LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI

PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

TAHAP PENILAIAN
BULAN KE – 10
PIHAK YANG TERLIBAT:
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH
GURU PEMULA
 FORM: PS/KS/PB-01

LEMBAR PENGAMATAN
PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN/KELAS/BK/KONSELOR
PEMULA

GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)

: .........................................
NAMA ........
: ......................................... .............................................
MAPEL DIAMPU ........ NAMA : .......
PANGKAT//JABATAN/GO : .........................................
L ........ PANGKAT/
TAHUN : .................................. / .... JABATAN/GO .............................................
PELAJARAN/SMT ........ L : ........
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: ( Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi?kode POS/TLP/FAX):

Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa

Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru:

Tindak lanjut yang diperlukan:

Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa

Nomor
Deskripsi Fakta
Indikator Butir
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Tindak lanjut yang diperlukan:

Setelah Pengamatan
Tanggal

Dokumen dan bahan lain

yang diperiksa

Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

Tindak lanjut yang diperlukan:

Pemantauan
Tanggal

Dokumen dan bahan lain

yang diperiksa

Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

(catat kegiatan yang dilakukan)
 Form: PS/KS/PB-02a

Instrumen Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas

GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)

: ........................................
NAMA ........
: ........................................ ............................................
MAPEL DIAMPU ........ NAMA : ........
: ........................................
PANGKAT//JABATAN/GOL .........
: ................................. / .... PANGKAT/ ............................................
TAHUN PELAJARAN/SMT ........ JABATAN/GOL : .........
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: ( Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi?kode POS/TLP/FAX):

IV. INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN/KELAS

HASIL PENILAIAN
NOMOR
TUGAS UTAMA /
BUKTI/CATATAN
NO INDIKATOR KINERJA BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA GURU
PENGAMATAN DAN
GURU YA TIDAK
ATAU PEMANTAUAN

I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan tujuan a. Tujuan pembelajaran dirumuskan dan
pembelajaran dalam RPP dikembangkan berdasarkan SK/KD yang akan
sesuai dengan dicapai.
 kurikulum/silabus dan b. Tujuan pembelajaran memuat gambaran proses
memperhatikan karakteristik dan hasil belajar yang dapat dicapai oleh peserta
peserta didik. didik sesuai dengan kebutuhan belajarnya

c. Tujuan pembelajaran disesuaikan dengan

kebutuhan belajar peserta didik

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
2. Guru menyusun bahan ajar a. Bahan ajar disusun dari yang sederhana ke
secara runut, logis, kontekstual kompleks, mudah ke sulit dan/atau konkrit ke
dan mutakhir. abstrak sesuai dengan tujuan pembelajaran

b. Keluasan dan kedalaman bahan ajar disusun

dengan memperhatikan potensi peserta didik
(termasuk yang cepat dan lambat,motivasi tinggi
dan rendah)
c. Bahan ajar dirancang sesuai dengan konteks
kehidupan dan perkembangan Ilmu pengetahuan
dan teknologi.

d. Bahan ajar dirancang dengan menggunakan

sumber yang bervariasi (tidak hanya buku
pegangan peserta didik)

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
3. Guru merencanakan kegiatan a. Strategi, pendekatan, dan metode pembelajaran
pembelajaran yang efektif relevan untuk mencapai tujuan pembelajaran
yang ingin dicapai /kompetensi harus dikuasai
peserta didik.

b. Strategi dan metode pembelajaran yang dipilih

dapat memudahkan pemahaman peserta didik
c. Strategi dan metode pembelajaran yang dipilih
sesuai dengan tingkat perkembangan kognitif,
afektif, dan psikomotor peserta didik.
d. Setiap tahapan pembelajaran diberi alokasi waktu
secara proporsional dengan memperhatikan
tingkat kompleksitas materi dan/atau kebutuhan
belajar peserta didik

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
4 Guru memilih sumber belajar/ a. Sumber belajar/media pembelajaran yang dipilih
media pembelajaran sesuai dapat dipakai untuk mencapai tujuan
dengan materi dan strategi pembelajaran atau kompetensi yang ingin dicapai
pembelajaran. (misalnya buku, modul untuk kompetensi kognitif;
media audio visual, Komputer untuk kompetensi
keterampilan).
b. Sumber belajar/media pembelajaran termasuk TIK
yang dipilih dapat memudahkan pemahaman
peserta didik (misalnya lidi/sempoa digunakan
untuk operasi hitung matematika, lampu senter,
globe, dan bola untuk mengilustrasikan proses
terjadinya gerhana).

c. Sumber belajar/media pembelajaran yang dipilih

sesuai dengan tingkat perkembangan kognitif,
afektif, dan psikomotor peserta didik.

