Lampiran I : Contoh Format Panduan Praktek Klinik

(JUDUL PPK)
Dibuat
Oleh
NO. DOKUMEN
RSUP H ADAM MALIK
(diisiNO.
nama
lengkap
DOKUMEN
MEDAN
NAMA
pembuat PPK dan
Penelaah
Kritis)
PROSEDUR TINDAKAN
TANGGAL
TERBIT/
..
REVISI
PANDUAN
TANGGAL
TERBIT/
PRAKTEK
REVISI
PENGERTIAN
KLINIK
JABATAN
.
INDIKASI
PENGERTIAN
KONTRA
INDIKASI
ANAMNESIS
PERSIAPAN
PEMERIKSAAN FISIK
PROSEDUR
TINDAKAN
PEMERIKSAAN
TANDA
TANGAN
KOMPLIKASI
PENUNJANG
MORBIDITAS
KRITERIA DIAGNOSIS
MORTALITAS
DIAGNOSIS KERJA
PASKA
PROSEDUR
DIAGNOSIS
BANDING
TINDAKAN
TERAPI
Bagian/Unit
Jumlah
TINGKAT
EDUKASI EVIDENS
Seksi
SPO,
Kebijakan
dan
TINGKAT
LAMA PERAWATAN
Document Control
REKOMENDASI
PROGNOSIS
INDIKATOR
PROSEDUR
TINGKAT EVIDENS
TINDAKAN
TINGKAT
LEVEL
TINDAKAN
REKOMENDASI
KUALIFIKASI
DPJP
INDIKATOR MEDIS
UTAMA
LEVEL KASUS
KEPUSTAKAAN
KUALIFIKASI DPJP
UTAMA
KEPUSTAKAAN
Lampiran II : Contoh Format Prosedur Tindakan

NAMA

Dibuat Oleh
(diisi nama lengkap
pembuat Prosedur
Tindakan dan Penelaah
Kritis)
..

Ditinjau
Oleh/ REVISI
Disahkan
Oleh
NO. TERBIT
HALAMAN
(diisiNO.
nama
lengkap
TERBIT
/ REVISI
HALAMAN
penelaah)
DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA
..
DITETAPKAN DIREKTUR
UTAMA

Ketua Komite Medik

Personel

Ditinjau Oleh
(diisi nama lengkap
penelaah)

Tanda Tangan

Tanggal

Disahkan Oleh
..

Ketua Komite Medik

JABATAN

Direktur Medik dan

Keperawatan

Direktur Medik dan

Keperawatan

TANDA TANGAN

Bagian/Unit
Seksi SPO, Kebijakan dan
Document Control

Jumlah

Personel

Tanda Tangan

Tanggal