RESUME PASIEN

ANAK LAKI-LAKI 11 TAHUN 8 BULAN DENGAN

VENTRICULAR SEPTAL DEFECT DAN PATENT DUCTUS ATRTERIOSUS
IDENTITAS
Nama penderita
No. CM / Register
Umur / Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Pendidikan
Orang tua
Alamat
MRS

: An. U.W
: C405167 / 7221313
: 11 tahun 8 bulan / 11 Juli 2001
: Laki-laki
: SD kelas 6
: Tn. Sugiyono / Ny. Sulastri
: Kleco RT 1 RW 2 Pulokulon, Grobogan.
: 11 Maret 2013

DATA DASAR
Alloanamnesis dengan ayah pasien pada tanggal 11 Maret 2013 pukul 12.00 WIB di UPJ
lantai 2 RSUP Dr. Kariadi Semarang.
a. Keluhan Utama
Hendak kateterisasi jantung
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat usia 5 tahun anak demam nglemeng (+), batuk (+), sesak (-), mual (+),
muntah (+) berat badan sulit naik (+), anak diperiksakan ke RS, dilakukan foto rontgen
dan didiagnosis TBC. Anak menjalani pengobatan selama 6 bulan dan dinyatakan
sembuh.
2 bulan yang lalu anak demam (+) tinggi, mendadak, terus menerus, mual (-),
muntah (-), menggigil (-), diare (-). Kemudian anak periksa ke RSUD Purwodadi,
dirawat selama 1 minggu dan dikatakan penyakit jantung rematik. Keluhan berdebar
debar (+), sesak (-), batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (-). Setelah pulang perawatan di
RSU, anak kontrol sebanyak 2x pada bulan februari dan diberi obat 3 macam (orang tua
tidak tahu nama obat) kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Karyadi untuk pemeriksaan lebih
lanjut.
Di RSUP Dr. Karyadi dilakukan echocardiography pada tanggal 8 Maret 2013,
didapatkan kelainan Ventricle Septal Defect (VSD) besar dan Patent Ductus Arteriosus
(PDA), anak disarankan untuk dilakukan kateterisasi jantung. Saat ini anak datang
untuk kateterisasi jantung.
c. Riwayat Penyakit yang Lalu
Saat baru lahir, anak tidak langsung menangis, biru-biru (+). Anak mudah lelah,
memiliki riwayat menetek terputus dan berat badan sulit naik.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit jantung bawaan, DM, dan hipertensi.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai buruh tani dan ibu seorang ibu rumah tangga. Menanggung 2
orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan oleh Jamkesmas.
Kesan : sosial ekonomi kurang

 DATA KHUSUS
a. Riwayat Perinatal
Prenatal : Periksa kehamilan di bidan, ANC>4x, TT (+) 2x, ANB (-), trauma (-),
minum jamu-jamuan (-), penyakit selama kehamilan (-), mengkonsumsi
vitamin dan tablet Fe (+)
Natal
: Pasien merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara, lahir dari ibu G2P1A1,
hamil aterm, lahir spontan di bidan, tidak langsung menangis, biru-biru
(+), kuning (-), BBL: 3000 gram dan PBL lupa.
Post natal : periksa di posyandu, keadaan anak sehat.
b. Riwayat Makan dan Minum
Kesan : ASI eksklusif.
Kualitas dan kuantitas cukup.
c. Riwayat Imunisasi
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.
d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan
: normal growth, perawakan normal, gizi baik
Perkembangan : sesuai umur
e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Ibu penderita menggunakan KB suntik 3 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: 11 Maret 2013 di UPJ lantai 2 RSDK pukul 12.00
Kesan umum : Sadar, nafas spontan adekuat, kurang aktif, sesak (-), pucat (-), sianosis (-)
TANDA VITAL
Umur
: 11 tahun 8 bulan
Suhu
: 37,1 C
Jenis kelamin : Laki-laki
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Berat Badan
: 27 kg
Frekuensi nadi : 104x /menit
Panjang Badan : 137 cm
Nadi
: reuler, isi dan tegangan cukup
LILA
: 16,5 cm
Frek.napas
: 24x /menit
LK
: 51 cm
BSA
: 1,01 m2
Saturasi O2
: 96 97
97 97
KEADAAN TUBUH
Anemi
: (-)
Sianotik : (-)
Ikterik
: (-)

KEPALA
Lingkar kepala
Ubun ubun besar
Mata

Turgor
Tonus
Rambut
Kulit
Edema
Serebral

Telinga
Hidung
Bibir
Mukosa
Mulut
Lidah

: Kembali cepat
: Normotonus
: Hitam, tidak mudah dicabut
: Pucat (-), Ikterik (-)
: (-)
: Kejang (-)

: Mesosefal
: Sudah menutup
: Konjungtiva palpebra anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema (-)
: Discharge -/-, hiperemis -/: Nafas cuping (-)
: Sianosis (-), anemis (-)
: Sianosis (-), kering (-), anemis (-)
: Ulkus (-), stomatitis (-), anemis (-)
: Normoglosi

