
saja
b. Kelompok/gabungan kelompok yang mengembangkan kegiatan untuk
meningkatkan status kesehatan/gizi masyarakat (kesehatan ibu dan
anak,
keluarga
berencana,
imunisasi, gizi, pencegahan dan
1. Lebih
dari 3 jenis
kegiatan
2. 2-3 jenis kegiatan
3. Hanya 1 kegiatan
2.c Peningkatan kualitas SDM melalui: penyuluhan/pendampingan/
pembinaan
1. Dilakukan kepada anggota secara rutin lebih dari 10 kali setahun.
2. Dilakukan kepada anggota secara rutin 5-10 kali setahun.
3. Dilakukan kepada anggota secara rutin kurang dari 5 kali setahun.
3. Dampak kegiatan
a. Perkembangan pendapatan/ kesehatan/gizi masyarakat (disesuaikan
dengan bidang yang dikelola)
1) Bidang pengembangan usaha produktif:
(a) Peningkatan pendapatan
1. > 70 % anggota meningkat pendapatannya
2. 40% - 70 % anggota meningkat pendapatannya
3. < 40% anggota meningkat pendapatannya
(b) Proporsi pemanfaatan pendapatan:
1. < 40% untuk pangan
2. 40% - 60 % untuk pangan
3. > 60 % untuk pangan
2) Bidang pengembangan kesehatan/gizi masyarakat:
1. > 70 % sasaran mengalami perbaikan kesehatan/gizi
2. 40% - 70 % sasaran mengalami perbaikan kesehatan/gizi
3. < 40% sasaran mengalami perbaikan kesehatan/gizi
b. Pengembangan partisipasi anggota/sasaran
1. > 80% kehadiran/keaktifan dalam setiap pertemuan
2. 50% - 80% kehadiran/keaktifan dalam setiap pertemuan
3. < 50% kehadiran/keaktifan dalam setiap pertemuan
4 Pelaporan kegiatan/keuangan
1. Dibuat secara tertib dan teratur/rutin
2. Dibuat tetapi tidak rutin
3. Tidak dibuat
III Aspek permodalan dan peralatan
A. Sumber dana (jawaban bisa lebih dari satu)
1. Swadaya
2. Sumber-sumber lain (CSR /lembaga keuangan)
3. Pemerintah
B. Pemanfaatan dana
1. Sesuai dengan tujuan program dan aturan yang berlaku
2. Sesuai dengan tujuan program, tetapi tidak sesuai dengan aturan yang
berlaku
3. Tidak sesuai dengan program dan tidak sesuai dengan aturan yang berlaku
C. Pengelolaan dana
2. Berlanjut dan tidak berkembang
3. Tidak berlanjut
D. Pemanfaatan dan Pemeliharaan Alat
1. Dimanfaatkan dan dipelihara
2. Dimanfaatkan dan tidak dipelihara
3. Tidak dimanfaatkan dan tidak dipelihara
Nilai
Maksimum
20
20
20
10
20
20
10
5
20
20
10
5
20
10
5
5
3
2
5
5
3
2
10
10
7
5
10
10
7
5
10
10
5
0
100
30
15
10
5
20
20
5
0
30
30
15
0
20
20
10
0
Indikator Penilaian
IV Aspek kemitraan (pilih salah satu)
. A. Bidang pengembangaan usaha produktif
1. Jumlah kemitraan dengan: perbankan/koperasi/BUMN/BUMD/swasta
dan/ atau kelompok lain
1. > 3 mitra
2. 1 - 3 mitra
3. Tidak bermitra
2. Lama bermitra
1. Lebih dari 3 tahun
2. 1 - 3 tahun
3. Kurang dari 1 tahun
3. Bentuk kemitraan
1.
Adanya kemitraan disertai dengan kontrak tertulis
2.
Adanya kemitraan namun tidak disertai dengan kontrak tertulis
3.
Belum ada kemitraan
B. Bidang pengembangan kesehatan/gizi masyarakat
1. Bermitra dengan: Puskesmas/rumah sakit setempat, swasta, dan/atau
kelompok lain
1. > 3 mitra
2. 1 - 3 mitra
3. Tidak bermitra
2. Lama bermitra
2. 1 - 3 tahun
3. Kegiatan/pelayanan yang dilakukan dengan mitra:
1. > 3 kegiatan/pelayanan
2. 2 3 kegiatan/pelayanan
3. < 2 kegiatan/pelayanan
V. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan
VI. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk melengkapi informasi dalam profil
(kumpulan kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto) dan/atau softcopy
(video/CD/Flashdisk))
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
Jumlah
Nilai
Maksimum
100
100
40
40
25
0
30
30
25
10
30
30
15
0
100
40
40
25
0
30
30
20
10
30
30
20
10
100
100
75
50
50
50
20
550


C. Kelompok/Gabungan Kelompok Masyarakat/Pelaku Usaha Pangan Skala Kecil dan Menengah di
Bidang Industri Pangan Olahan atau Perakit/Perekayasa Teknologi Pangan
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
C. 1. Pengembangan Industri Pangan Olahan
Indikator Penilaian
Nilai Maksimum
I. Aspek teknis
A. Penggunaan bahan baku
1. Penggunaan bahan baku pangan lokal > 70 %
2. Penggunaan bahan baku pangan lokal 50 - 70 %
3. Penggunaan bahan baku pangan lokal < 50 %
B. Ketersediaan bahan baku (jumlah dan waktu)
1. Tersedia sepanjang waktu
2. Musiman
3. Sulit didapat
C. Pemeliharaan alat pengolahan
1. Mudah dan biaya murah
2. Mudah tapi biaya mahal
3. Sulit dan biaya mahal
D. Hasil pengolahan pangan
1. Jenis produk yang dihasilkan, misalnya: tepung, mie, berasan, dsb
1. Lebih dari 2 jenis
2. 1-2 jenis
2. Peningkatan Produksi
1. Meningkat
2. Tetap
3. Keamanan produk yang dihasilkan
1. dikemas, berlabel dan berizin (IRT, BPOM/dinkes, MUI)
2. dikemas dan berlabel
100
20
20
10
5
25
25
10
5
25
25
15
5
30
10
10
5
10
10
5
10
10
5
II. Aspek ekonomi

A. Cakupan wilayah pemasaran
1. Tingkat provinsi/nasional
2. Tingkat kabupaten/kota
3. Tingkat desa/kecamatan
Pengembangan industri pangan olahan (memiliki daya simpan, dapat
diterima masyarakat, memiliki nilai gizi)
1. Lebih dari 2 nilai
2. 1-2 nilai
3. Tidak ada
C. Peningkatan Pendapatan
1. Meningkat
2. Tetap
100
50
50
30
20
30
III. Aspek sosial

3. Pertemuan dan pembagian tugas tidak ada
B. Kemitraan dengan perbankan, koperasi, BUMN/BUMD, swasta
3. Tidak bermitra
100
40
40
20
10
60
60
40
0

A. Memiliki aturan dan/atau norma
2. Tertulis dan kurang lengkap
3. Tidak tertulis
B. Struktur organisasi
1. Kepengurusan lengkap: pimpinan, manajer (administrasi, keuangan,
operasional)
2. Kepengurusan tidak lengkap: pimpinan dan manajer
(administrasi/keuangan/operasional)
100
30
30
20
0
30
30
30
20
10
20
20
10
30
15
Indikator Penilaian
C. Kantor/Sekretariat
1. Memiliki kantor sekretariat
2. Tidak memiliki kantor sekretariat
D. Rencana usaha
1. Memiliki Rencana Usaha tertulis
2. Memiliki Rencana Usaha tetapi tidak tertulis
V. Aspek Permodalan
A. Sumber dana (pilih salah satu)
A.1 Kelompok/Gabungan Kelompok
1. Swadaya
2. Swadaya dan sumber-sumber lain (CSR/lembaga keuangan)
3. Swadaya dan pemerintah
A.2 Pelaku Usaha (perorangan dan badan usaha)
1. Swadaya
2. Pinjaman
3. Kerjasama (CSR/BUMN/BUMD)
B. Pengelolaan dana/aset (pilih salah satu)
2. Berlanjut
3. Tidak berlanjut
3. Tidak dimanfaatkan
1. Berkembang dan aset dimanfaatkan
2. Berkembang dan aset tidak dimanfaatkan
3. Tidak berkembang dan aset tidak dimanfaatkan
VII. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk melengkapi informasi dalam profil
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
Jumlah
Nilai Maksimum
10
10
0
30
30
10
100
50
50
50
30
20
50
50
30
20
50
50
50
25
0
50
50
25
0
50
50
25
0
100
100
75
50
50
50
20
650


