PBL Blok 22
PBL Blok 22
Serangan Kejang
Timoty Mario / 10.2012.161
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat, 11470
Email : timotymario@yahoo.co.id
Skenario:
Seorang laki-laki berusia 23 tahun dibawa ke UGD setelah mengalami kejang-kejang. Saat
pasien sedang belajar hingga larut malam bersama teman-temannya pasien jatuh dari tempat
duduknya, kedua lengan dan tungkai pasien terlihat kaku dan kemudian kelojotan dengan
kedua matanya mendelik ke atas. Menurut temannya, hal tersebut terjadi selama kurang lebih
30 detik dan setelah itu pasien tidak sadarkan diri. Satu bulan yang lalu, pasien pernah
mengalami hal yang sama namun belum berobat secara teratur ke dokter.
Pendahuluan
Kejang-kejang yang terjadi pada manusia sudah terjadi dari waktu lampau. Dahulu,
ketika orang kejang-kejang, masyarakat disekitarnya akan berprasangka buruk pada orang
yang mengalami. Banyak juga yang menghubungkan masalah kejang dengan roh halus. Hal
itu terjadi karena ilmu kedokteran belum begitu berkembang. Sekarang ini, ketika teknologi
dan ilmu kedokteran sudah modern, kita bisa tahu bahwa semua gejala kejang-kejang itu
berhubungan dengan syaraf.
Tubuh kita memiliki suatu system yang sangat penting yaitu system saraf dan tubuh
kita mempunyai organ yang sangat penting yaitu otak. Jika otak dan system saraf mengalami
gangguan otomatis tubuh akan mengalami gangguan juga yang sangat menggangu dalam
kehidupan sehari-hari. Seperti kita ketahui otak merupakan system pengatur seluruh tubuh
kita. Otak merupakan pusat dari berbagai mekanisme tubuh kita. Jika otak kita atau system
saraf kita mengalami gangguan tubuh kita otomatis akan terganggu. Seperti pada epilepsy
dimana system saraf terganggu. Epilepsy dapat menyerang siapa saja.
Epilepsi merupakan salah satu penyakit saraf yang sering dijumpai, terdapat pada
semua bangsa, segala usia dimana laki-laki sedikit lebih banyak dari wanita.Insiden tertinggi
terdapat pada golongan usia dini yang akan menurun pada gabungan usia dewasa muda
sampai setengah tua, kemudian meningkat lagi pada usia lanjut.
Kapan pasien mengalami serangan kejang yang pertama kali selama ini? Usia
serangan dapat memberi gambaran klasifikasi dan penyebab kejang. Serangan kejang
yang dimulai pada neonatus biasanya penyebab sekunder gangguan pada masa
perinatal, kelainan metabolik dan malformasi kongenital. Serangan kejang umum
cenderung muncul pada usia anak-anak dan remaja. Pada usia sekitar 70 tahunan
muncul serangan kejang biasanya ada kemungkinan mempunyai kelainan patologis di
aura hal ini disebabkan terdapat gangguan pada kedua hemisfer , tetapi jika aura
dilaporkan oleh pasien sebelum serangan kejang umum, sebaiknya dicari sumber
kelelahan fisik dan mental, suara suara tertentu, drug abuse, reading & eating
epilepsy. Dengan mengetahui faktor pencetus ini dalam konseling dengan pasien
serangan
spesifik bermanfaat ?
Apakah ada jenis serangan kejang lebih dari satu macam? Dengan menanyakan
tentang berbagai jenis serangan kejang dan menggambarkan setiap jenis serangan
luka
ditubuh
sehubungan
dengan
serangan
kejang? Pertanyaan ini penting mengingat pasien yang mengalami luka ditubuh akibat
serangan kejang ada yang diawali dengan aura tetapi tidak ada cukup waktu untuk
mencegah supaya tidak menimbulkan luka ditubuh akibat serangan kejang atau
mungkin ada aura , sehingga dalam hal ini informasi tersebut dapat dipersiapkan
Apakah pasien lahir normal dengan kehamilan genap bulan maupun proses
persalinannya?
