HIPERTENSI

YANG DIINDUKSI KEHAMILAN

FREDDY DINATA

HIPERTENSI
Masalah medis yg sering ditemukan dalam kehamilan
8% dari kehamilan
4 kategori :

Hipertensi kronis
Hipertensi dalam kehamilan
Preeklampsia-eklampsia
Preeklampsia superimposed pada hipertensi kronis

*Hipertensi dalam kehamilan dapat meningkatkan morbiditas ibu

dan janin dan merupakan penyebab utama kematian ibu*

HIPERTENSI
Urutan ketiga penyebab kematian maternal, setelah
tromboembolisme dan cedera non-obstetrik
Tekanan diastolik > 110 berkaitan dengan risiko solusio
plasenta dan IUGR
Preeklampsia superimposed menyebabkan morbiditas
terbanyak

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Biasanya ringan dan muncul pada akhir kehamilan

Protenuria (-) atau trace
Tidak melibatkan renal atau sistem lain
Membaik setelah 12 minggu postpartum
Dapat menjadi preeklampsia

PREEKLAMPSIA
10% dari primigravida, 20-25% pengidap hipertensi kronis
> 20 minggu atau segera postpartum
Membaik setelah 48 jam postpartum
Bersamaan dgn kelainan berikut (renal atau sistem lain)
Proteinuria > 300 mg/24 jam
Oliguria atau rasio kreatinin serum-plasma > 0,09 mmol/L
Nyeri kepala dgn hiperrefleksia, eklampsia, klonus atau
gangguan visual
LFT, glutathione-S-Transferase alpha 1-1, alanine
aminotransferase atau nyeri right abdomen kanan
Trombositopenia, LDH, hemolisis, DIC

FAKTOR RISIKO MATERNAL

Primigravida
Usia < 18 atau > 35
Riwayat preeklampsia
Faktor risiko medis : hipertensi kronis, penyakit ginjal,
diabetes, anti-phospholipid syndrome (APS)
Gemelli
Riwayat keluarga

PREEKLAMPSIA
RINGAN VS BERAT
PER

PEB

Sistolik

140 160 mm Hg

160 mm Hg

Diastolik

90 110 mm Hg

110 mm Hg

Proteinuria

<5 g/24 jam

Dipstick 1+

5 g/24 jam
Dipstick > 2+

Urine output

>500 mL/24 jam

500 mL/24 jam

Nyeri kepala

Tidak ada

Ada

Gangguan visual

Tidak ada

Ada

Nyeri epigastrium

Tidak ada

Ada

ETIOLOGI
Mekanisme pasti belum diketahui
Imunologik
Genetik
Iskemia plasenta
Disfungsi sel endotel
Vasospasme
Hiperresponsif terhadap hormon vasoaktif (misalnya angiotensin II
& epinefrin)

SIMPTOM

Gangguan visual; pandangan kabur

Nyeri kepala
Nyeri epigastrium
Edema yg muncul dgn cepat atau nondependent mungkin
merupakan sinyal berkembangnya preeklampsia
Pertambahan berat badan yg cepat akibat edema yg
disebabkan kebocoran kapiler dan retensi natrium &
cairan

PATOFISIOLOGI

NORMAL

PREEKLAMPSIA

SISTEM KARDIOPULMONER
Cardiac Output (CO) & Systemic Vascular Resistent (SVR)
CVP normal atau sedikit meningkat
Volume plasma berkurang
Edema paru
Tekanan onkotik/koloid menurun
Kerusakan kapiler/endotelial kebocoran
Vasokonstriksi
meningkatkan PWP & CVP
Terjadi pada 3% pasien preeklampsia

SISTEM HEPATIK
Biasanya ringan
Preeklampsia berat dgn komplikasi HELLP
Perdarahan periportal
Lesi iskemik
Pembengkakan umum
Pembengkakan hepatik nyeri epigastrium

SISTEM RENAL

Proteinuria
GFR & Creatinine Clearance menurun
BUN meningkat, mungkin berkaitan dengan keparahan
ARF dgn oliguria solusio plasenta, DIC, HELLP
*Oliguria + gagal ginjal dapat terjadi tanpa hipovolemia. Hati-hari
dgn upaya rehidrasi yg dpt menyebabkan edema paru*

UTERUS

Aktivitas meningkat
Hipersensitif terhadap oksitosin
Persalinan preterm sering terjadi
Aliran darah uteroplasenter menurun hingga 50-70%
Solusio plasenta meningkat

HELLP SYNDROME
Hemolysis
Elevated Liver enzymes
Low Platelets

27 36 mgg
Malaise (90%), nyeri epigastrium (90%), nausea-vomitus
(50%)
Self-limiting
Gagal multiorgan

HELLP SYNDROME
Hemostasis bermasalah jika trombosit < 40.000
Jumlah penurunan trombosit adalah penting
Anestesi regional merupakan kontraindikasi turun
mendadak
Trombosit kembali normal dalam 72 jam postpartum
Trombositopenia dapat menetap lebih lama
Terapi definitif persalinan

MORBIDITAS & MORTALITAS

Komplikasi Maternal :

Penyebab kematian utama : perdarahan intrakranial

Kejang
Edema paru
Gagal ginjal akut (ARF)
Proteinuria
Pembengkakan hepar dgn/tanpa disfungsi hepar
DIC (biasanya berhubungan dgn solusio plasenta & bukan
sebagai manifestasi umum preeklampsia)

