PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

JalanPejanggikNomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Lombok Barat Sektor Kediri melalui
suratnya yang dikirim tanggal 23 Desember 2014 dan diterima tanggal 23 Desember 2014,
Nomor surat: B/12/XII/2014/Polsek Kediri, yang ditanda tangani oleh Nuraini, Nrp.
65120515, pangkat AKP yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban
atas nama H. Mustajab usia 70 tahun, pekerjaan: wiraswasta, alamat : Dsn Tiniggar Karang
Anyar, Ds Jagaraga Indah, Kec Kediri, Kab Lobar, yang diduga merupakan korban
penganiayaan, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108
2003 12 1 002, menerangkan bahwa benar pada tanggal 19Desember 2014, dr. Andy di
Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat telah merawat
pasien seperti dimaksud dalam Surat Permintaan Visum dari penyidik tersebut di atas.
Diagnosis
pasien
tersebut
adalah
Vulnus
Schlopetorum.-----------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Berdasarkan Surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian Resort Lombok
Barat Sektor Kediri, korban dengan nomor rekam medis lima lima satu delapan lima
dua mengalami pencurian dengan kekerasan pada tanggal delapan belas bulan
Desember tahun dua ribu empat belas. Korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah
Patut Patuh Patju, selanjutnya dirujuk ke Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara
Barat. Alasan korban dirujuk adalah dengan diagnosa vulnus schlopetorum dan corpus
alienium.--------

2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi
Nusa Tenggara Barat pada tanggal sembilan belas bulan Desember tahun dua ribu
empat belas

pukul enam belas

lebih

dua belas

menit waktu Indonesia

tengah:----------------------a. Pemeriksaan fisik: kesadaran penuh dengan tingkat kesadaran lima belas menurut
Skala

Koma

Glasgow.--------------------------------------------------------------------------b. Pemeriksaan
luka:------------------------------------------------------------------------------- Kepala :------------------------------------------------------------------------------------o Terdapat

satu

luka

terbuka.---------------------------------------------------------Leher
:
Tidak

luka-----------------------------------------------Dada
: Terdapat luka terbuka pada dada kiri bagian bawah

ditemukan

berjumlah tiga buah, setiap luka berbentuk bulat dengan diameter nol koma
lima milimeter dengan tepi luka rata. Kulit ari tidak berwarna hitam dan tidak
gosong. Tidak terdapat jelaga di dalam lubang luka, kulit disekitar luka

berwarna kemerahan. Punggung

:

Tidak

ditemukan

luka-----------------------------------------------Perut
:
Tidak

ditemukan

luka-----------------------------------------------Anggota gerak atas

: Terdapat luka terbuka pada lengan kiri atas bagian
bawah dan lengan kiri bawah bagian atas berjumlah delapan buah, setiap luka
berbentuk bulat dengan diameter nol koma lima milimeter dengan tepi luka
rata. Kulit ari tidak berwarna hitam dan tidak gosong. Tidak terdapat jelaga di
dalam

lubang

luka,

kulit

kemerahan.-------------------------------Anggota gerak bawah :

disekitar

luka

Tidak

luka--------------------------------------c. Pemeriksaan
penunjang
diagnostik

berwarna
ditemukan

di

Unit

Gawat

Darurat.------------------------------1 Pemeriksaan laboratorium dengan hasil sel darah merah tiga juta delapan
ratus lima puluh ribu per mikroliter, zat pengikat oksigen dalam darah
(hemoglobin) sebelas koma empat gram per desiliter, kadar sel dalam

darah berbanding cairan darah (hematokrit) tiga puluh empat koma

delapan persen, sel darah putih sembilan ribu sembilan ratus dua puluh
per mikroliter, gula darah sewaktu seratus tiga puluh empat miligram per
desiliter, enzim-enzim fungsi ginjal kreatinin nol koma enam miligram
per desiliter dan ureum tiga puluh empat miligram per desiliter, enzimenzim fungsi hati (SGOT) empat puluh delapan miligram per desiliter dan
(SGPT)

dua

puluh

tujuh

miligram

desiliter.--------------------------------------------d. Tindakan
perawatan
di
Darurat-----------------------------------------------1 Pemasangan
alat

Unit

Gawat

bantu

(oksigen)-------------------------------------------Terapi
cairan
infus,
yaitu
:

Laktat.-------------------------------Suntik
Ceftriaxon
satu

-----------------------------------Suntik
ketorolac

gram

per

nafas
larutan

(obat

tigapersen

Ringer
antibiotik)

(obat

anti

nyeri)------------------------------------3. Fakta selama perawatan Rawat Inap di Bangsal Seruni Rumah Sakit Umum Provinsi
Nusa Tenggara Barat dari tanggal sembilan belas bulan Desember tahun dua ribu empat
belas hingga tanggal dua puluh tiga bulan Desember tahun dua ribu empat
belas:---------a. Tindakan

perawatan

selama

Rawat

Inap--------------------------------------------------------1) Terapi cairaninfus, yaitu : larutan Ringer selama empat hari dari tanggal sembilan
belas bulan Desember tahun dua ribu empat belas hingga tanggal dua puluh tiga
bulan

Desember

tahun

dua

ribu

empat

belas.----------------------------------------------2) Suntik Anti Tetanus Serum (obat untuk mencegah kejang yang disebabkan racun
tetanus) seribu lima ratus internasional unit pada tanggal dua puluh bulan
Desember

tahun

dua

ribu

empat

belas.-----------------------------------------------------3) Pasien direncakan untuk dirujuk ke Rumah Sakit Umum Sanglah, Bali.
3

Fakta Akhir Perawatan (tanggal dua puluh tiga enam bulan Desember tahun dua ribu
empa
tbelas).--------------------------------------------------------------------------------------------

Pasien pulang paksa setelah mendapat perawatan selama empat hari di Bangsal
Seruni Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat. Kondisi terakhir pasien
saat pulang adalah sesak dan nyeri punggung kiri. Sesak dengan tanda-tanda vital
tekanan darah seratus empat puluh per seratus, suhu tubuh tiga puluh tujuh derajat
selsius, denyut nadi sembilan puluh kali permenit, dan pernafasan dua puluh enam
kali permenit. Suara nafas tambahan (wheezing) terdengar di kedua paruparu.--------------KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis pasien usia dua puluh satu
tahun yang telah mendapatkan perawatan selama empat hari di Rumah Sakit Umum
Provinsi

Mataram

maka

dengan

ini

Saya

simpulkan

beberapa

hal

sebagai

berikut :------------------------1. Terdapat luka bacok di kepala akibat kekerasan tajam pada peristiwa
penganiayaan.--2. Terdapat luka tembak di dada kiri dan lengan kiri akibat tembakan senapan angin
pada

peristiwa

penganiayaan.-------------------------------------------------------------------Luka-luka tersebut di atas telah dirawat namun memerlukan tindakan operasi yang
direncanakan di rumah sakit sanglah Denpasar, karena Rumah Sakit Umum
Provinsis Nusa Tenggara Barat tidak memiliki dokter spesialis bedah thorak. Pasien
pulang paksa dengan kondisi terakhir sesak nafas. Luka tersebut di atas dapat
mengacam

jiwa.

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan
saya

yang

sebaik-baiknya

mengingat

sumpah

pada

waktu

menerima

jabatan.--------------------Mataram, 12 Februari2015
Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med

NIP. 19790108 2003 12 1 002