Tugas Kepaniteraan Klinik

Laporan Partus Normal

Pembimbing : dr. Ekarini Aryasatiani, Sp.OG (K)
Gari Kharisma 11.2013.262 FK UKRIDA
RSUD TARAKAN Jakarta Periode 08 Juni 15 Agustus 2015

IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien

Identitas Suami Pasien

Nama

: Ny. E.S (01247386)

Usia

: 21 tahun

Alamat

Nama
Usia
Alamat

Grogol, Jakarta Barat.

Pekerjaan
: Karyawan
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Suku bangsa
: Indonesia

: Tomang Tinggi,

Grogol, Jakarta Barat.

Pekerjaan

Pendidikan

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Indonesia

Tanggal masuk

: 20 Juni 2015

: IRT
: SMA

: Tn. M.A
: 23 tahun
: Tomang Tinggi,

ANAMNESIS
Anamnesis secara autoanamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan pada 20 Juni 2015 pukul
08:30 WIB di ruang VK Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, Jakarta.
Keluhan Utama
Mules-mules sejak 3 jam SMRS
Keluhan Tambahan
Keluar cairan berwarna kekuningan dari kemaluannya sejak 14 jam SMRS, darah(-), demam
(-), sakit kepala (-).
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan mules-mules sejak 3 jam SMRS,
mules-mules dirasakan pasien sejak pikul 18:00 WIB 19 Juni 2015. Mules disertai dengan

keluarnya cairan berwarna kekuningan dari kemaluannya, ciran tidak disertai dengan darah..
Ini merupakan kehamilan yang pertama dan pernikahan yang pertama.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit hipertensi, asma, diabetes mellitus, jantung,
dan alergi obat sebelum masa kehamilan.
Riwayat Haid / Menstruasi

Menarche : 13 tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 5 hari
Haid teratur/ tidak : teratur
Nyeri saat haid : tidak

Banyak pembalut / hari : 2-3

pembalut / hari
HPHT : 4 Oktober 2014
Taksiran Persalinan : 11 Juli 2015

Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah, ini pernikahan yang pertama, dan sudah berlangsung selama 2
tahun.

Riwayat Obstetrik

Ini merupakan kehamilan pertama, dengan riwayat keguguran tidak pernah.

Antenatal Care (ANC)

Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan ke Puskesmas Tomang sebanyak 4 kali

selama kehamilan. Pasien belum pernah di USG.

Riwayat Keluarga Berencana

Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi KB.

Riwayat Operasi sebelumnya

Tidak pernah dioperasi sebelum nya.

Pemeriksaan Fisik (20 juni 2015, pukul 08:30)

Status Generalis

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran: CM

TTV : TD : 100/70 mmHg

RR : 23x/ menit

N : 82 x/ menit

S : 36,5oC

Kepala : CA -/- , SI-/-

Leher : permbesaran KGB -/-

Thoraks : Paru : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Jantung : BJ I,II Reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)

Abdomen : B.U (+) Normal, CVA -/-, Hepar-Lien tidak teraba, bekas luka
operasi (-).

Ekstremitas : Pitting edem (-)


Status Obstetrik

Muka : kloasma gravidarum (-)

Mamae : hiperpigmentasi areola mamae +/+, inverted nipple -/-

Aksila : perbesaran KGB -/-

- Abdomen

Inspeksi : Linea nigra (+), striae gravidarum (+)

Palpasi :

Leopold I : TFU : 29cm, TBJ : 2635 gr

Leopold II : Punggung kiri, DJJ : 144 dpm

Leopold III : presentasi kepala

Leopold IV : 4/5 bagian

His : 2 x 10 x 15

- Genitalia

Inspeksi : Vulva : udem (-), lesi (-), perdarahan (+)

Uretra : lesi (-)

VT

: Portio sedang-lunak, 3 cm, ketuban (-), jernih dan tidak berbau, kepala

H.I, Blood-slime (+)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium 20 Juni 2015 pk. 09.18 WIB

Tes
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

Hasil

Nilai rujukan

11,8 g/dl
32,5 %
4,04 juta/ul
18.600/mm3
221.000

11 16,5 g/dl
35 - 45%
4 - 5 juta/ul
4000 10.000/mm3
150.000

/mm3

HEMOSTASIS
Masa Perdarahan / BT
Masa Pembekuan / CT
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu

2 menit
12 menit
105 mg/dL

450.000/mm3

< 5 menit
< 15 menit
<140 mg/dL

Diagnosis Kerja

KPD 14 jam dengan leukositosis pada G1P0A0 PK I fase laten, gravida 34 minggu.