MORBIDITAS & MORTALITAS

Komplikasi Fetal :

Solusio plasenta
IUGR
Persalinan preterm
IUFD

TERAPI
Tatalaksana hemodinamik maternal & prevensi eklampsia
adalah kunci keberhasilan terapi
MgSO4 merupakan obat pilihan, tapi tidak secara
signifikan mengurangi TD pada konsentrasi serum yg
efektif sebagai terapi preeklampsia
Tujuan :
Mengontrol TD
Mencegah kejang
Melahirkan janin

MENGONTROL TEKANAN DARAH

Menurunkan TD secara cepat, tidak terbukti bermanfaat,
sebaliknya dpt menyebabkan iskemia : stroke/infark miokard
1-2 jam: menurunkan MAP 20-25% atau diastolik < 120 mmHg
2-6 jam hingga hari: menurunkan TD <160/100
Ingatlah baseline TD pasien !
MAP = Diastolik + (Sistolik Diastolik)
3

OBAT ANTIHIPERTENSI PILIHAN

Metildopa tab
Nifedipin tab
Nicardipin iv
Atenolol tab
Nitrogliserin (NTG) iv
Furosemid tab, iv

Hydralazine

Labetalol
Esmolol
Na Nitroprusside

Kontraindikasi : Captopril (ACE inhibitor)

MENCEGAH KEJANG

MgSO4 ; obat pilihan, dgn indeks terapetik sempit

Mengurangi > 50% tanpa morbiditas maternal serius
4 g IV (bolus > 10 menit), kemudian infus 1-2 g/jam
Gagal ginjal kecepatan infus sesuai kadar Mg serum
Kadar plasma : 4-6 mmol/L
Monitor tanda & gejala intoksikasi
Antidotum : 10 ml Ca Glukonas 10% IV pelan

INTOKSIKASI Magnesium sulfat

5-10 mEq/L EKG : PR memanjang, QRS melebar

11-14 mEq/L Refleks tendon menurun
15-24 mEq/L Blokade nodus SA & AV, paralisis respirasi
>25 mEq/L - Cardiac arrest

MELAHIRKAN JANIN
Konservatif : rawat hingga 35 minggu (jika TD terkontrol,
tidak ada perburukan), berikan pematangan paru
Terminasi kehamilan : > 35 minggu
Stabil : partus pervaginam
Perburukan : SC cito, percepatan kala II

INDIKASI TERMINASI KEHAMILAN

ABSOLUT RELATIF
MATERNAL
Kejang Hipertensi berat
Irritabilitas serebral Nyeri abdomen kuadran kanan atas
Gagal jantung, edema paru Proteinuria berat
Oliguria dgn urine output <20 mL/jam
Hipertensi tidak terkontrol
Kreatinin serum meningkat (>50%)
Trombositopenia
DIC
Solusio plasenta
FETAL
Gawat janin

IUGR

Modified from Gallery EDM: Hypertension in pregnancy. Practical management recommendations. Drugs 1995;49:4:561.

TATA LAKSANA PEB/EKLAMPSIA

Antikejang
MgSO4 40%, dosis inisial 4 g (10 cc) iv pelan, dilanjutkan
dosis maintenance1-2 g/jam dgn syringe pump selama 24 jam
Cara lain dosis maintenance : drip dalam RL, im di gluteus
Syarat : urin output > 30 cc/jam, refleks patella (+) &
frekuensi nafas normal
Jika kejang: Amankan jalan nafas & risiko cedera. Setelah
kejang berkurang, berikan MgSO 4 40% 4 g iv pelan. Diulang
setiap kejang
Intoksikasi MgSO4 : rasa panas di wajah & dada > depresi
nafas > apneu > cardiac arrest. Tx: Ca Glukonas 10 cc (1 amp) iv
pelan, ABC

TATA LAKSANA PEB/EKLAMPSIA

Antihipertensi
Nifedipin 10 mg per 6 jam per oral
Target : 20% MAP dalam 2 jam. Jika belum terkontrol,
kombinasi dgn metildopa 250 mg atau 500 mg per 12 jam per oral
Postpartum dpt dikombinasi dgn atenolol 50 mg per 24 jam per
oral
Konservatif (dgn pematangan paru janin) atau terminasi
kehamilan (SC atau partus pervaginam) pada usia kehamilan >
35 minggu

TATA LAKSANA PEB/EKLAMPSIA

Observasi tanda vital, BJJ, his & tanda-tanda perburukan PEB
(keluhan subyektif; nyeri kepala hebat, pandangan kabur,
penurunan kesadaran, nyeri ulu hati, mual/muntah)
Bed rest
Elevasi kepala 30 derajat
Restriksi cairan 2000 cc/24 jam
Balans cairan seimbang. Jika edema paru akut, balans cairan
negatif
HELLP syndrome : Deksametason 10 mg iv per 12 jam (hari I),
dilanjutkan 5 mg iv per 12 jam (hari II)

TATA LAKSANA PEB/EKLAMPSIA

Edema paru akut : furosemid, O 2, posisi setengah duduk
Laboratorium : DL, UL, GDS, Tes Fungsi Hepar, Tes Fungsi
Ginjal. Jumlah proteinuria tidak menggambarkan perburukan
PEB. HELLP syndrome : cek serial trombosit per hari. DIC : PT,
aPTT, fibrinogen, D-dimer
EKG
Foto Ro thorax jika edema paru akut
Konsul Neuro & Mata
Rawat ICU

TERIMA KASIH