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
 Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pembelajaran
II PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
A. Kegiatan Pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran a. Melakukan apersepsi
dengan efektif
b. Menyampaikan kompetensi yang akan dicapai
dalam rencana kegiatan

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian 8ndicator kinerja

Nilai 8ndicator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total 8ndicator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
B. Kegiatan Inti
6. Guru menguasai materi a. Kemampuan menyesuiakan materi dengan tujuan
pelajaran pembelajaran.
b. Kemampuan mengkaitkan materi dengan
pengetahuan lain yang relevan, perkembangan
Iptek , dan kehidupan nyata .
c. Tingkat ketepatan pembahasan dengan materi
pembelajaran.
d. Kemampuan menyajikan materi secara sistematis
(mudah ke sulit, dari konkrit ke abstrak)

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
7. Guru menerapkan a. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
pendekatan/strategi kompetensi yang akan dicapai
pembelajaran yang efektif
b. Melaksanakan pembelajaran secara runtut

c. Menguasai kelas
d. Melaksanakan pembelajaran yang bersifat
kontekstual
e. Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan
tumbuhnya kebiasaan positif (nurturant effect)

f. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan

alokasi waktu yang direncanakan

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
8. Guru memanfaatan sumber a. Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan
belajar/media dalam sumber belajar/media pembelajaran
pembelajaran b. Menghasilkan pesan yang menarik
c. Melibatkan siswa dalam pembuatan dan
pemanfaatan sumber belajar/media pembelajaran

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
9. Guru memicu dan/atau a. Menumbuhkan partisipasi aktif siswa melalui
memelihara keterlibatan siswa interaksi guru, siswa, sumber belajar
dalam pembelajaran
b. Merespon positif partisipasi siswa

c. Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons

siswa
d. Menunjukkan hubungan antar pribadi yang
kondusif

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
10. Guru menggunakan bahasa
yang benar dan tepat dalam
pembelajaran
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
C. Kegiatan Penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran
dengan efektif
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
III PENILAIAN PEMBELAJARAN
12. Guru merancang alat evaluasi
untuk mengukur kemajuan dan
keberhasilan belajar peserta
didik
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
13. Guru menggunakan berbagai
strategi dan metode penilaian
untuk memantau kemajuan dan
hasil belajar peserta didik
dalam mencapai kompetensi
tertentu sebagaimana yang
tertulis dalam RPP.
e. Menumbuhkan keceriaan dan antusisme siswa
dalam belajar
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
a. Menggunakan bahasa lisan secara jelas dan
lancer
b. Menggunakan bahasa tulis yang baik dan benar
c. Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
a. Melakukan refleksi atau membuat rangkuman
dengan melibatkan siswa
b. Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan
arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai bagian
remidi/pengayaan
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Pembelajaran
a. Kesesuaian teknik dan jenis penilaian (tes lisan,
tes tertulis, tes perbuatan) sesuai dengan tujuan
pembelajaran.
b. Alat tes dirancang untuk dapat mengukur
kemajuan belajar peserta didik dari aspek kognitif,
afektif dan/atau psikomotorik.
c. Rancangan penilaian portofolio peserta didik
minimal 1 kali per semester.
d. Hasil analisis penilaian sebelumnya (UH, UAS,
UN) digunakan untuk keperluan program
perbaikan (remedial, pengayaan, dan/atau
menyempurnakan rancangan dan/atau
pelaksanaan pembelajaran)
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
a. Menggunakan teknik penilaian otentik (kuis,
pertanyaan lisan, pemberian tugas, dsb.) untuk
memantau kemajuan belajar peserta didik.
b. Menggunakan teknik penilaian (ulangan harian,
tengah semester, dan ulangan semester) disusun
untuk mengukur hasil belajar peserta didik dalam
aspek kognitif, afektif dan/atau psikomotor.
c. Menerapkan penilaian portofolio dalam bentuk
berbagai tugas terstruktur
d. Menggunakan alat penilaian yang sesuai dengan
tujuan pembelajaran dan materi ajar sebagaimana
disusun dalam RPP.
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
 Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
14. Guru memanfatkan berbagai
hasil penilaian untuk
memberikan umpan balik bagi
peserta didik tentang kemajuan
belajarnya dan bahan
penyusunan rancangan
pembelajaran selanjutnya
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
a. Menggunakan hasil analisis penilaian untuk
mengidentifikasi topik/kompetensi dasar yang
mudah, sedang dan sulit sehingga diketahui
kekuatan dan kelemahan masing-masing peserta
didik untuk keperluan remedial dan pengayaan.
b. Menggunakan hasil penilaian untuk
menyempurnakan rancangan dan/atau
pelaksanaan pembelajaran