Apakah pasien setelah lahir mengalami asfiksia atau respiratory distress?
Apakah tumbuhkembangnya normal sesuaiusia?
Apakah ada riwayat kejang demam? Risiko terjadinya epilepsi sesudah serangan
Apakah ada riwayat trauma kepala seperti fraktur depresi kepala, perdarahan intra
Riwayat sosial.
Apa latar belakang pendidikan pasien? Tingkat pendidikan pasien epilepsi mungkin
dapat menggambarkan bagaimana sebaiknya pasien tersebut dikelola dengan baik.
Dan juga dapat membantu mengetahui tingkat dukungan masyarakat terhadap pasien
dan bagaimana potensi pendidikan kepada pasien tentang cara menghadapi penyakit
tidak
terkendali
dengan
baik
untuk
memperoleh
dan
jelas untuk memodifikasikan pekerjaan itu agar supaya tidak membahayakan dirinya?
Apakah pasien mengemudikan kendaraan bermotor? Pasien dengan epilepsi yang
serangan kejangnya tidak terkontrol serta ada gangguan kesadaran sebaiknya tidak
mengemudikan kendaraan bermotor. Hal ini bisa membahayakan dirinya maupun
masyarakat lainnya. Dibeberapa negara mempunyai peraturan sendiri tentang pasien
Riwayat keluarga.
Mengetahui riwayat keluarga adalah penting untuk menentukan apakah ada sindrom
epilepsi yang spesifik atau kelainan neurologi yang ada kaitannya dengan faktor
genetik dimana manifestasinya adalah serangan kejang. Sebagai contoh Juvenile
myoclonic epilepsy (JME), familial neonatal convulsion, benign rolandic
epilepsy dan sindrom serangan kejang umum tonik klonik disertai kejang demam
plus.
Riwayat allergi
Riwayat pengobatan.
B. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum:
Pemeriksaan fisik umum pada dasarnya adalah mengamati adanya tanda-tanda dari gangguan
yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus,
gangguan kongenital, kecanduan alkohol, atau obat terlarang, kelainan pada kulit
(neurofakomatosis), kanker, dan defisit neurologik fokal atau difus.
Pemeriksaan Neurologik :
Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan neurologik sangat bergantung pada interval antara saat
dilakukanya pemeriksaan dengan bangkitan terakhir.
* Jika dilakukan pada beberapa menit atau jam setelah bangkitan maka akan tampak tanda
pasca-iktal terutama tanda fokal seperti Todds paresis, transient aphasic symptoms, yang
tidak jarang dapat menjadi petunjuk lokalisasi.
* Jika dilakukan pada beberapa waktu setelah bangkitan terakhir berlalu, sasaran utama
adalah untuk menentukan apakah ada tanda-tanda disfungsi sistem saraf permanen (epilepsi
simptomatik) dan walaupun jarang apakah ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.1
b. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Electro-encephalography (EEG).
Rekaman EEG merupakan pemeriksan yang paling berguna pada dugaan suatu bangkitan.
Pemeriksaan EEG akan membantu menunjang diagnosis dan membantu penentuan jenis
bangkitan maupun sindrom epilepsi. Pada keadaan tertentu dapat membantu menentukan
prognosis dan penentuan perlu/tidaknya pengobatan dengan AED.