C. Kelompok/Gabungan Kelompok Masyarakat/Pelaku Usaha Pangan Skala Kecil dan Menengah di
Bidang Industri Pangan Olahan atau Perakit/Perekayasa Teknologi Pangan
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
C. 2. Perakitan Teknologi Pangan
Indikator Penilaian
Nilai Maksimum
I. Aspek teknis
A. Ketersediaan suku cadang untuk unit perakitan
1. Mudah dan biaya murah
2. Mudah tapi biaya mahal
3. Sulit dan biaya mahal
B. Operasional penggunaan hasil perakitan teknologi pangan
1. Tepat guna (multi fungsi)
2. Dua Fungsi
3. Satu fungsi
C. Hasil perakitan teknologi pangan
1. Dapat dimanfaatkan oleh masyarakat dan perawatan mudah
2. Dapat dimanfaatkan oleh masyarakat tetapi perawatan sulit
3. Tidak dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
100
40
40
25
10
30
30
20
10
30
30
20
10
II. Aspek ekonomi

A. Pemasaran perakitan teknologi pangan
1. Tingkat provinsi/nasional
2. Tingkat kabupaten/kota
3. Tingkat desa/kecamatan
1. Memiliki lebih dari satu fungsi (multi function )
2. Hanya memiliki satu fungsi (single function )
100
60
60
40
20
40
40
15
III. Aspek sosial

3. Tidak ada
B. Kemitraan dengan perbankan, koperasi, BUMN/BUMD, swasta
3. Tidak ada
100
40
40
20
10
60
60
40
0

A. Memiliki aturan dan/atau norma
2. Tertulis
3. Tidak tertulis
B. Struktur organisasi
1. Kepengurusan lengkap: ketua, sekretaris, bendahara, seksi-seksi
100
30
30
20
0
30
2. Kepengurusan tidak lengkap

C. Kantor/Sekretariat
1. Ada
2. Tidak ada
D. Rencana usaha
1. Ada
2. Tidak ada
V. Aspek Permodalan
A. Sumber dana (pilih salah satu)
A.1 Kelompok/Gabungan Kelompok
1. Swadaya
2. Swadaya dan sumber-sumber lain (CSR/lembaga keuangan)
3. Swadaya dan pemerintah
4. Pemerintah
30
15
10
10
0
30
30
0
100
50
50
50
30
20
10
Indikator Penilaian
A.2 UKM
1. Swadaya
2. Pinjaman
3. Kerjasama (CSR/BUMN/BUMD)
4. Pemerintah
B. Pengelolaan dana/aset (pilih salah satu)
2. Berlanjut
3. Tidak berlanjut
3. Tidak dimanfaatkan
1. Berkembang dan aset dimanfaatkan
2. Berkembang dan aset tidak dimanfaatkan
3. Tidak berkembang dan aset tidak dimanfaatkan
profil (kumpulan kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto) dan/atau softcopy
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
Jumlah
Nilai Maksimum
50
50
30
20
10
50
50
50
25
0
50
50
25
0
50
50
25
0
100
100
75
50
50
50
20
650

Kategori Pelayanan Ketahanan Pangan

A. Petugas Penyuluh/Pendamping
Nama
Jabatan
Alamat
:
:
:
Indikator Penilaian
I.
Data diri
A. Masa kerja
2. 5 10 tahun
B. Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam 3 (tiga) tahun terakhir
(bersertifikat)
1. Lebih dari 6 kali
2. 4 6 kali
3. kurang dari 4 kali
Nilai
Maksimum
50
30
30
20
10
20
20
15
10
II.
Cakupan wilayah kerja