c. Melaporkan kemajuan dan hasil belajar peserta

didik kepada orang tua, teman guru dan bagi
peserta didik sebagai refleksi belajarnya.
d. Memanfaatkan hasil penilaian secara efektif
untuk mengidentifikasi kekuatan, kelemahan,
tantangan dan masalah potensial untuk
peningkatan keprofesian dalam menunjang
proses pembelajaran

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Sub Total Nilai Kinerja Penilaian Pembelajaran

Nilai Kinerja Guru (NKG) Rentang 14-56

Nilai Kinerja Konversi 100 (NKG)

Kategori Nilai Kinerja Guru (NKG)

Nilai Persentasi Kinerja (NPK = Konversi NKG sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009

Form: PS/KS/PB-03a

INSTRUMEN PENILAIAN KEPRIBADIAN DAN SOSIAL GURU MATA PELAJARAN/KELAS

 GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)
: ............................................
NAMA .....
: ............................................ ............................................
JENIS GURU ..... NAMA : ........
PANGKAT//JABATAN/GO : ............................................
L ..... PANGKAT/
TAHUN : .................................. / ....... JABATAN/GO ............................................
PELAJARAN/SMT ..... L : .........
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi/kode POS/TLP/FAX):

Petunjuk pengisian instrumen penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas:
1. Lakukan pengamatan pada pelaksanaan pembelajaran dan/atau pemantauan, serta wawancara
di luar pelaksanaan pembelajran.
2. Kajian/analisis berbagai dokumen dan/atau catatan pengamatan dan/atau pemantauan yang dapat
menggambarkan secara utuh untuk setiap butir penilaian
3. Tentukan/ceklist:
a. “ya”, jika terdapat bukti yang mendukung butir penilaian
b. “tidak”, jika tidak terdapat bukti yang mendukung butir penilaian
4. Hitung Nilai Kepribadian dan sosial, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Menentukan skor butir: skor 1 untuk pernyataan “ya”, dan 0 untuk pernyataan “tidak”
b. Menghitung skor indikator penilaian dengan formula yang terdapat dalam instrumen.
c. Menghitung Nilai dan Kategori Nilai Kepribadian dan Sosial dengan menggunakan
formula pada instrumen ini.

Komponen Hasil Penilaian

No. Penilaian/Indikator Butir Penilaian
YA TIDAK
Penilaian
A. Dimensi Kepribadian
1. Bertindak sesuai 1. Guru menghargai dan mempromosikan
dengan norma agama, prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
hukum, sosial dan ideologi dan etika bagi semua warga
kebudayaan nasional: Indonesia.
 Guru bertindak sesuai
dengan hukum di
Indonesia. Semua egiatan
yang dilaksanakan oleh
guru mengindikasikan
penghargaanya terhadap
berbagai keberagaman
agama, keyakinan yang
dianut, suku, adat istiadat
daerah asal, latar elakang
sosial ekonomi, dan/atau
tampilan fisik.
2. Guru mengembangkan kerjasama dan
membina kebersamaan dengan teman
sejawat tanpa memperhatikan perbedaan
yang ada (misalnya: suku, agama, dan
gender).
3. Guru saling menghormati dan
menghargai teman sejawat sesuai dengan
kondisi dan keberadaan masing-masing.
4. Guru memiliki rasa persatuan dan
kesatuan sebagai bangsa Indonesia.

