BAHAGIAN A :

LATAR BELAKANG MENTOR

1. Jantina :

Lelaki

Perempuan

2. Kategori :

Siswazah

Bukan Siswazah

3. Kelayakan akademik dan bidang pengkhususan : __________________________

4. Bangsa :

Melayu

Cina

India

Lain-lain

5. Kelayakan Ikhtisas : ________________________________

Mata Pelajaran Opsyen : Major : _________________

Minor : ___________________

6. Mata Pelajaran utama yang diajar di sekolah : ____________________________

7. Pengalaman mengajar mata pelajaran yang dinyatakan di atas :
1 3 tahun

4 6 tahun

7 9 tahun

Lebih 10 tahun

8. Tahun / Tingkatan yang diajar sekarang (nyatakan) : ________________________________

9. Mata pelajaran untuk pementoran : ______________________________________________
10. Jenis sekolah :
SK

SJK (C)

SJK (T)

SMK

Sek. Asrama Penuh

Sekolah Kluster

SMKA

Sek. Men. Teknik

11. Lokasi Sekolah :

Bandar

Luar Bandar

12. Mentor pernah didedahkan dengan kursus pementoran :

Pedalaman
Ya / Tidak

Jika Ya, nyatakan nama kursus :

Nama kursus : __________________________________________________
Tempat :

__________________________________________________

Tarikh : __________________________________________________