FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

Dra. Kain Luntur, M.Pd.

196508241988032029
Pembina Tk. I, IV/b
Kepala Sekolah (Guru Madya)
SDN 15 Sasirangan

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Tenun Tangan, S.Pd
NIP
197512252000021019
Pangkat/Gol.Ruang
Penata, III/d
Jabatan
Guru (Guru Muda)
Unit Kerja
SDN 15 Sasirangan
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

2
3
4
5

6
7
8

UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian*

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

19.50

19.50

Laporan Penilaian Kinerja

100

12

Bulan

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 81 s.d 180 Jam** (1 AK/Surat Tugas,
Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat)
Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun Perangkat Pembelajaran
(0.15 AK/Surat Keterangan dan Laporan Kegiatan)
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang terakreditasi.***
(2 AK/Artikel Ilmiah)

0.98

0.98

Laporan Penilaian Kinerja

100

12

Bulan

2.00

2.00

100

12

Bulan

0.15

0.75

100

12

Bulan

2.00

2.00

Artikel Ilmiah

100

12

Bulan

Membuat Alat Peraga Kategori Kompleks**** (2 AK/alat peraga)

UNSUR PENUNJANG
Menjadi pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK)
Menjadi Anggota Aktif Kegiatan Kepramukaan (1 AK/1 SK)

2.00

2.00

Alat Peraga

100

12

Bulan

0.08
0.75

0.08
0.75

1
1

SK
SK

100
100

12
12

Bulan
Bulan

JUMLAH

Surat Tugas, Laporan

Deskripsi Hasil Pelatihan,
Sertifikat
Surat
Keterangan dan
Laporan Kegiatan

28.06
Pejabat Penilai,

Sasirangan, 3 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Kain Luntur, M.Pd.

196508241988032029

Tenun Tangan, S.Pd

197512252000021019

Catatan:
AK berdasarkan PermennegPAN dan RB Nomor 16/2009 dan Permendiknas Nomor 35/2010 =
*
[(AKK-AK PKB- AKP) x (JM/JWM) x NPK]/4 = [(100-12-10) x (24/24) x 100%] / 4 = 19.50
AKK = Angka Kredit Kumulatif
AK PKB = Angka Kredit PKB

**
***
****

AKP = Angka Kredit Penunjang

JM = Jam Mengajar
JWM = Jam Wajib Mengajar
NPK = Presentasi Perolehan hasil Penilaian Kinerja
4 = Waktu rata-rata kenaikan pangkat (regular) kurang lebih 4 tahun
Disesuaikan dengan jumlah jam diklat yang diikuti sesuai dengan butir kegiatan PermennegPAN dan RB Nomor 16/2009
Disesuaikan dengan tingkat publikasi jurnal yang dilakukan sesuai butir kegiatan PermennegPAN dan RB Nomor 16/2009
Disesuaikan dengan kompleksitas alat peraga sesuai butir kegiatan PermennegPAN dan RB Nomor 16/2009

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,

mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian*

REALISASI
AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN

NILAI
CAPAIAN
SKP

13

14

19.50

Laporan Penilaian Kinerja

100

12

Bulan

19.50

Laporan Penilaian
Kinerja

90

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi

tanggungjawabnya

0.98

Laporan Penilaian Kinerja

100

12

Bulan

0.98

Laporan Penilaian
Kinerja

90

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 81 s.d 180 Jam**

(1 AK/Surat Tugas, Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan,
Sertifikat)

2.00

Surat Tugas, Laporan

Deskripsi Hasil Pelatihan,
Sertifikat

100

12

Bulan

2.00

Surat Tugas, Laporan

Deskripsi Hasil
Pelatihan, Sertifikat

90

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

0.75

Surat Keterangan dan

Laporan Kegiatan

100

12

Bulan

0.60

Surat Keterangan dan

Laporan Kegiatan

90

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

2.00

Artikel Ilmiah

100

12

Bulan

2.00

Artikel Ilmiah

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

2.00

Alat Peraga

100

12

Bulan

2.00

Laporan

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

0.08

SK

100

12

Bulan

0.08

SK

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

Menjadi Anggota Aktif Kegiatan Kepramukaan (1 AK/1

SK)

0.75

SK

100

12

Bulan

0.75

SK

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

JUMLAH

28.06

6
7
8

Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun

Perangkat Pembelajaran (0.15 AK/Surat Keterangan dan
Laporan Kegiatan)
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan
dimuat di jurnal tingkat nasional yang terakreditasi.*** (2
AK/Artikel Ilmiah)
Membuat Alat Peraga Kategori Kompleks**** (2 AK/alat
peraga)
Menjadi pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK)

27.91

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1

Menjadi Narsum K 13, 50 JP (0.04 AK/2JP)

1.00

1.00

(tugas tambahan)
2

(kreatifitas)
(kreatifitas)

1.00

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

Sasirangan, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
Catatan:
1
2

Kegiatan nomor 4 semula ditargetkan 5 kegiatan, namun diakhir tahun direvisi menjadi 4 kegiatan, disebabkan ybs pada saat yang bersamaan mendapat
tugas
berskala
sebagai Nara
SumberLangsung/Pejabat
Kurikulum 2013. Penilai berdasarkan Surat Tugas dan Laporan yang bersangkutan.
Dasar yang
Revisi
adalah nasional
Surat Keterangan
dari Atasan

Dra. Kain Luntur, M.Pd.

196508241988032029

3
Untuk tugas yang baru dimasukkan dalam format Capain Kinerja sebagai Tugas Tambahan dan mencantumkan angka kredit sesuai PermennegPAN-RB 16/2009 dan memperoleh nilai capain SKP sebesar 1,00.

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

1.00

60%

1. Orientasi Pelayanan

84

(Baik)

2. Integritas

83

(Baik)

3. Komitmen

85

(Baik)

4. Disiplin

90

(Baik)

5. Kerjasama

92

(Sangat Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai rata rata
9. Nilai Perilaku Kerja

0.60

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

434
86.80
86.80

(Baik)
x

40%

34.72

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

35.32
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2014

SD Negeri 15 Sasirangan

1.

YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2015

PEJABAT PENILAI

Dra. Kain Luntur, M.Pd.

196508241988032029
10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Tenun Tangan, S.Pd

197512252000021019

Penata, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan

Guru (Guru Muda)

e. Unit Organisasi

2.

3.

SDN 15 Sasirangan

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

Dra. Kain Luntur, M.Pd.

b. N I P

196508241988032029

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Tk. I, IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Sekolah (Guru Madya)

e. Unit Organisasi

SDN 15 Sasirangan

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P

0
0

197512252000021019

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

T
N
O
C

11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

H
O

Tenun Tangan, S.Pd

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi