INSTRUMEN VERIFIKASI DOKUMEN KTSP SMA

PROVINSI: SUMATERA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN
1. Perhatikan dokumen KTSP yang akan diverifikasi.
2. Tuliskan identitas sekolah, alamat, nama kepala sekolah, nama dan jabatan petugas verifikasi.
Bubuhkan tanda cek (√) bila ada dan tanda silang (x) bila tidak ada pada kolom KET sesuai keberadaan butir-butir
3. pernyataan.
Berikan angka untuk menentukan skor pada kolom (1), (2), (3) atau (4)yang tidak diarsir sesuai dengan rubrik dan
keberadaan butir-butir pernyataan.
4.
Catatan petugas verifikasi diisi dengan temuan, komentar dan saran berdasarkan hasil verifikasi. Ditulis dengan singkat da
jelas.
SEKOLAH :
ALAMAT :
KEPSEK :
KABUPATEN/ KOTA :
TANGGAL VERIFIKASI :
PETUGAS VERIFIKASIPETUGAS
: verifikasi :
JABATAN PETUGAS VERIFIKASI :
DOKUMEN I

NO KOMPONEN KTSP / INDIKATOR ADA

COVER/HALAMAN JUDUL KTSP

1 Logo Pemerintah Provinsi Sumatera Barat
2 Judul: Kurikulum SMA ................................
3 Tahun pelajaran 2017/2018
4 Nama Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
5 Nama dan Alamat sekolah
i HALAMAN IDENTITAS Terdiri atas;
1 Nama sekolah, NSS, Alamat, Nama Kepala Sekolah, No. HP/Telp,
Nama Ketua TPK, nilai Akreditasi, Nilai KTSP Thn Lalu
ii LEMBAR PENGESAHAN
1 Rumusan kalimat pengesahan
2 Tanda tangan kepala sekolah dan stempel/cap sekolah
3 Tanda tangan ketua komite sekolah dan stempel/cap Komite Sekolah
4 Tempat untuk tanda tangan kepala/ pejabat dinas pendidikan provinsi
iii KATA PENGANTAR
1
Ucapan rasa syukur
2
Rasional penyusunan dokumen
3
Ucapan terima kasih
4
Harapan penyempurnaan
iv DAFTAR ISI
1 Sistematika/kerangka/outline
2 Penomoran dan ejaan

I PENDAHULUAN
A. Rasional
1. Deskripsi hasil evaluasi KTSP tahun sebelumnya
2. Tuntutan Perubahan Kurikulum :
a. Internal : meliputi (1). Karakteristik satuan pendidikan, (2).
Kondisi kebutuhan peserta didik, 3) tuntutan Lingkungan
b. Eksternal : meliputi adanya kebijakan penyempurnaan
kurikulum oleh pemerintah berdasarkan peraturan yang
berlaku

Page 1 VERIFIKASI SMA 2019

 3. Hasil evaluasi diri sekolah sebagai hasil dari membandingkan
kondisi nyata sekolah dengan kondisi ideal berdasarkan 5
SNP (SKL, ISI, Proses, Penilaian dan Pengelolaan)

4. Deskripsi Potensi dan karakteristik satuan pendidikan

(keunggulan akademik dan/atau non akademik serta
kekhasan sekolah)
a. Potensi Akademik :
b. Potensi Non Akademik :
c. Karakteristik yang menjadi kekhasan sekolah :

B. Dasar Hukum yang relevan

1 Undang-undang No 20 thn 2003 tentang Sisdiknas
2 Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah
3 PP No 19 tahun 2005 tentang SNP dan/atau PP No 32 tahun 2013
dan PP No. 13 thn 2015 ttng Perubahan PP No 19 tahun 2005
tentang SNP
4 Perpres No. 87 Tahun 2017 ttng Penguatan Pendidikan Karakter
(PPK)
5
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24Tahun
2006Tentang Pelaksanaan Permendiknas No.22 dan 23 Tahun 2006

