IDENTITAS RESPONDEN
1.
2.
3.
4.
5.
No responden :
Nama responden :
Alamat responden :
Tempat Persalinan terakhir :
Umur responden :
a. < 18 tahun
b. 18-25 tahun
c. 26-30 tahun
d. > 30 tahun
6. Pendidikan terakhir :
a. Tidak tamat sekolah atau tidak tamat SD
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Perguruan tinggi
7. Pekerjaan responden :
a. Ibu rumah tangga
b. Wiraswasta
c. Buruh
d. Pegawai swasta
e. Pegawai negeri/TNI/POLRI
8. Jumlah anak :
a. 1
b. 2
c. 3-4
d. > 5
9. Berapa orang jumlah anak yang tergolong bayi
a. 1
b. 2
c. >2
10.
Berapa bulan usia anak terakhir :
a. 0-6 bulan
b. 7 bulan-1 tahun
c. >1 tahun
11.
Penghasilan per bulan :
a. Rp.100.000-500.000
b. Rp.600.000-1.000.000
c. Rp.1.000.000-3.000.0000
d. >Rp.3.000.000
Jambi,...............................2013
(..........................................)
PENGETAHUAN
1. Apa pengertian ASI eksklusif yang paling tepat menurut ibu ?
a. Pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan atau makanan lain sampai usia 24 bulan
b. Pemberian ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulan
c. Pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan atau makanan lain sampai usia 6 bulan
d. Pemberian ASI ditambah susu formula dan makanan lain sampai usia 2 tahun
2. Menurut ibu kapankah seorang bayi harus segera diberikan ASI pertamanya?
a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir
b. Menunggu ibu untuk benar-benar siap memberikan ASI
c. Setelah bayi diberikan susu formula untuk latihan menghisap, barulah diberikan ASI
pertama
d. Menunggu bayi menangis terus karena kelaparan
3. Manfaat apa saja yang didapat dari pemberian ASI ?
a.
b.
c.
d.
Agar anak tidak mudah sakit dan tumbuh menjadi anak yang cerdas
Agar berat badan anak naik sesuai dengan usia
Pilihan A dan B benar
Semua jawaban salah
c. 1 tahun
d. 2 tahun
b. Kacang-kacangan
c. Buncis dan pare
d. Semua benar
PERILAKU
1. Apakah ibu selalu memberikan ASI Eksklusif pada bayi ibu ?
a. Tidak
b. Hanya pada saat hari pertama kelahiran
c. Kadang-kadang
d. Ya
2. Apakah alasan ibu tidak memberikan ASI eksklusif?
a. Karena bekerja
b. Produksi ASI sedikit atau tidak ada sama sekali
c. Pemberian susu formula atau makanan pengganti ASI
d. Kelainan Payudara
e. Lain-lain
f. Bukan salah satu jawaban di atas karena saya memberikan ASI Eksklusif
3. Apakah semua anak ibu diberikan ASI eksklusif ?
a. Tidak ada yang diberi ASI Eksklusif
b. Hanya sebagian dari anak-anak saya (jika anak kelipatan genap)
c. Hampir semua anak-anak saya (jika anak kelipatan ganjil)
d. Ya
4. Dari mana ibu mengetahui informasi mengenai ASI eksklusif ?
a. Keluarga
b. Televisi, surat kabar dan majalah
c. Dokter, bidan atau tenaga kesehatan lain nya
d. Penyuluhan
5. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang pemberian susu formula? Dari mana
ibu mendapatkan informasi mengenai susu formula ?
a. Tidak pernah
b. Tenaga kesehatan (Dokter,Bidan,Perawat)
c. Iklan susu formula (TV,Surat kabar,Majalah)
d. Lain-lain
6. Bila saya harus berada diluar rumah lebih dari 2 jam,maka :
a. Akan meninggalkan ASI setelah dipompa dalam botol
b. Saya memberikan susu formula
c. Saya memberikan air selain ASI dan susu formula (sebutkan) : . . .
d. Memberikan dot
e. Tidak diberikan air apapun
f. Lain-lain
7. Saya memperoleh informasi tentang cara memberikan ASI dari : (jawaban boleh lebih
dari 1)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Buku, majalah
Televisi, Radio
Internet
Tenaga Kesehatan, Bidan, Perawat
Posyandu
Teman
Keluarga
Lain-lain
8. Dukungan keluarga :
a. Tidak mendukung memberikan ASI selama 6 bulan
b. Mendukung memberikan ASI selama 6 bulan
c. Mendukung pemberian susu formula
d. Lain-lain