A. Efektifitas wilayah kerja penyuluh/pendamping
1. 1-2 desa
2. 3-4 desa
3. Lebih dari 4 desa
B. Jarak tempuh tempat tinggal dengan wilayah kerja
1. Berada dalam wilayah kerja
2. Di luar wilayah kerja 1-5 km
3. Di luar wilayah kerja > 5 km
C. Jumlah kegiatan/usaha kelompok yang dibina
1. Lebih dari 5 kegiatan/komoditas
2. 3 5 kegiatan/komoditas
3. Kurang dari 3 kegiatan/komoditas
100
30
30
15
10
30
30
15
10
40
40
20
10
III.
Keberhasilan dalam melaksanakan tugas (dalam satu tahun terakhir)
100
BIDANG PANGAN (PERTANIAN, PERIKANAN, KEHUTANAN)

A. Persiapan:
1. Penyusunan data potensi wilayah kerja
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
2. Keterlibatan dalam penyusunan programa penyuluhan
1. Sebagai ketua tim
2. Sebagai anggota
3. Penyusunan rencana kerja
1. Dua kali setahun
2. Satu kali setahun
4. Bimbingan penyusunan rencana usaha/kegiatan kelompok
binaan
1. Membimbing dan mendampingi
2. Tidak
40
10
10
8
10
10
7
10
10
8
10
10
5
Indikator Penilaian
DataPelaksanaan
diri
B.
penyuluhan/bimbingan
Frekuensi penyuluhan/kunjungan ke kelompok binaan
1. > 2 kali sebulan
2. 2 kali sebulan
3. < 2 kali sebulan
2. Media penyuluhan/pendampingan yang digunakan
1. Media cetak, elektronik, dan media sosial
2. Media cetak/elektronik /media sosial
3. Tidak ada
3 Metode penyuluhan (kunjungan, demplot, pelatihan, magang,
widyawisata, widyakarya, temu wicara, temu lapang, sekolah
lapangan, pameran, dll)
1. Lebih dari 4 metode
2. 3-4 metode
3. Kurang dari 3 metode
4. Jenis demplot yang dilakukan (demplot teknologi budidaya,
pembuatan pupuk, pembibitan/pembenihan, dll)
2. 1-2 jenis
5. Pelatihan/kursus/demonstrasi
a) Frekuensi pelatihan kepada masing-masing kelompok binaan
10
10
7
3
10
10
7
3
10
1. > 2 kali sebulan

2. 2 kali sebulan
3. < 2 kali sebulan
b) Sasaran pelatihan
1. Seluruh anggota dan diluar anggota (masyarakat sekitar)
2. Seluruh anggota
c) Jenis/materi pelatihan yang diberikan:
1. Sesuai dengan kegiatan/usaha kelompok
2. Tidak sesuai dengan kegiatan/usaha kelompok
6. Fasilitasi pelaksanaan forum penyuluhan (magang, widyawisata,
widyakarya, pameran)
1. Lebih dari 2 kali dalam setahun
2. 1-2 kali dalam setahun
3. Tidak pernah dilaksanakan
7. Pelaksanaan pertemuan yang dihadiri oleh seluruh anggota
kelompok binaan (temu wicara, temu lapang, temu karya, temu
usaha/kegiatan, temu tugas)
1. Lebih dari 3 kali dalam setahun
5
3
1
5
5
3
5
5
2
5
IV.
Dampak terhadap kelompok binaan dan masyarakat

A.
Nilai
Maksimum
60
Cakupan dampak pembinaan/penyuluhan
1. Kelompok dan masyarakat di luar kelompok binaan

2. Seluruh anggota kelompok binaan
B. Keberlanjutan kegiatan/usaha kelompok binaan
1. Kegiatan/usaha kelompok masih berjalan lebih dari 3 tahun
2. Kegiatan/usaha kelompok masih berjalan selama 3 tahun
3. Kegiatan/usaha kelompok masih berjalan kurang dari 3 tahun
C. Fasilitasi kemitraan kelompok binaan
1. Adanya kemitraan dengan pengusaha/lembaga pemasaran/lembaga
2. Adanya kemitraan dengan pengusaha/lembaga pemasaran/lembaga
3. Belum ada kemitraan
10
8
5
5
5
3
15
5
5
3
0
5
5
3
2
100
20
20
15
25
25
15
10
20
20
10
5
Indikator Penilaian
DataPrestasi
diri
D.
kelompok binaan
1. Mendapat penghargaan tingkat nasional/provinsi
2. Mendapat penghargaan tingkat kabupaten/kota
E. Dampak terhadap kemajuan wilayah binaan: (i) Peningkatan
pendapatan; dan (ii) Pengurangan tingkat kerawanan pangan
2. Hanya satu aspek
V.
VI.
Nilai
Maksimum
15
15
10
20
20
15
Dukungan untuk kegiatan penyuluhan/pendampingan (jawaban bisa

lebih dari satu)
1. Sumber-sumber lain (CSR/perorangan/lembaga internasional)
2. Swadaya
3. Pemerintah kab/kota
4. Pemerintah provinsi
5. Pemerintah pusat
100
Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan
100
1.
2.
3.
100
75
50
Penghargaan tingkat nasional

Penghargaan tingkat provinsi
Penghargaan tingkat kabupaten/kota
40
30
15
10
5

1. Lengkap
2. Tidak lengkap
50
Jumlah
600
50
20


B. Pengawas/Pengendali Organisme Pengganggu Tumbuhan/Medik Veteriner/Penyidik
Nama
:
Jabatan :
Alamat :
Indikator Penilaian
I.
Data Diri
A. Pendidikan
1. Sarjana/Diploma 4, atau lebih tinggi
2. Diploma (D1 - D 3)
3. SPP /SMA/SMK/sederajat
B. Masa kerja
2. 5 10 tahun
C. Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam 3 (tiga) tahun terakhir
1. Lebih dari 5 kali
2. 3 5 kali
3. 1 3 kali
4. Tidak pernah
D. Jarak tempat tinggal pengawas/pengendali/penyidik dengan
wilayah kerja
1. Dalam wilayah kerja
2. Di luar wilayah kerja 5 10 km
3. Di luar wilayah kerja > 10 km
Nilai Maksimum
100
25
25
15
10
30
30
20
10
25
25
20
15
0
20
20
15
10
II. Persiapan
A. Melakukan pemetaan masalah/kasus
1. Ada, lengkap
2. Ada, kurang lengkap
3. Tidak ada
B. Menyusun rencana kerja/program
1. Setiap tahun
2. Tidak setiap tahun
3. Tidak disusun
100
50
50
25
0
50
50
25
0
III. Pelaksanaan
A. Aktivitas pelayanan
2. 3 sampai 5 jenis
3. 1 sampai 2 jenis
B. Bimbingan dan pendampingan dalam pengendalian/pengawasan
1. Rutin
2. Tidak rutin
C. Kunjungan ke sasaran
1. Rutin/terjadwal dan insidentil
2. Jarang/tidak rutin
D. Sistem peringatan dini (early warning syste m)
1. Ada
2. Tidak ada
E. Rekomendasi hasil pengamatan/pemeriksaan/pengendalian
1. Dilakukan
2. Tidak dilakukan
100
15
15
10
5
10
10
5
10
10
5
15
15
0
15
15
0
Indikator Penilaian
Nilai Maksimum
F. Memberikan pelayanan Informasi dalam bentuk pedoman, media

1. Tiga atau lebih
2. Kurang dari tiga
G. Tindakan yang dilakukan (promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif)
1. Lebih dari 3 tindakan
2. 2 - 3 tindakan
3. Hanya 1 tindakan
H. Efektivitas pengendalian resiko
1. Sesuai target
2. Tidak sesuai target
I. Pelaporan
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
5
5
3
10
10
7
3
15
15
0
5
5
0
IV. Dampak pengawasan/pengendalian

A. Penyelesaian kasus/permasalahan
1. Signifikan (lebih dari 60%)
2. Cukup signifikan (40-60%)
3. Tidak signifikan (kurang dari 40%)
B. Dampak terhadap kemajuan wilayah kerja terdiri dari tiga aspek:
(i) Peningkatan pendapatan masyarakat, (ii) peningkatan
produktivitas dan mutu pangan, dan (iii) Peningkatan keamanan
pangan masyarakat
1. Mencakup tiga aspek
3. Hanya mencakup satu aspek
100
50
50
25
10
50
V. Dukungan Pendanaan (jawaban bisa lebih dari satu)

1. Sumber-sumber lain (CSR/perorangan/lembaga internasional)
2. Swadaya masyarakat
3. APBN
4. APBD Provinsi
5. APBD Kabupaten/Kota
100
40
30
15
10
5