Pemeriksaan pencitraan Otak (brain imaging)
Pemeriksaan CT Scan dan MRI meningkatkan kemampuan kita dalam mendeteksi lesi
epileptogenik di otak. Dengan MRI beresolusi tinggi berbagai macam lesi patologik dapat
terdiagnosis secara non-invasif, misalnya mesial temporal sclerosis, glioma, ganglioma,
malformasi kavernosus, DNET (dysembryoplastic neuroepihelial tumor). Ditemukannya lesilesi ini menambah pilihan terapi pada epilepsi yang refrakter terhadap OAE. Funtional brain
imaging seperti Positron Emission Tomography (PET), Single Photon Emission Comuted
Tomography(SPECT) dan Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) bermanfaat dalam
menyediakan informasi tambahan mengenai dampak perubahan metabolik dan perubahan
aliran darah regional di otak berkaitan dengan bangkitan.3
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan hematologik
Pemeriksaan ini mencakup hemoglobin, lekosit, hematokrit, trombosit, apusan darah tepi,
elektrolit (natrium, kalium, kalsium, magnesium). kadar gula, fungsi hati, ureum, kreatinin).
Pemeriksaan ini dilakukan pada awal pengobatan, beberapa bulan kemudian, diulang bila
timbul gejala klinik, dan rutin setiap tahun sekali.
Pemeriksaan kadar OAE
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat target level setelah tercapai steady state, pada saat
kebangkitan terkontrol baik, tanpa gejala toksik. Pemeriksaan ini diulang setiap tahun, untuk
memonitor kepatuhan pasien. Pemeriksaan ini dilakukan pula bila bangkitan timbul kembali,
atau bila terdapat gejala toksisitas, bila akan dikombinasi dengan obat lain, atau saat melepas
kombinasi dengan obat lain, bila terdapat perubahan fisiologi pada tubuh penyandang
(kehamilan, luka bakar, gangguan fungsi ginjal).2,3
Kalsifikasi Epilepsi
bersamaan.
Kejang tonik klonik (epilepsy grand mal). Dimulai dengan kehilangan kesadaran
Serangan parsial (fokal, local), kesadaran tidak berubah, berasal dari daerah
disusul dengan gejala motorik secara bilateral, dapat berupa ekstensi tonik beberapa
menit disusul gerakan klonik yang sinkron dari otot-otot tersebut. Segera sesudah
Working Diagnosiss
Epilepsi grand mal adalah epilepsi yang terjadi secara mendadak, di mana penderitanya
hilang kesadaran lalu kejang-kejang dengan napas berbunyi ngorok dan mengeluarkan
buih/busa dari mulut. Epilepsi grand mal ditandai dengan timbulnya lepas muatan listrik yang
berlebihan dari neuron diseluruh area otak-di korteks, dibagian dalam serebrum dan bahkan
di batang otak dan thalamus, kejang grand mal berlangsung selama 3 atau 4 menit.3,4
Differential Diagnosis
Epilepsi Umum Tonik
Tonik, seranagan ini terdiri atas tonus otot dengan tiba-tiba meningkat dari otot ekstremitas,
sehingga terbentuk sejumlah sikap yang khas. Biasanya kesadaran hilang hanya beberapa
menit terjadi pada anak 1-7 tahun.
Epilepsi Umum Klonik
Klonik, serangan di mulai dengan kehilangan kesadaran yang di sebebkan aoleh hipotonia
yang tiba-tiba atau spasme tonik yng singkat. Keadaan ini di ikuti sentakan bilateralyang
lamanya 1 menit samapai beberapa menit yang sering asimetris dan bisa predominasi pada
satu anggota tubh. Seranagan ini bisa berfariasi lamanya, seringnya dan bagian dari sentakan
ini satu saat ke satu saat lain.4
Epilepsi Parsial (Sebagian)
1. Epilepsi Parsial Sederhana
Epilepsi parsial sederhana adalah epilepsi yang tidak disertai hilang kesadaran dengan
gejala kejang-kejang, rasa kesemutan atau rasa kebal di suatu tempat yang
berlangsung dalam hitungan menit atau jam.4,5
2. Epilepsi Parsial Kompleks
Epilepsi parsial komplek adalah epilepsi yang disertai gangguan kesadaran yang
dimulai dengan gejala parsialis sederhana namun ditambah dengan halusinasi,
terganggunya daya ingat, seperti bermimpi, kosong pikiran, dan lain sebagainya.
