Kejadian Hemodinamik Berat Pasca Operasi dengan Anestesi Spinal

Studi Prospektif Observasional

Edward Bittner1, Arielle Butterly3, Hooman Mirzakhani3, Abhishek Jayadevappa3, Theresa
MacDonald4, Edward George1, Ulrich Schmidt2* and Matthias Eikermann1,4,5
1.
2.
3.
4.
5.

Harvard Medical School, Director of Critical Care Fellowship Program Department of Anesthesia, Critical
Care and Pain Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.
Harvard Medical School, Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine, Massachusetts
General Hospital, Boston, MA.
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.
Patient Care Services, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.
Department of Anaesthesia and Intensive Care, Universitaetsklinikum Essen, Essen, Germany.

Abstrak
Latar belakang : Kejadian efek samping hemodinamik berat pasca operasi, disebut juga
PHASE (Postoperative Hemodynamic Adverse Severe Events) seperti bradikardia berat dan
hipotensi dapat terjadi selama pemulihan dari anestesi spinal. Insidensi, faktor yang
berkontribusi dan konsekuensi dari PHASE ini belum dapat dijelaskan dengan baik.
Metode : Studi prospektf observasional ini menggunakan 232 konsekutif pasien. PHASE
didefinisikan sebagai kombinasi dari frekuensi nadi <45 x/menit dan tekanan darah sistolik
<70 mmHg. Analisis korelasi digunakan untuk mengidentifikasi faktor predisposisi potensial
dari PHASE, lalu sebuah model regresi logistik multivariat dibuat untuk mengevaluasi faktor
predisposisi independen dari PHASE. Lamanya waktu menetap di PACU (Post Anesthesia
Care Unit) pada pasien dengan dan tanpa PHASE akan dibandingkan.
Hasil : 15 pasien menunjukkan hipotensi berat (Tekanan darah sistolik 64,5 10,6 mmHg
dan 12 pasien dengan bradikardia berat (frekuensi nadi 40 5 x/menit), hasil pasien
mengalami PHASE adalah 10 orang. PHASE terjadi rata-rata pada 307 82 menit pasca
anestesi spinal dengan tingkat anestesi spinal rata-rata level L1 pada saat PHASE.
Penyuntikan anestesi spinal pada posisi lateral (PHASE : 80%, no PHASE : 34%, p: 0.030)
serta dosis morfin (20 12 mg dibandingkan 9 8 mg, masing-masing p: 0.011) ditemukan
secara independen berkaitan dengan PHASE. PHASE berkaitan dengan penambahan 60
menit lamanya waktu menetap di PACU.
Kesimpulan : PHASE terjadi pada sekitar 5% pasien pemulihan dari anestesi spinal. Onset
rata-rata terjadinya PHASE adalah 307 82 menit. Kejadian tersebut berhubungan dengan
penyuntikan anestesi spinal pada posisi lateral dibandingkan posisi duduk dan dengan
pemberian opioid pasca operasi. PHASE selama pemulihan dari anestesi spinal berhubungan
dengan peningkatan signifikan lamanya waktu menetap di PACU.
Kata kunci : Anestesi spinal, perawatan pasca operasi, hipotensi
Latar Belakang
Hipotensi dan bradikardia merupakan komplikasi yang paling umum berkaitan dengan
anestesi spinal, terjadi pada periode intraoperatif akibat penurunan resistensi vaskular
sistemik dan tekanan vena sentral dari blok simpatis.1,2 Pasca operasi, kasus anestesi spinal

terkait bradikardia berat telah dijelaskan terjadi hingga 5 jam setelah tiba di PACU.3 Untuk
menambah pengetahuan kita, telah ada deskripsi terbatas epidemiologi bradikardia berat dan
hipotensi selama pemulihan dari anestesi spinal. Tujuan primer penelitian adalah untuk
menunjukkan apakah PHASE berhubungan dengan penambahan waktu lamanya menetap di
PACU.
Metode
Studi ini disetujui oleh Mitra Kesehatan Institutional Review Board, dan dilakukan di 32
tempat tidur PACU dari Rumah Sakit Umum Massachusetts (MGH) di Boston,
Massachusetts, rumah sakit pendidikan yang berfungsi sebagai perawatan pusat rujukan
tersier, pusat trauma tingkat 1 , dan rumah sakit umum untuk penduduk dalam kota Boston.
Model staf PACU terdiri dari seorang residen anestesi yang berjaga 24 jam, seorang staf yang
mengawasi intensif, seorang terapis pernafasan, dan staf perawat dengan rasio 1 perawat
untuk setiap dua orang pasien.
Subjek
Kami menggunakan 232 konsekutif pasien dengan status ASA 1-3 yang menjalani operasi
ortopedi ekstremitas bawah tiba di PACU setelah anestesi spinal. Pasien dengan data yang
tidak lengkap di keluarkan dari penelitian dan 190 pasien dengan data yang lengkap
dimasukkan dalam analisis data.
Tabel 1. Data demografi pasien
No homedyNamic event
N=173(91%)
Gender
Age (Year)
6711
Height ( inches) 667
Weight (kg)
8524
ASA 1
8
ASA 2
133
ASA 3
32
Cardiovascular
65%
Risk factors
Bate-blocker
32%
Take in the
morning
Other anti39%
Hypertensives
Taken in the
morning