5. Guru mempunyai pandangan yang luas

tentang keberagaman bangsa Indonesia
(misalnya: budaya, suku, agama).

Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...

Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 5

Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100

Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

2. Menunjukkan pribadi 1. Guru bertingkah laku sopan dalam

yang dewasa dan
teladan:
Guru menampilkan diri
sebagai teladan bagi
2.
peserta didik dan
masyarakat. Guru dihormati
oleh peserta didiknya dan
oleh anggota masyarakat
sekitarnya, termasuk orang
tua siswa.
3.
berbicara, berpenampilan, dan berbuat
terhadap semua peserta didik, orang tua,
dan teman sejawat.
Guru mau membagi pengalamannya
dengan teman sejawat, termasuk
mengundang mereka untuk mengobservasi
cara mengajarnya dan memberikan
masukan.
Guru mampu mengelola pembelajaran
yang membuktikan bahwa guru dihormati
oleh peserta didik, sehingga semua peserta
didik selalu memperhatikan guru dan
berpartisipasi aktif dalam proses
pembelajaran.
 4. Guru bersikap dewasa dalam menerima
masukan dari peserta didik dan memberikan
kesempatan kepada peserta didik untuk
berpartisipasi dalam proses pembelajaran.

5. Guru berperilaku baik untuk

mencitrakan nama baik sekolah.

Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...

Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 5

Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100

Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

3. Etos kerja, tanggung jawab 1. Guru mengawali dan mengakhiri

yang tinggi, dan rasa pembelajaran dengan tepat waktu.
bangga menjadi guru:
2. Jika guru harus meninggalkan kelas,
Guru berperilaku sesuai guru mengaktifkan siswa dengan melakukan
dengan kode etik profesi hal-hal produktif terkait dengan mata
guru. Guru melaksanakan pelajaran, dan meminta guru piket atau guru
tugasnya sesuai dengan lain untuk mengawasi kelas.
harapan kepala
sekolah/madrasah dan 3. Guru memenuhi jam mengajar dan
komite sekolah/madrasah. dapat melakukan semua kegiatan lain di
Semua kegiatan guru luar jam mengajar berdasarkan ijin dan
memperhatikan kebutuhan persetujuan pengelola sekolah.
peserta didik, teman 4. Guru meminta ijin dan memberitahu
sekerja, dan tujuan sekolah. lebih awal, dengan memberikan alasan dan
bukti yang sah jika tidak menghadiri
kegiatan yang telah direncanakan, termasuk
proses pembelajaran di kelas.
5. Guru menyelesaikan semua tugas
administratif dan non-pembelajaran dengan
tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.
6. Guru memanfaatkan waktu luang selain
mengajar untuk kegiatan yang produktif
terkait dengan tugasnya.
7. Guru memberikan kontribusi terhadap
pengembangan sekolah dan mempunyai
prestasi yang berdampak positif terhadap
nama baik sekolah.
 8. Guru merasa bangga dengan
profesinya sebagai guru.

Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...

Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 8

Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100

Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
B. Dimensi Kompetensi Sosial
4. Bersikap inklusif,
1. Guru memperlakukan semua peserta
bertindak objektif, serta
didik secara adil, memberikan perhatian dan
tidak diskriminatif:
bantuan sesuai kebutuhan masing-masing,
Guru menghargai peserta
tanpa memperdulikan faktor personal.
didik, orang tua peserta
didik dan teman sejawat.
2. Guru menjaga hubungan baik dan
Guru bertindak inklusif, serta
peduli dengan teman sejawat (bersifat
tidak diskriminatif terhadap
inklusif), serta berkontribusi positif terhadap
peserta didik, teman
semua diskusi formal dan informal terkait
sejawat, dan masyarakat
dengan pekerjaannya.
sekitar. Guru menerapkan
metode pembelajaran yang
3. Guru sering berinteraksi dengan
memfasilitasi pembelajaran
peserta didik dan tidak membatasi
semua peserta didik
perhatiannya hanya pada kelompok tertentu
(misalnya: peserta didik yang pandai, kaya,
berasal dari daerah yang sama dengan
guru).

Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...

Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 3

Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100

Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
1. Guru menyampaikan informasi tentang
5. Komunikasi dengan
kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta
sesama guru, tenaga
didik kepada orang tuanya, baik dalam
pendidikan, orang tua
pertemuan formal maupun tidak formal
peserta didik, dan
antara guru dan orang tua, teman sejawat,
masyarakat:
dan dapat menunjukkan buktinya.
 2. Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan
Guru berkomunikasi secara
di luar pembelajaran yang diselenggarakan
efektif baik lisan maupun
oleh sekolah dan masyarakat dan dapat
tulisan dengan orang tua
memberikan bukti keikutsertaannya.
peserta didik dan
3. Guru memperhatikan sekolah sebagai
masyarakat. Guru
bagian dari masyarakat, berkomunikasi
menyediakan informasi
dengan masyarakat sekitar, serta berperan
resmi (baik lisan maupun
dalam kegiatan sosial di masyarakat.
tulisan) kepada orang tua
peserta didik tentang Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
program pembelajaran dan
kemajuan peserta didik Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 3
(sekurang-kurangnya dua
kali dalam setahun). Guru
berpartisipasi dalam Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100
kegiatan kerjasama antara Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
sekolah dan masyarakat dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
dan berkomunikasi dengan
komunitas profesi dan (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
berpartisipasi dalam 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
kegiatan yang relevan.

Total skor indikator penilaian perolehan (X) ...

Total skor indikator penilaian maksimal (Y) 20

Nilai Kepribadian dan Sosial= X/Y x 100 ....

Kategori Nilai Kepribadian dan Sosial ....

......................................, ... ................................, ...

Guru Pemula: Penilai:

.................................................. ...............................................................
 Form: PS/KS/PB-04a

Lembar Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas

GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)

: .....................................
NAMA ............
: ..................................... .................................................
MAPEL DIAMPU ............ NAMA : ...
PANGKAT//JABATAN/GO : .....................................
L ............
TAHUN : .................................. / PANGKAT/ .................................................
PELAJARAN/SMT ............ JABATAN/GOL : ....
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi?kode POS/TLP/FAX):

MmmmM
Periode Penilaian Semester .......... Tahun
...........................................
s.d ......................................... Kemajuan ............ ......................
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun)

NO TUGAS UTAMA / INDIKATOR KIERJA GURU NILAI KINERJA

I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan ...
kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta didik
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan mutakhir ...

3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif ...

4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi dan ...
strategi pembelajaran
Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pembelajaran … (a)
II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF
A. Kegiatan pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif ...
B. Kegiatan inti
6. Guru menguasai materi pelajaran ...
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif ...
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran ...
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran ...
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran ...

C. Kegiatan penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif ...
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran yang Aktif ... (b)
dan Efektif
III. PENILAIAN PEMBELAJARAN
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan
...
belajar peserta didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau ...
kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi tertentu
sebagaimana yang tertulis dalam RPP
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik ...
bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan
rancangan pembelajaran selanjutnya

Sub Total Nilai Kinerja Penilaian Pembelajaran ... (c)

Nilai Kinerja Rentang Puluhan (a + b + c) ... (N)
Nilai Kinerja Konversi 100 ((x+y+z) / 100=N/100) ...
Sebutan/Kategori Nilai kinerja ...
Nilai Persentasi Kinerja (NPK) = Konversi NKG sesuai dengan Peraturan ...
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16
Tahun 2009
(untuk Guru Pemula Belum dihitung, karena nilai yang dilaporkan Nilai Paket
Program Induksi)

Mengetahui: Tangerang Selatan,

Kepala Sekolah, Guru yang dinilai, Penilai,

...................................................... ...................................................... .............................................

