LAPORAN KEGIATAN PENYULUHAN

Oleh:
Rizki Yanies
NPM: 110170061

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2013

LAPORAN KEGIATAN PENYULUHAN

Oleh:
Ghea Gestivani
NPM: 110170023

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2013

Lampiran 1
KUESIONER DIABETES MELLITUS

Nama :
Umur : ....
Alamat :
1. Pendidikan terakhir
( ) Tidak sekolah
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Perguruan tinggi
2. Pekerjaan
( ) PNS
( ) Wiraswasta
( ) Buruh
( ) lainnya, sebutkan

Kuesioner Tingkat Pengetahuan Tentang Penyakit Diabetes Mellitus

Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling yakini benar dengan memberikan
tanda silang ( X ) pada salah satu angka di bawah ini.
1.

Penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam
darah.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

2.

Penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) disebut juga dengan penyakit kencing
manis.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

3.

Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan oleh mengkonsumsi makanan yang
mengandung asam.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

4.

Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang menyebabkan
Penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) .
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

5.

Salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah
kurang tidur.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

6.

Penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) salah satunya juga bisa disebabkan karena
kurang atau tidak adanya hormon insulin.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

7.

Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan merupakan faktorfaktor

penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

8.

Seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) dapat menurunkan
penyakit tersebut kepada anaknya atau keturunanya.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

9.

Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah sering buang air
kecil.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

10.

Penglihatan kabur, mulut kering, dan berat badan menurun merupakan gejala-gejala
penyakit Diabetes Mellitus . (kencing manis).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

11.

Tidak enak makan merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

12.

Diabetes Mellitus (kencing manis) dapat mengakibatkan gangguan pendengaran.

[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

13.

Kerusakan organ ginjal dan Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat
sembuh) merupakan akibat penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

14.

Merokok dan alkohol merupakan hal hal yang harus dihindari oleh penderita Diabetes
Mellitus (kencing manis).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

15.

Cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah dengan banyak
tidur.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

16.

Untuk pencegahan penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) juga diperlukan

pemeriksaan kadar gula darah berkala atau teratur.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

17.

Seseorang yang menderita Diabetes Mellitus (kencing manis) dapat terganggu

penglihatanya (matanya).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

18.

Direbus, dibakar, dan dikukus merupakan cara memasakak makanan yang dapat lebih
menyebabkan penyakit Diabetes Melitus(kencing manis).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau

Lampiran 2