Hypotension
N=15(7.9%)

Bradycardia
N=12(6.3%)

PHASE
N=10(5.2%)

668
673
8012

677
684
8211

674
664
8012

1
14
56%

1
11
50%

10
62%

6.7%

8.3%

10%

33%

25%

30%

PHASE
Sebuah fokus grup anestesiologis yang berpengalaman dan perawat-perawat PACU
mengadakan pertemuan untuk mengembangkan definisi dari kejadian hemodinamik berat

pasca operasi yang terjadi setelah anestesi spinal. Berdasarkan hasil fokus grup ini, PHASE
didefinisikan sebagai kombinasi dari frekuensi nadi <45 x/menit dan tekanan darah sistolik
<70 mmHg.
Protokol
Pasien diberikan 1-2 mg Midazolam sebagai premedikasi hingga 1 jam sebelum penempatan
spinal. Semua anestesi diawasi oleh dewan staf ahli anestesi yang bersertifikat. Sesuai dengan
pedoman departemen, semua pasien diberikan cairan Ringer Laktat 500-1000 ml sebelum
anestesi spinal yang diikuti oleh infus lambat Ringer laktat. Bupivakain hiperbarik 0,5%, 3,6
1 ml (mean dan standar deviasi) disuntikkan ke sela L2-3 atau L3-4 dengan posisi duduk
atau posisi lateral. Standar pemantauan anestesi (elektrokardiogram, denyut jantung,
oksimetri dan tekanan darah) digunakan terus-menerus. Segera setelah penempatan spinal,
pasien diposisikan horizontal dan terlentang seperti yang dijelaskan dalam Clincial prcedures
dari Rumah Sakit Umum Masschusetts.5 Efek samping anestesi spinal seperti mual dan
muntah dicatat dan diterapi. Pasien dengan kehilangan darah lebih 20% dari volume darah
diterapi dengan koloid dan RBC transfusi. Setelah operasi, pasien dipindahkan ke PACU
dalam posisi terlentang dengan kepala tempat tidur ditinggikan 20-30 derajat. Morfin
intravena atau hidromorfon digunakan untuk memberikan analgesia pasca operasi.
Pengukuran
Data pra operasi dikumpulkan untuk pasien yang terdaftar dalam studi termasuk usia, berat
badan, tinggi badan, jenis kelamin dan riwayat penyakit medis (diabetes mellitus, hipertensi,
stroke, aritmia, infark miokard sebelumnya) dan obat-obatan yang digunakan (angiotensin
converting enzyme inhibitor, penyekat adrenergik, antagonis kalsium dan diuretik). Data
intraoperatif dikumpulkan pada pasien penelitian termasuk tekanan darah dan nadi, suhu, laju
pernapasan dan saturasi oksigen. Hipotensi berat didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik
kurang dari 70 mmHg yang memerlukan pengobatan dengan vasopressor. Bradikardia berat
didefinisikan sebagai frekuensi nadi <45 denyut per menit yang memerlukan pengobatan
dengan efedrin atau atropin. Total durasi operasi juga dicatat. Pada saat masuk di PACU data
berikut dicatat oleh perawat PACU yang tidak terlibat dalam penelitian ini: suhu kulit (dahi
non-kontak thermometry inframerah), tekanan darah, saturasi oksigen perifer, dan
penyebaran anestesi spinal (tingkat dermatom, ditentukan oleh tusukan jarum). Pemantauan
standar di PACU kemudian dilakukan sesuai dengan protokol institusional (tekanan darah,
detak jantung, lima saluran EKG, saturasi oksigen perifer, skor Aldrete). Mengikuti
penerimaan ke PACU, level dermatom anestesi dicatat setiap interval 15 menit sampai
pemulihan penuh dari anastesi spinal. Semua pasien dipantau di PACU untuk terjadinya
PHASE yang dicatat dalam grafik pasien dan diterapi oleh dokter dan atau residen.
Keputusan tentang selesainya pemulihan pasien di PACU dibuat oleh perawat PACU dan
residen PACU. Menurut pedoman Departemen, pasien dianggap siap keluar dari PACU
setelah kontrol nyeri yang memadai dicapai, kardiopulmonal pasien stabil, dan sisa tingkat
anestesi spinal sensorik pasien berada di bawah S1. Lamanya menetap di PACU didefinisikan
sebagai waktu dari masuk PACU sampai kesiapan pasien keluar dari PACU.
Analisis Statistik
Estimasi ukuran sampel untuk studi ini didasarkan pada hipotesis penelitian bahwa PHASE
memperpanjang panjang waktu lamanya menetap di PACU. Kami menggunakan laporan
Ponhold dan Butterly untuk menghitung ukuran sampel yang dibutuhkan.3,6 Berdasarkan

laporan dari Ponhold, menjelaskan bradikardia pasca operasi, kita mengharapkan kejadian
PHASE lima sampai sepuluh persen.3 Kami baru-baru melaporkan hubungan komplikasi
pasca operasi dan lamanya menetap di PACU.6 Berdasarkan data tersebut, kami
memperkirakan bahwa PHASE mungkin