BAB I

REKAM MEDIS

1.1 Identifikasi
Nama
Usia
Alamat
Agama
Status
Pekerjaan
MRS

: Ny. Y
: 33 tahun
: Km7 Palembang
: Islam
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: 5 Maret 2013

1.2 Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Hamil muda dengan nyeri perut bagian bawah
Riwayat Perjalanan Penyakit :
2 bulan yang lalu, pasien mengaku terlambat menstruasi, mual (-),
muntah (-), riwayat payudara tegang (+).
1 bulan yang lalu pasien mengaku timbul bercak atau flek berwarna
kecoklatan, tidak terlalu banyak, nyeri perut (-).
3 hari SMRS pasien mengeluh perut bagian bawah terasa nyeri , perut
terasa seperti diremas-remas, keluar bercak atau darah dari kemaluan (-),
demam(-), BAK biasa tidak terasa nyeri, BAB biasa. Pasien mengaku
mengurut perutnya untuk mengurangi rasa nyeri.
2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah terasa makin
hebat dan makin sering. Pasien berobat ke RS Bhayangkara Palembang dan
dilakukan USG oleh SpOG, dinyatakan pasien hamil, tampak cairan bebas
dan kehamilan berada di luar kandungan. Pasien kemudian dirujuk ke RSMH
Palembang.
Riwayat Reproduksi :
Menarche
Siklus Haid

: 13 tahun
: 28 hari, teratur, lamanya 5
Hari

HPHT

: 07-01-2013

Riwayat Perkawinan

: 1 kali, lamanya 15 tahun

Riwayat Obstetri

: G4P3A0

Riwayat Penyakit yang pernah diderita

:-

Riwayat Operasi

:-

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

: Memakai KB IUD selama 5

tahun dan dilepas 4 bulan
yang lalu.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Status present
Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 86x/menit
Frekuensi Pernapasan
: 19x/menit
Suhu
: 37 C
Berat Badan
: 95kg
Tinggi Badan
: 158cm
Konjungtiva Palpebra pucat
: (+/+)
Sklera ikterik
: (-/-)
Gizi
: cukup
Payudara hiperpigmentasi
: (+/+)
Jantung
: HR 86x/menit, reguler, BJ I dan II normal,
gallop (-), murmur (-)
Paru-Paru
: suara nafas vesikuler normal, wheezing (-), ronki
(-)
Hepar dan Lien
: tidak teraba
Edema Pretibia
: (-/-)
Varises
: (-/-)
Refleks Fisiologis
: (+/+)
(+/+)
Refleks Patologis
: (-/-)
(-/-)
Status Ginekologi
Pemeriksaan Luar

Pemeriksaan Dalam
Inspekulo

: Abdomen lemas, simetris, nyeri tekan (-) pada

semua bagian abdomen, nyeri lepas (+), massa
(-), tanda cairan bebas (-).
: Portio livide, OUE tertutup, fluor (-), erosi (-),

laserasi (-), polip (-), pemeriksaan kuldosintesis

(+).
Vaginal Toucher
Vulva/ vagina
Serviks
Corpus uteri
Adnexa/parametrium
Cavum Douglas
Rectal Toucher

: vulva tenang, mukosa vagina licin

: portio lunak, OUE tertutup, nyeri goyang
portio (+).
: normal
: kanan dan kiri lemas
: menonjol
: TSA baik, mukosa licin, ampula recti kosong,
massa intralumen (-), corpus uteri dalam batas
normal, cavum douglas menonjol, adneksa
kanan dan kiri lemas.

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Tes kehamilan : (+)
2. Kuldosintesis : positif, ditemukan darah berwarna kehitaman dicavum
douglas yang tidak membeku
3. Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin

: 8,3g/dl

Eritrosit

: 2,44 g/dl

Leukosit

: 15,8 g/dl

Hematokrit

:19g/dl

Trombosit

:193.000

Hitung jenis
Basofil

:0

Eusinofil

:0

Netrofil batang

:0

Netrofil segmen

:73

Limfosit

:19

Monosit

:8

Urinalisa
Protein

:-

Glukosa

:-

Keton

:-

Darah

:+

Bilirubin

:-

Urobilinogren

:-

Nitrit

:-

Epitel

:+

Leukosit

:4-5

Eritrosit

:15-20

Silinder

:-

Kristal

:-

4. Pemeriksaan USG (IGD)

a. Tampak uterus yang mengambang intra abdomen ukuran
7,7x3,4cm
b. Tidak tampak gestational sack intrauterine
c. Tampak cairan bebas dicavum douglas
Kesan : Haematocele
1.5 Diagnosis Banding
a. Kehamilan Ektopik Terganggu
b. Abortus Insipien
c. Torsi Kistoma Ovarii

1.6 Diagnosis Kerja

Kehamilan Ektopik Terganggu
1.7 Penatalaksanaan
a. Observasi tanda vital
b. IVFD RL gtt xx/menit
c. Antibiotika ceftriaxon 3x1g IV
d. Rencana Laparatomi CITO
1.8 Prognosis
Quo et vitam et funtionam : dubia