Dispneu : (-)

Gigi geligi
Tenggorok
Leher

: Karies (-), gigi goyang (+)

: T1-1 , faring hiperemis (-)
: Pembesaran nnll (-)

THORAX
PARU-PARU
Inspeksi
: Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi
: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler +/ + normal, ST ronkhi - / -, hantaran - / -, wheezing - / JANTUNG
Batas kiri : Ictus cordis pada SIC IV 2 cm medial linea midclavicular sinistra
Batas kanan: SIC II, linea parasternal dextra
Thrill
: (-)
Aktivitas : BJ I-II normal, gallop (-), bising (+) pansistolik, grade III/6 SIC IV linea
parasternal sinistra, grade III/6 SIC II line parasternalis sinistra kontinyu. Thrill (-),
Gallop (-)
ABDOMEN : datar, supel, BU (+) normal
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
KELENJAR GETAH BENING : Pembesaran nnll (-)
ALAT KELAMIN
: Laki-laki, fimosis (-)
ANGGOTA GERAK
Akral Dingin
Cappilarry Refill
Sianosis
Clubbing finger
Ikterik
Edema

Superior
-/< 2 / < 2
-/-/-/-/-

Inferior
-/< 2 / < 2
-/-/-/-/-

STATUS ANTROPOMETRI
Anak laki-laki, 11 tahun 8 bulan, BB=27 kg, TB = 137 cm, LILA = 16,5 cm, LK = 51 cm
WAZ
: NA SD
HAZ
: -1,43 SD
BMI for age
: -1,94 SD
Kesan : gizi baik, perawakan normal.

LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap (11 Maret 2013)
Hb
12,70 gr%

Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
LED 1 jam
LED 2 jam
PPT
APTT
TT
Fibrinogen
GDS
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Klorida
Calsium
HbsAg

39,9%
4,83 juta/mmk
26,30 pg
82,60 fL
31,80 g/dL
6,40 ribu/mmk
319,0 ribu/mmk
5,0 mm
13,0 mm
10,7 detik (12,2)
32,8 detik (31,9)
15,6 detik (17,80)
216,90 mg/dl
84 mg/dl
19 mg/dl
0,63 mg/dl
141 mmol/l
4,2 mmol/l
103 mmol/l
2,30 mmol/l
negatif

2. Elektrokardiografi (7 Maret 2013)

Kesan : sinus rythm, Left Axis Deviation, Left Ventrikel Hipertrophy
3. X-foto thorax (21 Februari 2013)
Jantung : CTR: 47 %
Letak jantung normal, pinggang jantung mendatar
Main kiri bronkus terangkat
Retrokardiak space bagian proksimal tampak sempit. Retrosternal
space tak menyempit
Paru : Corakan vaskuler meningkat
Tampak bercak pada perihiler kanan kiri
Tampak penonjolan konus polmunalis kiri
Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Kesan : Cardiomegali (LA)
Infiltrat perihiler kanan kiri
Tak tampak gambaran pleuthorae
Penonjolan konus pulmonalis kiri
4. Konsul THT (11 Maret 2013)
Kesan : Tidak didapatkan fokal infeksi di bidang THT
5. Konsul gigi dan mulut (11 Maret 2013)
Kesan : Gigi 55 persistansi
65 hiperemi pulpa
Gigi 55 tersebut kemungkinan dapat menjadi fokus infeksi dari bagian
kami

Saran : Ekstraksi 55 (jika kondisi memungkinkan)

Pro konservasi 65
6. Echocardiography (8 Maret 2013)
Atrial Situs Solitus
AV-VA Concordans
Drainase vena pulmonalis normal
ASD (-)
PDA (+) 4 mm
VSD SADC 4-5 mm L R
AR mild
Arcus aorta normal
LV fungsi baik
Katup mitral terlihat ada rejeksi
Kesan : Persistent Ductus Arteriosus 4 mm
Ventricel Septal Defect 4-5 mm
ASSESSMENT
DE : PJB sianotik
DA : PDA dan VSD
DF : Gagal jantung Ross II
INITIAL PLANS
Dx: S: (-)
O: cek darah rutin, elektrolit, GDS, kalsium, ureum, creatinin, studi koagulasi
(PPT, APTT, TT, fibrinogen, HbsAg, LED)
Rx: Po: Captopril 2x6,25 mg
Furosemid 2x10 mg
Diet 3 x nasi dan 3 x 200 cc susu Entrakid
Program : kateterisasi jantung 13 Maret 2013.
Mx: Evaluasi Keadaan umum
Evaluasi Tanda vital
Ex: - Menjelaskan kepada orangtua tentang keadaan pasien bahwa pasien menderita
penyakit jantung bawaan
- Menjelaskan kepada orangtua pasien untuk memberikan obat secara teratur