 Form: PS/KS-01a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________
Lembar Hasil Observasi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula
Pada Penilaian Tahap 2
Nama: Sekolah/madrasah:

Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:

Institusi pendidikan: Provinsi:

Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:

A . Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1

TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA A B C D Catatan pengamat/penilai
GURU
I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam
RPP sesuai dengan kurikulum/silabus dan
memperhatikan karakteristik peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis,
kontekstual dan mutakhir.
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang
efektif
4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran
sesuai dengan materi dan strategi pembelajaran.
II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF
A. Kegiatan Pendahuluan

5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif

B. Kegiatan Inti

6. Guru menguasai materi pelajaran

7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran

yang efektif
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam
pembelajaran
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa
dalam pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat
dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup

11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif

III. PENILAIAN PEMBELAJARAN

12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur

kemajuan dan keberhasilan belajar peserta didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode
penilaian untuk memantau kemajuan dan hasil
belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi
tertentu sebagaimana yang tertulis dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk
memberikan umpan balik bagi peserta didik tentang
kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan
rancangan pembelajaran selanjutnya

Rekomendasi:

Guru Pemula,
.............................., .......... 201...
Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah*

.....................................
NIP. ........................................
 NIP.
Asli untuk guru pemula Salinan untuk pengawas sekolah/madrasah
Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk dinas pendidikan

Form: PS/KS-02b
 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Sekolah____________________

Lembar Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas

Pada Penilaian Tahap 2
Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:

Institusi pendidikan: Provinsi:

Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu: Matematika Fokus Observasi:

A. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
B. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
A B C D Catatan pengamat/penilai

1. Komp
etensi kepribadian

1.1 Berperilaku sesuai dengan norma,

kebiasaan dan hukum di Indonesia

1.2 Kepribadian matang dan stabil

1.3 Memiliki etika kerja dan komitmen serta

kebanggaan menjadi guru
2. Kompetensi social
2.1 Berperilaku inklusf, objektif, dan tidak pilih kasih

2.2 Komunikasi dengan guru, pegawai

sekolah/madrasah,orang tua, dan masyarakat
Rekomendasi:

Mengetahui:
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah/Madrasah* .............................., .......... 201...
Guru Pemula

.....................................
NIP.
*) Pilih salahsatu sesuai penilai ........................................
NIP.

Asli untuk guru pemula Salinan untuk Pengawas Sekolah/Madrasah

Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk Dinas Pendidikan
 Form: GP-05a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________

Lembar Refleksi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula

Nama: Sekolah/madrasah:

Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:

Institusi pendidikan: Provinsi:

Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:

TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU Catatan Refleksi Guru Pemula

I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan
kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan mutakhir.

3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif

4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi dan
strategi pembelajaran.
II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN
EFEKTIF
A. Kegiatan Pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif
B. Kegiatan Inti

6. Guru menguasai materi pelajaran

7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif

8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran

9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran

10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup

11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif

III. PENILAIAN PEMBELAJARAN

12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan
belajar peserta didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau
kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi tertentu
sebagaimana yang tertulis dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik
bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan
rancangan pembelajaran selanjutnya
Rekomendasi:

Mengetahui
Penilai (Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing*) .............................., .......... 201...
Guru Pemula,

........................................
 ..................................... NIP.
NIP.

Asli untuk guru pemula Salinan untuk pengawas sekolah/madrasah

Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk dinas pendidikan

Form: GP-06a
 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Sekolah: ..............................................................................................
Lembar Refleksi Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas

Nama: Sekolah/madrasah:

Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:

Institusi pendidikan: Provinsi:

Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:

Komponen dan Indikator Penilaian Catatan Refleksi Guru Pemula

1 Komponen kepribadian
1.1 Berperilaku sesuai dengan norma,
kebiasaan dan hukum di Indonesia

1.2 Kepribadian matang dan stabil

1.3 Memiliki etika kerja dan komitmen serta

kebanggaan menjadi guru
2 Komponen sosial

2.1
Berperilaku inklusf, objektif, dan tidak pilih
kasih
2.2 Komunikasi dengan guru, pegawai
sekolah/madrasah,orang tua, dan masyarakat
Rekomendasi:

Mengetahui:
Penilai (Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing*) .............................., .......... 201...
Guru Pemula

..................................... ........................................
NIP. NIP.
*) Pilih salahsatu sesuai penilai
Asli untuk guru pemula Salinan untuk Pengawas Sekolah/Madrasah
Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk Dinas Pendidikan