6 Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 06 Tahun 2007

Tentang Perubahan Permen No.24 Tahun 2006
7 Permendiknas no 19 tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan
8 Permendikbud No 61 thn 2014 tentang Penyusunan KTSP
9
Permendikbud No 62 tahun 2014 ttng Pelaksanaan Ekstra Kurikuler

10 Permendikbud No 63 tahun 2014 ttng Pelaksanaan Ekstra Kurikuler

Pramuka
11 Permendikbud Nomor 79 Tahun 2014 tentang Muatan Lokal
Kurikulum 2013
12 Pemendikbud No. 111 thn 2014 ttng penyelenggaraan BK di
Sekolah
13
Permendikbud No. 23 thn 2015 tentang Penumbuhan Budi Pekert

14 Permendikbud No 18 Tahun 2016 ttng Pengenalan Lingkungan

Sekolah bagi Siswa Baru
15 Permendikbud No 20 tahun 2016 dan/atau Permendiknas Nomor
23 Tahun 2006 Tentang SKL
16 Permendikbud No 21 tahun 2016 dan/atau permendiknas Nomor
22 Tahun 2006 Tentang Standar Isi
17 Permendikbud No 22 tahun 2016 dan/atau Permendiknas Nomor
41 Tahun 2007 Tentang Standar Proses
18 Permendikbud No 23 tahun 2016 dan/atau Permendiknas Nomor
20 Tahun 2007 Tentang Standar Penilaian
19 Permendikbud nomor 4 tahun 2018 tentang penilaian hasil belajar
oleh pemerintah dan satuan pendidikan
20 Permendikbud Nomor 15 Tahun 2018 tentang Beban Kerja Guru,
Pengawas, dan Kepala Sekolah
21 Permendikbud Nomor 20 Tahun 2018 tentang Penguatan
Pendidikan Karakter pada Satuan Pendidikan Formal
22 Permendikbud Nomor 36 Tahun 2018 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 59 Tahun
2014 tentang Kurikulum 2013 SMA/MASMA
23 Permendikbud Nomor 37 Tahun 2018 tentang Perubahan atas
Permendikbud Nomor 24 Tahun 2016 tentang Kompetensi Int dan
Kompetensi Dasar Pelajaran pada Kurikulum 2013 pada Pendidikan
Dasar dan Pendidikan Menengah

Page 2 VERIFIKASI SMA 2019

 24 Peraturandaerah dan/atau Keputusan Kepala sekolah
tentang Mulok dan atau inegrasi mulok ke mata pelajaran
Tujuan Penyusunan KTSP mengambarkan Pentingnya Dokumen
C. KTSP dan Langkah kerja yang dilaksanakan

II TUJUAN SATUAN PENDIDIKAN

A. Menggambarkan Proses lahirnya Visi, Misi dan Tujuan

B. Visi Satuan Pendidikan

1. Berbentuk pernyataan yang ringkas dan mudah dipahami
2. Mengacu pada tujuan pendidikan menengah yaitu untuk
meningkatkan kecerdasan, pengetahuan, kepribadian, akhlak
mulia, serta keterampilan untuk hidup mandiri dan mengikuti
pendidikan lebih lanjut.
3. Mengacu tuntutan SKL Satuan Pendidikan

C. Misi Satuan Pendidikan

Menjabarkan pencapaian visi dalam bentuk pernyataan yang terukur
dan
1. dapat dicapai sesuai
Merupakan upayadengan skala visi
pencapaian prioritas,
yang mencakup:
jelas dan terukur,
2. Menggunakan kata kerja, merupakan kegiatan yang akan
dilakukan pada kurun waktu tertentu
3. Menekankan pada kualitas layanan peserta didik dan mutu
lulusan yang diharapkan oleh sekolah ( akademik dan non
akademik )
4. Menjadi dasar bagi penetapan tujuan sekolah
5. Menjadi dasar program pokok satuan pendidikan