Epilepsi jenis ini bisa menyebabkan penderita melamun, lari tanpa tujuan, berkatakata sesuatu yang diulang-ulang. Penderita memperlihatkan kelakuan otomatis
tertentu seperti gerakan mengunyam dan / menelan dan berjalan dalam lingkaran.4,5
ManifestasiKlinik
Grand mal atau serangan tonis klonis generalized
Ciri-cirinya :
Kejang kaku bersamaan dengan kejutan kejutan ritmis dari anggota badan.
Hilangnya untuk sementara kesadaran dan tonus. Pada umunya serangan diawali suat
perasaan khusus (aura). Hilangnya tonus menyebabkan penderita terjatuh, kejang hebat
dan ototnya menjadi kaku. Fase tonis berlangsung kira-kira 1 menit disusul oleh fase
feces.
Gerakan ritmis dari kaki tanga secara tak sadar, sering kali dengan jeritan, mulut
berbusa, mata membelalak.
Lamanya serangan berkisar antara 1 dan 2 menit disusul dengan keadaan pingsan selama
beberapa menit dan sadar kembali dengan perasaan kacau serta depresi.
Serangan myoclonis yaitu kontraksi otot-otot simetris dan sinkron yang tak ritmis dari
bahu dan tangan (tidak dari muka), berlangsung berurutan dengan jangka waktu singkat
Komplikasi
Komplikasi pada masa kehamilan. Bangkitan epilepsi selama masa kehamilan dapat
membahayakan ibu dan anak. Beberapa jenis obat epilepsi juga meningkatan resiko cacat
pada janin. Umumnya wanita dapat hamil dan melahirkan bayi yang sehat. Perlu berhati-hati
dalam memonitor keadaan selama masa kehamilan dan mengatur pengobatan. Perencanaan
yang benar dengan dokter anda mutlak diperlukan.Kondisi-kondisi lain yang dapat
membahayakan jiwa jarang terjadi, tetapi tetap mungkin terjadi.6
Etiologi
Idiopatik
Factor herediter, ada beberapa penyakit yang bersifat herediter yang disertai bangkitan
kejang seperti sklerosis tuberose, neurofibromatosis, angiomatosis ensefalotrigeminal,
danselaputnya,toxoplasmosis
Trauma; kontusio serebri, hematoma subaraknoid, hematoma subdural
Neoplasma otak dan selaputnya
Kelainan pembuluh darah, malformasi, penyakit kolagen
Keracunan; timbale (Pb), kapur barus, fenotiazin,air
pada
otak
Faktor Pencetus
kurang tidur
stress emosionalc.
Infeksi
obat-obat tertentu
alcohol
perubahan hormonal
terlalu lelahh
fotosensitif. 6
Patofisiologi
Dasar serangan epilepsi ialah gangguan fungsi neuron-neuron otak dan transmisi padasinaps.
Tiap sel hidup, termasuk neuron-neuron otak mempunyai kegiatan listrik yangdisebabkan
oleh adanya potensial membrane sel. Potensial membrane neuron bergantung pada
permeabilitas selektif membrane neuron, yakni membrane sel mudah dilalui oleh ion K
dariruang ekstraseluler ke intraseluler dan kurang sekali oleh ion Ca, Na dan Cl, sehingga di
dalamsel terdapat kosentrasi tinggi ion K dan kosentrasi rendah ion Ca, Na, dan Cl,
sedangkan keadaansebaliknya terdapat diruang ekstraseluler. Perbedaan konsentrasi ion-ion
inilah yangmenimbulkan potensial membran.Ujung terminal neuron-neuron berhubungan
dengan dendrite-dendrit dan badan-badan neuron yang lain, membentuk sinaps dan merubah
polarisasi
membran
neuron
berikutnya.
