Laporan Home Visit Keperawatan Maternitas

Home Visit pada Ny. DS (17 tahun) dengan NH8P1A0 PP SC a.i PEB

Laporan Home Visit Keperawatan Maternitas ini diajukan sebagai bagian menyelesaikan
dari persyaratan pendidikan profesi Ners Keperawatan Maternitas di Prodi Ilmu
Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Oleh:
Reno Ramalia
41141095000021

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
1436 H/ 2015 M

A. Gambaran Kasus
Klien Ny. DS usia 17 tahun, merupakan seorang ibu yang sudah melahirkan
1 orang anak dengan jenis kelamin perempuan tanggal 04 Juni 2015. Saat hamil klien
mengalami masalah yaitu impending eklamsia, sehingga melahirkan dilakukan secara
caesar (SC). SC Cito pada pukul 01.00-03.35 WIB, dengan BB 2700 gram, PB 49 cm
dan A/S 7/8. Saat melahirkan pertama kali di RS dan harus melalui caesar klien
banyak mengalami kebingungan dalam masalah perawatan luka pasca operasi ketika
sudah kembali ke rumah. Saat ini klien sudah pulang ke rumah, hasil pengkajian ibu
masih nampak khawatir dan cemas terhadap luka operasinya karena masih sering
terasa sakit dan belum bisa melakukan aktifitas rumah tangga lainnya seperti ibu
melahirkan normal seperti yang dulu.
B. Hasil Pengkajian Keperawatan
1. Data Umum
Inisial klien
: Ny. DS
Umur
: 17 tahun
Alamat
: Perum Duta Asri 2 Residen, Kebon Nangka, Sepatan
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Sunda
Status Perkawinan
: Menikah
Pendidikan Terakhir
: SMP
Inisial Suami
: Tn. RCR
Usia
: 23 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Pendidilkan
: SMA
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan masih belum memahami perawatan bayi dan perawatan luka
caesar
b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
Tidak ada, pasien saat ini adalah anak pertama
c. Riwayat kehamilan saat ini:
1) Berapa kali periksa hamil: T I hanya 1 kali pemeriksaan, T II 3 kali
pemeriksaan satu bulan sekali, T III baru 2 kali pemeriksaan, dilakukan di
posyandu setempat.
2) Masalah kehamilan: Tensi pasien sering tinggi dan pernah paling tinggi
200/120 mmHg
d. Riwayat persalinan
1) Jenis persalinan: SC, tanggal/jam: 04 Juni 2015/01.00-03.35 WIB
2) Jenis kelamin bayi: P, BB/PB: 2700 gram/49 cm, A/S: 7/8
3) Pendarahan: 500 cc

4) Masalah dalam persalinan: tidak ada

e. Riwayat ginekologi
Masalah ginekologi: tidak ada
Riwayat KB: Suntik per 3 bulan dari mulai anaik pertama hingga ke 4.
2. Data Umum Kesehatan Saat Ini
a. Status Obstetri: NH8 Post SC P1 A0 + IUD
b. KU: Baik. Kesadaran: CM. BB/TB: 85 kg/165 cm.
c. Tanda vital
TD: 130/80 mmHg, N: 85x/mnt, S: 36,60C, RR: 21 x/mnt
d. Kepala leher
Kepala: bersih, rambut tersebar merata, benjolan (-), luka (-)
Wajah: kloasme gravidarum (-)
Mata: simetris, reflek +/+, anemis (-), ikterik (-), isokort +/+, kemerahan (-)
Hidung: nyeri (-), eksresi (-), bersih, cuping hidung (-)
Mulut: tidak ada stomatisis, tidak ada gingivitis, mukosa bibir lembab
Telinga: simetris, bersih, tidak ada pengeluaran
Leher: tidak ada pembesaran tiroid maupun jugularis, reflek menelan baik
e. Dada
Jantung: S1/S2, regular, kuat
Paru: vesikuler, pengembangam simetris, otot bantu napas (-), retraksi (-)
Payudara: simetris, bengkak (-), nyeri (-), teraba hangat
Putting susu: exverted
Pengeluaran: ASI minimal
Masalah khusus: klien belum bisa menyusui bayi sampai kenyang,
f. Abdomen
Involusi uteri: 2 jari bawah pusat, kontraksi: baik, posisi: medial
Kandung kemih: tidak ada distensi
DRA: tidak dilakukan (post SC)
Fungsi pencernaan: baik, BU: 10x/menit
g. Perineum dan genital
Vagina: integritas kulit baik, edema (-), memar (-), hematom (-)
Perineum: utuh
Kebersihan: bersih
Lokia: 40 cc, warna merah kecoklatan, konsistensi: cair ada sedikit yang
kental
Hemoroid: tidak ada
h. Ekstremitas bawah
Ekstremitas kanan: edema: tidak, nyeri: tidak, refleks patella:+, varises:-,
homan sign: Ekstremitas kiri: edema: tidak, nyeri: tidak, refleks patella:+, varises:-, homan
sign: i. Eliminasi
Kebiasaan BAK: 6-7 x sehari
Kebiasaan BAB: 1 hari sekali, konstipasi: tidak
j. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: lama 8 jam, frekuensi 2 kali siang dan malam
Keluhan kenyamanan: tidak

k. Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi: mandiri, orang tua membantu klien dalam merawat bayi
dan melakukan kegiatan RT lainnya.
Latihan/senam: tidak mengikuti
l. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi: 3xsehari, nafsu makan baik
Asupan cairan: 1.5-2 L/hari, cukup
m. Keadaan mental:
Adaptasi psikologis: Letting go, mulai siap untuk mandiri terhadap perawatan
diri dan bayi
Penerimaan: sangat menerima, pasien senang dan bersyukur
n. Kemampuan menyusui: ASI keluar masih sedikit-sedikit, teknik menyusui
cukup baik
o. Obat-obatan: asam mefenamat 3 x 1 tablet (500mg), tablet Fe 1x1
p. Jenis persalinan: SC
q. Keadaan Bayi Saat Ini
1) Lahir tanggal 04/06/2015, jam 01.00-03.35 WIB, sex: P
2) Kelahiran: tunggal
Saat ini bayi tampak sehat, tidak ada masalah khusus
C. Analisa Data
DO:
wajah tampak datar
TD 130/80 mmHg
Klien tampak kaku saat menggendong bayi
DS:
klien mengatakan lebih banyak peran mertua
dalam merawat bayi
klien banyak menanyakan tentang perawatan bayi

Defisiensi
pengetahuan

Kurang
terpaparnya
informasi

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

No Dx.
1

Masalah Keperawatan
Defisiensi pengetahuan

Etiologi
Kurang terpaparnya informasi

E. Rencana Intervensi Keperawatan

Hari/
Tanggal
Minggu/
14-06-15

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama 1x2 jam pengetahuan bertambah
dengan kriteria hasil:
Mampu merawat diri sendiri dengan

Jelaskan cara perawatan

bayi baru lahir
Jelaskan perawatan diri
ibu post partum

baik
Mampu merawat bayi dengan tepat
F. Implementasi
Hari/
Tanggal
Minggu/
14-06-15

Implementasi

Hasil/ Respon

Mengukur tanda vital

TD 130/80 mmHg, N 85x/mnt,

S 36,760C, RR 21x/mnt

Memberikan penyuluhan:
a. Membedong bayi yang baik dan
benar
b. Perawatan diri pada ibu nifas
c. Perawatan payudara
d. Menu gizi seimbang bagi ibu
menyusui
e. Teknik menyusui yang benar
f. Cara menjaga kesehatan alat
kelamin wanita

Klien mengatakan mengerti dan

tersenyum, serta dapat
mengulang kembali informasi
yang disampaikan

G. Evaluasi
Hari/
Tanggal
Minggu/
14-06-15

Evaluasi
S: Klien mengatakan memahami informasi yang disampaika
O: Klien mampu mengulang kembali informasi yang
disampaikan dengan baik
A: Defisiensi pengetahuan teratasi
P: Intervensi dihentikan

Paraf