Laporan Kasus Perseorangan

Pembimbing : Dr. dr. Endang Herlianti Darmani, Sp.KK, FINSDV

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Widya Syah Fitri
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

NIM : 1008120650

: Ny. A
: 50 tahun
: Perempuan
: Pegawai Negeri Sipil
: Jl. Harapan raya
: Menikah

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

: SMA
: Islam
: Melayu
: 883925
: 04-03-2015

ANAMNESIS : Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA :
Penebalan kulit yang terasa gatal pada punggung kaki
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 5 tahun yang lalu pasien mengeluhkan kulit menebal dan terasa gatal pada
punggung kaki kiri.
- Awalnya terdapat bercak kemerahan dan gatal, lalu digaruk oleh pasien, bercak tersebut
lama-kelamaan semakin menebal dan melebar serta warnanya menjadi lebih kecoklatan
disertai adanya sisik-sisik halus. Gatal dirasakan hilang timbul dan dirasakan terutama
bila tidak sedang beraktivitas. Pasien mengaku sering menggaruk kulit kemerahan
tersebut karena tidak tahan dengan gatalnya. Gatal juga sering timbul pada saat pasien
sedang banyak pikiran.
- Penebalan kulit serupa pada kepala, tengkuk, samping leher, lengan bagian depan, siku,
sekitar kemaluan, paha bagian dalam, lutut, dan pergelangan kaki bagian depan tidak ada.
Tidak terdapat sisik yang tebal, kasar dan berlapis-lapis. Jika digaruk tidak terdapat darah
di bawah sisik, tidak muncul gambaran seperti lilin yang digores dan jika digaruk di
bagian tubuh yang lain tidak muncul gambaran yang serupa. Pada awal mula penyakit
tidak terdapat bintil-bintil yang mudah pecah yang membentuk bercak merah sebesar
uang koin.
- 2 tahun yang lalu pasien pernah berobat ke puskesmas dan diberi salep, tetapi tidak
sembuh.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah menderita penyakit kulit seperti ini sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Baik
: Komposmentis
: Baik
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi
: Regio dorsum manus sinistra
Efloresensi :Likenifikasi (+), plak hiperpigmentasi (+), batas tegas, skuama halus (+), skuama
kasar, tebal, berlapis (-), fenomena tetes lilin (-), fenomena auspitz (-), fenomena
koebner (-), makula eritema numular (-), vesikel (-), papul (-), krusta (-)
Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU

: tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

: tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE

: tidak ada pembesaran KGB

( REGIONAL )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED............. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN :
Pemeriksaaan histopatologi
RESUME
:
Pasien Ny.A, perempuan, 50 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA
pada tanggal 4 Maret 2015 dengan keluhan utama Penebalan kulit yang terasa gatal pada
punggung kaki.
Dari anamnesa didapatkan, Sejak 5 tahun yang lalu pasien mengeluhkan kulit menebal dan
terasa gatal pada punggung kaki kiri. Awalnya terdapat bercak kemerahan dan gatal, lalu digaruk
oleh pasien, bercak tersebut lama-kelamaan semakin menebal dan melebar serta warnanya
menjadi lebih kecoklatan disertai adanya sisik-sisik halus. Gatal dirasakan hilang timbul dan
dirasakan terutama bila tidak sedang beraktivitas. Pasien mengaku sering menggaruk kulit
kemerahan tersebut karena tidak tahan dengan gatalnya. Gatal juga sering timbul pada saat pasien
sedang banyak pikiran
Dari pemeriksaan dermatologi pada regio tarsal anterior dextra didapatkan likenifikasi
(+), plak hiperpigmentasi (+), batas tegas, soliter, skuama halus (+) dengan penyebaran regional.
DIAGNOSIS BANDING
- Liken simplek kronis

Psoriasis vulgaris
Dermatitis numularis

DIAGNOSIS

: Liken simplek kronis

TERAPI

UMUM
:
- Jangan menggaruk pada kulit yang sakit tersebut
- Kontrol ulang

KHUSUS
:
SISTEMIK : Klorfeniramin maleat 2 x 4 mg/hari
LOKAL

: Betametason dipropionate 0,05 % ointment

TINDAKAN : -

PROGNOSIS

QUO AD SANAM

: Dubia

QUO AD VITAM

: Bonam

QUO AD KOSMETIKUM

: Dubia

Dokter
SIP/STR
Alamat
Hp

: Widya Syah Fitri

: 09/II/2015
: Jl. Sukaterus III no. 12
: 082174561646
Pekanbaru, 04-03-2015

R/ Chorpheniramin maleat

4 mg tab No. XX

S 2 dd tab 1

R/ Betamethasone dipropionate 0,05% oint tube No. I

S ue
Pro : Ny. A
Umur : 50 tahun