Ada
dua
jenis
neurotransmitter,
yakni
membrane dan lepas muatan listrik berlebihan, tidak teratur dan terkendali. Lepas muatan
listrik demikian oleh sejumlah besar neuron secara sinkron merupakan dasar suatu serangan
epilepsy. Suatu sifat khas serangan epilepsy ialah bahwa beberapa saat serangan berhenti
akibat pengaruh proses inhibisi.Di duga inhibisi ini adalah pengaruh neuron-neuron sekitar
sarang epileptic. Selain itu juga system-sistem inhibisi pra dan pasca sinaptik yang menjamin
agar neuron-neuron tidak terus-menerus berlepas muatan memegang peranan. Keadaan lain
yang dapat menyebabkan suatu serangan epilepsy terhenti ialah kelelahan neuron-neuron
akibat habisnya zat-zat yang penting untuk fungsi otak. 3,6
Penatalaksanaan
Pertolongan Pada Penderita Epilepsi :
1. Segera amankan penderita dengan mengamankan dari benda-benda berbahaya,
mengamankan dari benturan (terutama bagian kepala), dan lain sebagainya.
2. Rebahkan dengan kepala miring ke samping agar lidah penderita tidak menutupi jalan
pernapasan dan longgarkan baju yang terlalu ketat agar penderita mudah bergerak dan
bernapas.
3. Biarkan penderita bergerak semaunya dan jangan meletekkan apa-apa pada mulut
penderita. Gigi penderita epilepsi bisa patah jika pada mulut penderita dimasukkan bendabenda keras serta bisa menutupi jalan pernapasannya.
4. Biarkan penderita istirahat karena setelah kejadian penderita akan bingung dan lelah.
Laporkan kepada orang-orang di sekitar atau yang berwenang agar dilanjutkan dengan
menghubungi keluarga/kerabat atau dokter. Jika penderita cidera atau terjadi serangan susulan
terus menerus segera bawa ke dokter, puskesmas, klinik atau rumah sakit terdekat.4,5
Penanganan umum
-
Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan darah setiap minggu atau setiap bulan karena
efek samping dari karbamazepin dapat terjadi gangguan darah, hepatitis dan lupus
erythematodes.
Menekankan pada keluarga khususnya orang tua pasien bahwa obat harus diminum
secara teratur setiap hari, sebaiknya pada saat yang sama, misalnya pada waktu makan atau
sesudahnya.
Memberikan penjelasan mengenai sifat penyakit ini dapat membantu untuk bisa lebih
baik menerima penderita anak ini dirumah maupun di masyarakat. Untuk menciptakan
suasana di mana anak dapat menjalani hidupnya senormal mungkin dan dapat
mengembangkan potensinya semaksimal mungkin. Dalam hal ini diperlukan pedoman untuk
menjamin keselamatan anak, misalnya menghindari berenang sendiri.
-
Mengawasi area bermain anak, jangan sampai mendekati air atau api. Dikhawatirkan
akan membahayakan keselamatan anak apabila tiba-tiba penyakitnya kambuh.
Jika ada dosis yang terlewat diminum, segera minum obat yang terlupa itu. Namun jika
sudah mendekati waktu minum dosis berikutnya, cukup meminum 1 dosis obat tersebut
sesuai jadwal minum obat yang seharusnya. Jangan digandakan (minum 2 dosis sekaligus).
Tetap jika terlewat lebih dari satu dosis sehari, segera beri tahu dokter.
Jangan meminum obat lebih dari dosis yang ditentukan, jangan meminum lebih sering
dari frekuensi minum obat yang telah ditetapkan, dan jangan diminum untuk jangka waktu
yang lebih lama dari yang disarankan oleh dokter.3,4,5
Terapi serangan
Kebanyakan lamanya serangan kurang dari 5 menit dan berhenti dengan sendirinya
tanpa pengobatan. Bila berlangsung lebih lama, barulah harus diberikan obat sebagai berikut :
1.
Diazepam rektal
Jika belum menghasilkan efek sesudah 5-10 menit, pemberian dapat diulang atau diberi
midazolam/klonazepam secara oromucosal.