3 Penghargaan tingkat kabupaten/kota
100
100
75
50
VII. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk melengkapi informasi

dalam profil (kumpulan kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto)
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
50
25
10
50
50
20
Jumlah
650
Draft Form Penilaian Profil


Nama
Jabatan
Alamat
C. Peneliti
:
:
:
Indikator Penilaian
I.
II.
Data diri
A. Pendidikan
1 S-3
2 S-2
3 S-1/Diploma-4
B. Jabatan peneliti
1 Peneliti Utama
2 Peneliti Madya
3 Peneliti Muda
4 Peneliti Pertama
C. Pendidikan/pelatihan fungsional di bidang penelitian
dan/atau pengembangan serta memperoleh STTPP (Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan)
1 Lebih dari 5 kali
2s 3 5 kali
3 1 3 kali
4 Tidak pernah
Keberhasilan menjalankan tugas
A. Penerbitan karya tulis ilmiah
1 Di jurnal internasional
2 Di jurnal nasional
3 Di institusi/instansi setempat
B. Penciptaan prototype , desain, pilot project , alat dan produk
C.
D.
E.
F.
1 Dimanfaatkan masyarakat luas

2 Dimanfaatkan oleh masyarakat secara terbatas
3 Belum dimanfaatkan masyarakat
Penemuan teori dan konsep IPTEK yang dimanfaatkan untuk
ketahanan pangan
1 Pengakuan secara internasional
2 Pengakuan secara nasional
3 Pengakuan secara lokal
Perolehan paten IPTEK
1 Lebih dari 3 paten
2 2 3 paten
3 1 paten
Diseminasi pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi
(jawaban bisa lebih dari satu)
1 Penyusunan buku pegangan/tulisan teknis atau buku
2 Penyusunan buku penyuluhan/tulisan populer atau buku
3 Penyusunan makalah IPTEK dalam rangka memasyarakatkan
Pembinaan kader peneliti (memimpin kelompok penelitian,
membimbing/ konsultasi teknis, atau mengajar)
1 Lebih dari 2 jenis
2 1-2 jenis
3 Tidak ada
Nilai
Maksimum
100
25
25
15
10
35
35
25
20
10
40
40
30
20
0
100
15
15
10
5
30
30
20
5
15
15
10
5
10
10
7
5
10
5
3
2
10
10
7
0
Indikator Penilaian
G. Bimbingan/konsultasi ilmiah/teknis kepada peneliti yang
lebih muda
1 Lebih dari 10 peneliti
2 5 10 peneliti
3 Kurang dari 5 peneliti
Nilai
Maksimum
10
10
7
5
III. Cakupan dampak Penelitian

1. Internasional
2. Nasional
3. Regional/lokal
100
100
70
50
IV. Dukungan Pendanaan (jawaban bisa lebih dari satu)

1. Swadaya
2. Sumber-sumber lain (CSR/lembaga internasional)
3. Pemerintah
100
40
35
25
V.
Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan (jawaban

bisa lebih dari satu)
1. Tingkat internasional
2. Tingkat nasional
3. Tingkat regional/lokal
VI. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk melengkapi informasi

dalam profil (kumpulan kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto)
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
Jumlah
100
50
30
20
50
50
20
550
Draft Form Penilaian Profil

Kategori Pembina Ketahanan Pangan

KEPALA DESA/LURAH
Nama
Desa/Kelurahan
:
:
Indikator Penilaian
I. Kelembagaan pangan di desa/kelurahan (Kelompok Lumbung Pangan/