D. Tujuan Satuan Pendidikan

Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk pernyataan yang terukur
dan
1. dapat dicapai sesuai dengan
Menggambarkan tingkat skala prioritas,
kualitas yang mencakup:
perlu dicapai dalam
jangka pendek
2. Mengacu pada visi, misi dan tujuan pendidikan nasional serta
relevan dengan kebutuhan masyarakat
3. Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk pernyataan yang
terukur
E. Strategi Pelaksanaan Gerakan Literasi Sekolah
1. Lingkungan fisik sekolah
2. Lingkungan sosial dan afektif
3. Lingkungan akademik
F. Strategi Pelaksanaan Penguatan Pendidikan Karakter (PPK) di
Sekolah
1 Menggambarkan kristalisasi nilai Utama Religius,
Nasionalisme, Integritas, Gotong Royong, dan Mandiri
melalui :
a PPK berbasis kelas dalam pembelajaran
b PPK berbasis ekstrakurikuler dan Program PHBI/PHBN
c PPK berbasis kemitraan dan partisipasi Orang tua/masyarakt

d PPK berbasis Pembiasaan/rutinitas

III STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM

A. Muatan Kurikulum Nasional
1. Daftar mata pelajaran disusun/dikelompokkan sesuai dengan
Permendiknas/permendikbud
2. Pengaturan yang
alokasi waktu per berlaku
mata pelajaran sesuai dengan
Permendiknas/permendikbud yang berlaku
B. Muatan Kurikulum Daerah/Muatan Lokal
1. Dasar hukum dan strategi pelaksanaan muatan lokal yg
diintegrikan ke mata pelajaran yg relevan (PJOK, Seni
Budaya dan PKWU) serta Integrasi Nilai Al Quran dan/atau
Budaya dalam mata pelajaran dalam rangka PPK

Page 3 VERIFIKASI SMA 2019

 2. Melaksanakan Mulok dalam bentuk mata pelajaran yang
berdiri sendiri*)

C. Muatan kekhasan satuan pendidikan / Kurikulum Unggulan

sekolah
Pendidikan Kecakapan
Penerapan Hidup
pendidikan dan Pendidikan
kecakapan Berbasis
hidup yang Keunggulan
menggambarkan
Lokal dan Global yang
1. kewirausahaan dandimiliki
ekonomiKompetensi
kreatif keahlian, mencantumkan:
a. Uraian program PKH
b. Strategi pelaksanaan PKH,
c. Mengandung unsur kewirausahaan dan atau ekonomi kreatif
2. Uraian tentang penyelenggaraan pendidikan berbasis keunggulan
lokal/global
a. Uraian program PBKL/PBKG
b. Strategi pelaksanaan PBKL/PBKG

D. Pengembangan Diri (Layanan BK dan Ekstra Kurikuler)

1. Uraian tentang Bidang dan strategi pelaksanaan program
layanan konseling dan atau layanan akademik/belajar, sosial
dan pengembangan karier peserta didik
a. Bidang layanan BK : a). Sosial, b. pribadi, c. Karier, d. Belajar

b. Strategi pelaksanaan layanan BK

2 Jenis dan Strategi Layanan TIK (Kelas XI dan XII Kur. 2013)

3 Uraian tentang Bidang, jenis dan strategi pelaksanaan

program pengembangan bakat, minat dan prestasi peserta
didik.
a. Jenis Program ekstra kurikuler
b. Strategi pelaksanaan kegiatan ekstarkurikuler
c. Penilaian dan pelaporan keg ekstrakurikuler

E. Pengaturan Beban Belajar

1. Deskripsi sistem pembelajaran yang digunakan (paket atau
SKS) dan pengaturan pelaksanaannya
2. Uraian tentang pengaturan alokasi waktu pembelajaran : a).
Durasi jam tatap muka 45 menit/Jam TM, b). Jumlah jam
pelajaran per minggu min 36 dan maks 48 jam, c). jumlah jam
pelajaran lengkap 6 semester d). Alokasi rinci beban belajar
jam TM/hari
3. Uraian tentang pengaturan beban belajar tatap muka (TM)
penugasan terstruktur (PT) dan kegiatan mandiri (KM),
dengan alokasi waktu PT dan KM
Beban Belajar tambahan
4. Rasional pemanfaatan penambahan jam pelajaran / minggu
berdasarkan hasil analisis standar isi dan kebutuhan sekolah,
serta aturan yang berlaku.(K2006)
5. Tabel penambahan jam (K2006)

F. Penjurusan/Peminatan, mencantumkan:
1. a). Deskripsi Penjurusan/Peminatan, b). kriteria
penjurusan/peminatan sesuai dengan kebutuhan sekolah dg
mempertimbangkan ketentuan yang berlaku
2. Uraian tentang program penelusuran bakat, minat dan
prestasi peserta didik.
3. Uraian tentang a). Mekanisme dan b). Proses pelaksanaan
penjurusan/peminatan

G. Ketuntasan Belajar , mencantumkan:

Page 4 VERIFIKASI SMA 2019

 1. Uraian tentang mekanisme dan prosedur penentuan KBM
meliputi a). nilai KKM/KBM ditentukan berdasarkan analisis 3
komponen, dan b). ditetapkan dalam Rapat dewan guru

2. Daftar kriteria ketuntasan minimal (KKM) : Lengkap untuk

semua mapel dan setiap tingkat
3. Uraian program sekolah dalam meningkatkan KKM untuk
mencapai KKM ideal (75)

H. Rancangan Penilaian
1 Penilaian Sikap (akhlak mulia dan kepribadian) : a). Jenis
penilaian b). Teknik penilaian c). penjadwalan penilaian d).
Mekanisme dan prosedur penilaian e). Bentuk hasil penilaian

2 Penilaian Pengetahuan : a). Jenis Penilaian b). Teknik

penilaian c). Penjadwalan penilaian d). Mekanisme dan
prosedur penilaian e). Bentuk hasil penilaian
3 Penilaian Ketrampilan : a). Jenis Penilaian b). Teknik
penilaian c). Penjadwalan penilaian d). Mekanisme dan
prosedur penilaian e). Bentuk hasil penilaian
4 Startegi remidial dan pengayaan
I. Kenaikan Kelas mencantumkan:
1. Kriteria kenaikan kelas sesuai dengan kebutuhan sekolah
dengan mempertimbangkan ketentuan yang berlaku: a). dari
kelas X ke kelas XI, b). dari kelas XI ke kelas XII
2. Uraian tentang mekanisme dan prosedur pelaporan hasil
belajar peserta didik (PH/UH, PTS/UTS, PAS/Ulangan
Semester dan Ulangan kenaikan kelas)

J. Kelulusan
1 Kriteria kelulusan dari satuan Pendidikan
2 Uraian tentang pelaksanaan a). ujian sekolah dan b). ujian
nasional
3 a). Target kelulusan dan b). program peningkatan kualitas
lulusan yang akan dicapai oleh sekolah
4 Rekap hasil nilai UN 3 terakhir dan perbandingannya dengan
nilai US

IV KALENDER PENDIDIKAN, Mencantumkan:

A. Pengaturan tentang permulaan tahun pelajaran.
B. Pengaturan waktu belajar efektif (minggu efektif/bulan, hari
efektif/bulan dan waktu/jam pembelajaran efektif/bulan) untuk
semua tingkat
C. Pengaturan waktu libur (jeda tengah semester, antar
semester, libur akhir tahun pelajaran, libur keagamaan, hari
libur nasional dan hari libur khusus)
D. Matrik Kalender Pendidikan

