POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Usia

: Ny. X
: 36 th

DATA BASE
Identitas:
wanita
umur : 36 th
Anamnesis :
- KU:
- Lemah kedua tungkai
- RPS:
- Lemah kedua tungkai
tiba-tiba 2 hari yang lalu
- Tidak bisa buang air
kecil
- mulut mencong dan
mata kiri tidak bisa
menutup
- RPD:
-Vaksinasi meningitis 2
minggu yang lalu
Pem.fisik :
- Keadaan umum: cukup
- VS:
-TD : 120/70 mmHg
-Nadi : 84x/menit
-RR: 18x/mnt
-afebris
Pem. Neurologis :
kerutandahikirim
enghilang

lagoptalmus kiri
(+)

Motorik : 5 5

CLUE AND CUE

Wanita 36 th
Paraparese
Retensio urin
Parese N VII
perifer sinistra
Riwayat vaksin
meningitis

PROBLEM
LIST
Polineuropati

INITIAL DX

DIAGNOSIS
Dx klinis
X-foto
Akut Paraparese
columna
N VII tipe
vertebralis
perifer
Lumbal
Puncture
Dx topis
DL
Poliradiks
GDPP
GDA
Dx etiologis
kimia darah
GBS
ENMG
(elektro
DD:
neuro
Miastenia
miografi)
Gravis
Bell palsy

PLANNING
THERAPY
MONITORING
MRS
GCS
Terapi umum:
Vital sign (TD
- Mengubah posisi
tiap 15 menit,
RR, N, T)
tidur tiap 2 jam
- Beri O 2 1-2
Produksi urine
L/menit
Keluhan
- Infus RL 1500utama dan
2000 ml
subjektif
- Pasang kateter
pasien
Defisit
neurologi
Terapi khusus :
Efek
- Immunoglobulin
samping
7S IV : 0,4
obat
gram/kgBB/hari
Selama 5 hari
- Neurobion 5000

5000mcg/tablet
1tablet/hari
setelah makan

Fisioterapi
sinar infra red
jarak 60cm
selama 10 menit
2 kali
seminggu

EDUCATION
Menjelaskan
perjalanan
penyakit
yang diderita
pasien,
pengobatan
yang akn
dijalaniny
dan apa saja
komplikasiny
a
Menjelaskan
kepada
keluarga
mengenai
pembiayaan
terapi
Menjelaskan
efek samping
terapi dan
apa yang
akan
dilakukan
untuk
mengatasi
efek samping
Menjelaskan
prognosa dr
penyakit yg
di derita oleh
pasien
kepada
keluarga