Kelompok Tani/Gapoktan/Dasawisma/Koperasi Tani/ Kelembagaan Lainnya)
1. Ada dan aktif (minimal 3 kelembagaan)
2. Ada, dan aktif ( < 3 kelembagaan)
3. Ada, tidak aktif
II. Pembangunan sistem ketahanan pangan
A. Penyediaan data dan informasi ketahanan pangan (selama Tahun 2012-2014)
1. Data produksi komoditas pangan unggulan (tanaman pangan, hortikultura,
peternakan, perikanan, perkebunan) selama tahun 2012-2014
1. Ada, > 3 komoditas
2. Ada, 1 - 3 komoditas
3. Tidak ada
2. Data/Informasi Penduduk Rawan Pangan/Status Gizi Balita/ Kemiskinan
Tahun 2012-2014
a. Data penduduk rawan pangan/kemiskinan
1. Ada selama 3 tahun
3. Hanya 1 tahun
b. Data Perkembangan status gizi balita
3. Hanya 1 tahun
3. Data/Informasi Sarana dan Prasarana (jalan/jembatan/jalan usahatani/
irigasi/ alsintan/pasar)
3. Hanya 1 tahun
4. Dukungan permodalan (UKM/Koperasi/KUR/KKPE, dll)
3. Hanya 1 tahun
B. Pelaksanaan Program dan Kegiatan Pembangunan Ketahanan Pangan selama
Tahun 2012-2014
1 Produksi Pangan
a. Persentase perkembangan produksi (rata-rata trend tahun 2012 - 2014)
b.
1. Meningkat
2. Relatif tetap
3. Menurun
Peningkatan produksi/penyediaan pangan
1) Upaya-upaya peningkatan produksi/penyediaan pangan
(peningkatan prasarana, sarana produksi, penanggulangan hama
penyakit, penggunaan mekanisasi pertanian, jalan, transportasi,
gudang/ penyimpanan, pasar, dll)
1. 3 upaya
2. 1 - 2 upaya
3. tidak ada
2) Sumber dana
1. Desa/kelurahan dan/atau swadana
2. Kelurahan/Desa, dan/atau APBD Kabupaten/Kota, dan/atau APBD
Provinsi
Nilai
Maksimum
100
100
50
0
750
100
20
20
15
0
40
20
20
15
10
20
20
15
10
20
20
15
10
20
20
15
10
650
150
50
50
25
5
50
25
25
15
0
25
25
20
Indikator Penilaian
Kelembagaan3.pangan
di desa/kelurahan
Lumbung Pangan/
Kelurahan/Desa,
dan/atau(Kelompok
APBD Kabupaten/Kota,
dan/atau APBD
Kelompok Tani/Gapoktan/Dasawisma/Koperasi
Tani/ Kelembagaan Lainnya)
Provinsi, dan APBN
4. APBN
Nilai
Maksimum
15
10
Indikator Penilaian
Kelembagaan
pangan di desa/kelurahan
(Kelompok Lumbung Pangan/
c. Cadangan/lumbung
pangan
Kelompok1)Tani/Gapoktan/Dasawisma/Koperasi
Kelembagaan Lainnya)
Perkembangan jumlah kelembagaan Tani/
cadangan/lumbung
pangan
1. Bertambah
2. Tetap
3. Ada, tetapi berkurang
2) Sumber dana pengadaan isi cadangan/lumbung pangan
Kelurahan/Desa, dan/atau APBD Kabupaten/Kota, dan/atau APBD
Provinsi
Provinsi, dan APBN
3. APBN
2 Peningkatan diversifikasi pangan
a. Program optimalisasi pemanfaatan lahan pekarangan
1. Ada dan berlanjut
2. Ada, dan hanya sebagian berlanjut
3. Tidak ada
b. Pengembangan pengolahan pangan lokal
1. > 2 komoditas
2. 1 - 2 komoditas
3. Tidak ada
c. Sumber dana
Provinsi, dan APBN
4. APBN
3. Penanganan Rawan Pangan/Miskin
a. Pemberian bantuan pangan dari desa/kelurahan (bukan program
raskin)
1. Ada
2. Tidak ada
b. Upaya pemerintah desa/kelurahan dalam mengembangkan usaha
produktif kelompok untuk penanganan rawan pangan/miskin
1. 3 upaya
2. 1 - 2 upaya
3. Tidak ada
4. Perbaikan gizi dan peningkatan kesehatan
a. Upaya peningkatan pelayanan kesehatan (posyandu, poskesdes, warung
obat desa, pos persalinan terpadu, dll)
1. > 3 upaya
2. 1 - 3 upaya
3. tidak ada
b. Penanganan Balita Gizi Buruk
1. Tidak ada balita gizi buruk
2. Ada penanganan dan kasus gizi buruk menurun
3. Ada penanganan tetapi kasus gizi buruk tidak menurun
4. Ada kasus gizi buruk, tetapi tidak ada penanganan
c. Sumber dana
Provinsi, dan APBN
4. APBN
Nilai
Maksimum
50
25
25
15
5
25
25
20
15
10
150
50
50
30
0
50
50
30
0
50
50
40
30
20
200
100
100
0
100
100
70
0
150
50
50
35
0
50
50
40
20
0
50
50
40
30
20
Indikator Penilaian
Kelembagaan
pangan di desa/kelurahan (Kelompok Lumbung Pangan/
III. Prestasi
dan penghargaan
Kelompok
Tani/
A.
Prestasi Tani/Gapoktan/Dasawisma/Koperasi
dan penghargaan di bidang pangan dan
gizi Kelembagaan Lainnya)
1. Lebih dari 3 penghargaan
2. 2 - 3 penghargaan
3. 1 penghargaan
B. Prestasi dan penghargaan Non-Pangan
1. Lebih dari 3 penghargaan
2. 2 - 3 penghargaan
3. 1 penghargaan
IV. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk melengkapi informasi dalam profil
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
3. Tidak ada
Nilai
Maksimum
100
80
80
60
40
20
20
10
5
50
50
30
0
1000