LAMPIRAN
1 SK TPK Sekolah serta urraian tugas
2 Hasil Rekomendasi KTSP tahun lalu
3 Sampel Silbus dan RPP untuk 2 Matpel per tingkat kelas
4 Contoh analisis penetapan KKM
5 1 RPP Mulok yang mengintegrasikan muatan daerah
6 Program PKH, PBKL, PBKG dan MoU
7 Peraturan Akademik Sekolah
8 Regulasi Non Akademik (PPDB, Tata Tertib dll)
9 Program MPLS ( Pengenalan Lingkungan sekolah)

Page 5 VERIFIKASI SMA 2019

DOKUMEN II

No Komponen KTSP/Indikator ADA

SILABUS :
1 kelengkapan silabus untuk setiap mata pelajaran
2 menulis Identitas mata pelajaran
3 Identitas sekolah meliputi nama satuan pendidikan , kelas dan TP
4 Memiliki KI/KD *
5 Mengembangkan Indikator Pencapaian Kompetensi untuk Ke 4 KD ( PABP dan PKN)
dan KD3materi
6 Memiliki dan KD4 untuk
Pokok mapel
yang lainnya
singkron dengan IPK (integrasi Alquran dan BAM pada
KD )
7 Menggambarkan tahapan dari strategi/pendekatan dengan Model pembelajaran yang
8 dipilih
Menggambarkan bentuk/teknik penilaian sikap, pemngetahuan dan ketrampilan
sesuai tuntutan KD
9 Mencantumkan Alokasi Waktu
10 menuliskan sumber belajar, dapat berupa buku, media cetak dan elektronik, alam
sekitar dan sumber belajar lain yang relevan
DOKUMEN III
No Komponen KTSP/Indikator ADA
1RPP
1 RPP seluruh mata pelajaran Kelas X (soft copy)
2 RPP seluruh mata pelajaran Kelas XI (soft copy)
3 RPP seluruh mata pelajaran Kelas XII (soft copy)
2 Komponen RPP
1 Identitas RPP (Nama Sekolah, Mata Pelajaran, Kelas/Semester, Materi pokok ,
2 Alokasi Waktu/Jumlah
RPP memuat KI 1, KI 2,pertemuan) dan
KI 3, dan KI 4 TP
3 KD dari KI.1 , KI2 ,KI3,KI4 untuk PABP dan PKn dan KD dari KI3 dan KD4 untuk
mapel lainnya
4 Indikator Pencapaian Kompetensi memiliki KKO minimal setara dengan KKO pada
KD dan konten materi
5 Tujuan Pembelajaran Memuat 1. pendekatan dan Model. 2. KD Pengetahuan 3. KD
Ketrampilan 4. Pengembangan Sikap yang menonjolkan Nilai utama Karakter

6 Materi Pembelajaran : 1. Dikembangkan berdasarkan materi pokok, 2. Ditulis dalam

bentuk poin-poin sesuai IPK, 3.. Terdapat integrasi nilai Al-Quran dan BAM
7 Metode : Menggunakan 1. pendekatan 2. Model 3. Metode
8 Media:. Mencantumkan1. Media2. Alat pembelajaran / bahan yang digunakan dalam
pembelajaran
9 Sumber Belajar ; Seperti Buku, Diktat, Hand out, Webb ditulis sesuai aturan penulisan
10 referensi
Langkah-langkah pembelajaran :
a. Pendahuluan : 1). Menyiapkan peserta didik secara psikis dan fisik 2). Apersepsi
3).
b. Motivasi
Kegiatan 4).IntiMenyampaikan tujuanmodel/strategi/pendekatan
sesuai sintaks pembelajaran, cakupan materi dan penilaian,
pembelajaran yang
menggambarkan
digunakan penanaman Nilai nilai Karakter nasional dan Daerah
c. Penutup : 1). Kesimpulan 2) refleksi, 3). Tindak lanjut, 4) menyampaikan rencana
pembelajaran
11 1. selanjutnya
Penilaian hasil belajar : Sikap, Pengetahuan dan Ketrampilan yang memuat ;
a).teknik, b), bentuk instrumen, c. Pedoman penskoran
2. Program Remedial dan pengayaan
12 Lampiran: Instrumen penilaian, rubruk penilaian, dan materi ajar

.................................., Juni 2019

Petugas Verifikasi

.....................................................................