Rencana Penatalaksanaan

a.

b.

c.

Rencana Diagnostik
- observasi KU, TTV setiap 4 jam.
- observasi DJJ, His setiap 1 jam
- observasi kemajuan persalinan 4 jam lagi (pukul 12:30 WIB)
Rencana Terapi
- IVFD Ringer Laktat 20 t.p.m
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram.
- persiapan asuhan persalinan normal
Rencana pendidikan
- inform consent ke pasien dan wakil dari pihak keluarga pasien mengenai tindakan
persalinan normal

Prognosis

Dubiah ad Bonam

Laporan Persalinan Normal

1) 20 Juni 2015 pk.12:30 WIB

S: mulas dirasakan bertambah sering.

O:

Keadaan Umum: TSS

Kesadaran: CM

TTV : TD : 110/80 mmHg

RR : 22 x/ menit

N : 84 x/ menit

S : 36,5oC

Status Generalis : dalam batas normal

Status Obstetrikus :

VT portio tebal-lunak, ketuban (-) jernih, tidak berbau, kepala H.I, bloodslime (+), 6 cm.

His : 2-3 x 10x 30 , DJJ : 145 dpm

A : KPD 18 jam dengan leukositosis pada G1P0A0 inpartu PK I fase aktif, gravida 34
minggu

P:

a.

b.

c.

Rencana Diagnostik
- observasi KU, TTV setiap 4 jam.
- observasi DJJ, His setiap 30 Menit.
- observasi kemajuan persalinan 4 jam lagi (pukul 16:30 WIB)
Rencana Terapi
- persiapan asuhan persalinan normal
Rencana pendidikan
- inform consent ke pasien dan wakil dari pihak keluarga pasien mengenai tindakan
persalinan normal

2) 20 Juni 2015 pk.16:30 WIB

S: mulas dirasakan makin sering, perut terasa kencang.

O:

Keadaan Umum: TSS

Kesadaran: CM

TTV : TD : 120/80 mmHg

RR : 20x/ menit

N : 84 x/ menit

S : 36,5oC

Status Generalis : dalam batas normal

Status Obstetrikus :

VT portio tipis-lunak, ketuban (-)jernih, tidak berbau, kepala H.II, bloodslime (+), 8cm

His : 3 x 10x 20 , DJJ : 142 dpm

A : KPD 22 jam dengan leukositosis pada G1P0A0 inpartu PK I fase aktif, gravida 34
minggu

P:

a.

b.

c.

Rencana Diagnostik
- observasi KU, TTV setiap 4 jam.
- observasi DJJ, His setiap 30 Menit.
- observasi kemajuan persalinan 2 jam lagi (pukul 18:30 WIB)
Rencana Terapi
- persiapan asuhan persalinan normal
Rencana pendidikan
- inform consent ke pasien dan wakil dari pihak keluarga pasien mengenai tindakan
persalinan normal

3) 20 Juni 2015 pk.18:30 WIB

S: mulas dirasakan bertambah ,perut terasa kencang.

O:

Keadaan Umum: TSS

Kesadaran: CM

TTV : TD : 110/80 mmHg

RR : 22x/ menit

N : 82 x/ menit

S : 36,5oC

Status Generalis : dalam batas normal

Status Obstetrikus :

VT portio tipis-lunak, ketuban (-)jernih, tidak berbau, kepala H.II, bloodslime (+), 8 cm

His : 3 x 10x 30 , DJJ : 150 dpm

A:

1) Persalinan tak maju, His kurang adekuat,

2) KPD 24 jam dengan leukositosis pada G1P0A0 inpartu PK I fase aktif, gravida
34 minggu

P:

a.

b.

Rencana Diagnostik
- observasi KU, TTV setiap 4 jam.
- observasi DJJ, His setiap 30 Menit.
- observasi kemajuan persalinan 2 jam lagi (pukul 20:30 WIB)
Rencana Terapi
- oksitosin 2,5 unit dalam 500 cc Dekstrose 5% => 10 tpm ( dinaikan 10 tpm setiap 30

menit sampai his adekuat).