2.
Diazepam intravena
Umumnya serangan berhenti dalam 5-15 menit. Dosis tidak boleh terlalu tinggi karena resiko
depresi pernapasan. Bila penanganan belum berhasil dan terjadi status epilepticus, maka
terapi segera dilanjutka di rumah sakit.
3.
Benzodiazepin /fenitoin
Pasien biasanya diberi diazepam 10 mg i.v, disusul dengan infus i.v dari 200 mg per liter
selama 24 jam.5
Terapi Pemeliharaan
1.
2.
Epilepsi Parsial
Kortikosteroid
Terutama digunakan bila penyakit menjadi parah, misalnya pada penderita lansia dapat
diatasi dengan dosis rendah prednison (10 mg) yang sepanjang tahun dapat dikurangi sampai
dosis pemeliharaan. Pada pasien yang lebih muda diperlukan dosis yang jauh lebih tinggi
untuk waktu yang lama dengan resiko efek samping besar.5
2.
Barbital
Fenobarbital dan mefobarbital memiliki sifat antikonvulsif khusus yang terlepas dari
sifat hipnotiknya.
Fenitoin
Senyawa hidantoin ini terutama digunakan pada grand mal.
Suksinimida
Etosuksimida dan mesuksimida, terutama digunakan pada petit mal.
Lainnya
Asam valproat, diazepam dan klonazepam, karbamazepin dan okskarbazepin.
Juga serangan epilepsi yang mulai pada waktu bayidan usia dibawah tiga tahun prognosenya
relatih buruk. 4,5
Pencegahan
Upaya sosial luas yang mengembangkan tindakan luas harus ditingkatkan untuk
pencegahan epilepsi. Epilepsi muncul pada bayi dari ibu yang menggunakan aktikonvulsi
yang digunakan sepanjang kehamilan, ibu-ibu yang mempunyai resiko tinggi harus dipantau
ketat selama hamil karena lesi pada otak atau cidera akhirnya menyebabkan kejang yang
terjadi pada janin selama kehamilan dan persalinan.
Infeksi pada masa kanak-kanak harus dikontrol dengan vaksinasi yang benar, orang
tua dengan anak yang pernah mengalami kejang demam harus diinstruksikan pada metode
untuk mengkontrol demam (kompres dingin, obat anti peuretik).
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab utama yang dapat dicegah, tindakan
pencegahan yang aman, yaitu tidak hanya dapat hidup aman, tetapi juga mengembangkan
pencegahan epilepsi akibat cidera kepala.
Untuk mengidentifikasi anak gangguan kejang pada usia dini, pencegahan kejang
dilakukan dengan penggunaan obat-obat anti konvulsan secara bijaksana dan memodifikasi
daya hidup merupakan bagian dari rencana pencegahan ini. 4
Epidemiologi
Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy pada kondisi tanpa serangan,
pasien terlihat normal dan semua data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada
penderita epilepsy malu/enggan mengakui . Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun
pertama, menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dg kemungkinan
terjadinya penyakit cerebrovaskular. Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18
tahun.3,5
Kesimpulan
Dari anamnesis,pemeriksaan fisik dan gejala yang timbul laki-laki berusia 23 tahun
mengalami kejang kurang lebih 30 detik,tidak sadarkan diri,dan mata mendelik keatas
menderita epilepsi grand mal atau generalisata.
Daftar Pustaka
1.
2.
Hartono A. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan Bates. Terjemahan. Lynn SB.
Bates guide to physical examination & history taking. 2009. Edisi ke-8. Jakarta: EGC
3.
Levitt LP,Weiner HL. Buku saku neurologi. 2001. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
4.
5.
Fakultas kedokteran Indonesia. Kapita selekta kedokteran jilid I.2005. Edisi VII. Jakarta :
Media Aesculapics.
6.
Price SA,Wilson L.M. Patofisiologi. Edisi Keenam. 2006. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.