Juklak APN 2015 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juklak APN 2015 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PELAKSANAAN

SEKRETARIAT DEWAN KETAHANAN PANGAN

Dalam rangka mendorong semangat, kreativitas dan

KATEGORI DAN PERSYARATAN CALON

PEMBINAAN DAN EVALUASI

Formulir Pengajuan Calon Penerima

Formulir Pengajuan Calon Penerima

Formulir Pengajuan Calon Penerima

Formulir Pengajuan Calon Penerima

Formulir Pengajuan Calon Penerima

Penerima Penghargaan Adhikarya

masyarakat dalam mewujudkan ketahanan pangan di

2. Mekanisme Pengusulan dan Penilaian;

5. Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara yang

12. Pelaku pengembangan industri pangan adalah

17. Pejabat Pemerintah adalah pejabat yang menduduki

II. KATEGORI DAN PERSYARATAN

4. Kategori Pelayanan Ketahanan Pangan

Persyaratan Calon Penerima

c. Berkelakuan baik untuk kategori Pembina

3) Kegiatan yang dilakukan berdampak positif

dalam rangka pembangunan ketahanan

1) Komponen/lapisan/golongan masyarakat yang

3) Penerapan budidaya yang ramah

5) Penggunaan sarana-prasarana (disesuaikan

b. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk

2) Pengembangan usaha produktif

f. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk

1) Memiliki aturan dan/atau norma

g. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk

Memiliki aturan dan/atau norma

g. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk

4. Pelayanan Ketahanan Pangan

2) Jarak tempuh tempat tinggal dengan

1) Cakupan dampak pembinaan/penyuluhan

f. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan

g. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk

3) Pendidikan/pelatihan fungsional di bidang

1) Penyediaan data dan informasi ketahanan

b) Peningkatan diversifikasi pangan (program

1) Prestasi dan penghargaan di bidang pangan

MEKANISME PENJARINGAN/PENGUSULAN DAN

Kategori Pelopor dan Pemangku

Kategori Pelayanan dan Pelaku

Kategori Pembina (Gubernur, Bupati/Walikota)

Pengusulan calon penerima ke Sekretariat Dewan

Dari Sekretariat Dewan Ketahanan Pangan

Adapun mekanisme penilaian secara rinci

terbaik untuk Kategori Pelopor Ketahanan

Berdasarkan penilaian tersebut ditetapkan 3

Usulan calon penerima dari kabupaten/kota yang

Pelopor Ketahanan Pangan

Ruang Lingkup Penyelenggaraan

Waktu dan Tempat Penyelenggaraan

Tabel 2. Jadwal Tentatif Pelaksanaan Penyelenggaraan

Mar Apr Mei Jun Jul

Agt Sep Okt Nov

Keterangan : jadwal Penyerahan Penghargaan disesuaikan dengan

PEMBINAAN DAN EVALUASI

Petunjuk Pelaksanaan ini digunakan sebagai acuan

Dengan ini mengusulkan

Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan

Lampiran Surat Pengusulan