- persiapan asuhan persalinan normal
c. Rencana pendidikan
- mengajari pasien cara pengatjran nafas dan posisiyang benar untuk meneran.
- edukasi inisiasi menyusui dini.

4) 20 Juni 2015 pk.19:55 WIB

S: mulas dirasakan makin hebat, pasien gelisah, pasien ingin mengedan

O:

Keadaan Umum: TSS

Kesadaran: CM

TTV : TD : 120/80 mmHg

RR : 20x/ menit

N : 84 x/ menit

S : 36,5oC

Status Generalis : dalam batas normal

Status Obstetrikus :

VT portio tipis-lunak, ketuban (-) jernih, tidak berbau, kepala H.III, bloodslime 0(+), Lengkap.

His : 4-5 x 10x 60 his kuat , DJJ : 143 dpm

A : Inpartu PK II pada KPD 25 jam dengan leukositosis pada G1P0A0, gravida 34

minggu.

P : Memimpin persalinan sesuai datangnya his.

- Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di depan vulva,

- tampak perineum meregang, dilakukan episiotomi ke arah lateral sinistra

- tampak suboksipital di bawah simfisis pubis dengan suboksipital sebagai

hipomoklion,

- kepala melakukan defleksi maksimal,

- berturut-turut lahir; ubun-ubun besar, dahi, mulut, dagu, dan seluruh kepala,

- kepala melakukan paksi luar dengan pegangan biparietal dan tekanan ke bawah dan
ke atas, lahir bahu anterior, dan bahu posterior,

- dengan kaitan pada ketiak, dilahirkan trokanter anterior, trokanter posterior, dan
seluruh kaki.

- Bayi laki-laki lahir spontan pada pk. 20.10 WIB dengan BBL: 2950 gram, PB: 50
cm, A/S : 8/9, A/C : +/-.

- dilakukan injeksi pitogin 10 IU intramuskular di vastus lateralis sinistra

- pada pk. 20:16 WIB plasenta lahir spontan dengan berat 300 gram, lengkap
beserta selaputnya menggunakan perasat Kussner. Setelah plasenta lahir, melakukan
masase uteri selama 20 detik. Kemudian eksplorasi kavum uteri dan jalan lahir.
Terdapat ruptur perineum grade II sepanjang 5cm, kemudian dilakukan penjahitan
secara jelujur. Perdarahan 200 cc.

Partograf

5) 20 Juni 2015 pk.20:16 WIB

S : Os merasa sakit pada kemaluan dan masih merasa mules.

O:

Keadaan Umum: TSS

Kesadaran: CM

TTV : TD : 130/80 mmHg

RR : 20x/ menit

N : 90 x/ menit

S : 36,2oC

Status Generalis : dalam batas normal

Tali pusat tergantung pada vagina, Tonus uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat,
Pendarahan pervaginam 200 cc, robekan pada perineum 5x2x1cm dengan
pendarahan aktif.

A:

1) Persalinan Kala III pada G1P0A0, gravida 34 minggu.

2) Rupture perineum grade II.

P : Lahirkan Plasenta dan jahit perineum.

pada pk. 20:16 WIB plasenta lahir spontan dengan berat 300 gram, lengkap beserta
selaputnya menggunakan perasat Kussner. Setelah plasenta lahir, melakukan masase
uteri selama 20 detik. Kemudian eksplorasi kavum uteri dan jalan lahir. Terdapat
ruptur perineum grade II sepanjang 5cm, kemudian dilakukan penjahitan secara
jelujur. Perdarahan 200 cc.

6) 20 Juni 2015 pk.20:30 WIB

S : Os mengeluh nyeri pada kemaluannya .

O:

Kesadaran: CM

TTV : TD : 120/80 mmHg

RR : 20x/ menit

N : 80 x/ menit

Keadaan Umum: TSS

S : 36,2oC

Status generalis : Dalam batas normal.

Tonus uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, terdapat 5 jahitan pada robekan
perineum, darah pada luka jahitan (-)

A:

1) Persalinan Kala IV pada G1P0A0

2) Post hecting rupture perineum grade II.

P:

- observasi TTV, tinggi dan kontraksi fundus, dan pendarahan (4x dalam 1 jam

pertama, 2x dalam 1 jam kedua).

Masase fundus.
clindamycin 3x300 mg, asam mefenamat 3x500 mg P.C