Page 6 VERIFIKASI SMA 2019

 NIP.

Page 7 VERIFIKASI SMA 2019

MA

as verifikasi.
ET sesuai keberadaan butir-butir

diarsir sesuai dengan rubrik dan

rifikasi. Ditulis dengan singkat dan

TIDAK ADA

Page 8 VERIFIKASI SMA 2019

Page 9 VERIFIKASI SMA 2019
Page 10 VERIFIKASI SMA 2019
Page 11 VERIFIKASI SMA 2019
Page 12 VERIFIKASI SMA 2019
 TIDAK ADA

TIDAK ADA

............, Juni 2019

...............................................

Page 13 VERIFIKASI SMA 2019

 LEMBAR DISPOSISI PEMBINAAN KTSP

SEKOLAH :
ALAMAT :
KEPSEK :
KABUPATEN/ KOTA :

NO Dokumen KOMPONEN SARAN PERBAIKAN

1 I

2 II

3 III

4 Teknik dokumen
Keterangan
1. Lembaran I (pertama) untuk sekolah
2. Lembaran II (kedua) untuk arsip TPK
3. Nilai yang diperoleh :
Err:509
Rentangan Nilai
a. > 85 :
b. 71 - 85 :
c. 56 - 70 :
d. < 56 :
4. Rekomendasi
a. Ditanda tangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
b. Dikembalikan ke sekolah untuk diperbaiki
LEMBAR DISPOSISI PEMBINAAN KTSP

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

SARAN PERBAIKAN
 Err:509

Amat Baik
Baik
Cukup
Kurang

Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat

Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
 INSTRUMEN VALIDASI DOKUMEN KTSP SMA
PROVINSI: SUMATERA BARAT
PETUNJUK PENGISIAN
1. Perhatikan dokumen KTSP yang akan divalidasi.
2. Tuliskan identitas sekolah, alamat, nama kepala sekolah, nama dan jabatan petugas validasi.
3. Bubuhkan tanda cek (√) bila ada dan tanda silang (x) bila tidak ada pada kolom KET sesuai keberadaan butir-butir
4. pernyataan.
Berikan angka untuk menentukan skor pada kolom (1), (2), (3) atau (4)yang tidak diarsir sesuai dengan rubrik dan
Catatankeberadaan butir-butir
petugas validasi pernyataan.
diisi dengan temuan, komentar dan saran berdasarkan hasil validasi. Ditulis dengan singkat dan jelas

SEKOLAH :
ALAMAT :
KEPSEK :
KABUPATEN/ KOTA :
TANGGAL VALIDASI :
PETUGAS VALIDASI PETUGAS
: VALIDASI :
JABATAN PETUGAS VALIDASI :
DOKUMEN I

KET SKOR
NO KOMPONEN KTSP / INDIKATOR
Y/T 1 2 3 4
IV KALENDER PENDIDIKAN, Mencantumkan:
A Kalender Pendidikan Sekolah

B Penjabaran Kalender Pendidikan Sekolah

4

SKOR 0 0 0 8
JUMLAH SKOR 8
NIP
 TSP SMA
AT

petugas validasi.
m KET sesuai keberadaan butir-butir
dak diarsir sesuai dengan rubrik dan
il validasi. Ditulis dengan singkat dan jelas.

CATATAN

4. Bila memenuhi 4 indikator

3. Bila memenuhi 3 indikator, 2 Bila
memenuhi 2 indikator, 1 bila
memenuhi 1 indikator

4 bila sangat rinci, 3 bila rinci, 2,

kurang rinci, 1 tidak dirinci