PIKIRKAN KEMUNGKINAN ADANYA INFEKSI DENGUE SEBELUM

MEMAINKAN PISAU BEDAH ANDA

Kasus
Seorang wanita obess (berat badan 78, TB: 165) datang ke poli bedah tanggal
7/5/12 dengan keluhan adanya benjolan sebesar jempol pada mamae kiri sejak 3
bulan terakhir dan tidak nyeri. Diagnosa sementara dokter bedah : fibro adenoma
mamae. Direncanakan operasi tanggal 8/5/12 dengan anestesi umum oleh karena
pasien tak kooperatif. Keluhan lain dari wanita itu tak ada. Riwayat penyakit darah
tinggi, jantung, DM, paru, dsb disangkal.
Laboratorium sebelum operasi (7/5/12)

Hb : 11,3

Ht : 35

Eritrosit 4,8

Leukosit : 6300

Diffcount:
0/0/0/52/42/6

Trombosit :
LED : 24
clotting time : 7 bleeding time :
296.000
(3-11)
2 (1-3)
GDS : 101 mg% Kolesterol total : HDL :58
LDL :146
trigliserida :70
218
Ureum/creatinin
:15/0,7
GOT/GPT :16/17 Natrium :138
Kalium : 4,3
Cl : 109
Operasi dilakukan tanggal 8-5-12, jam 11.00 s/d11.45 dengan besarnya sayatan
yang dilakukan 4x5x4 cm. Tanda vital sebelum operasi compos mentis, tensi :
130/80, Nadi 92x/menit, R : 24x/menit, t: 37 oC
Post operasi (pukul 12.00)
Pasien masuk ke ruang rawat dengan tensi 120/80, nadi : 92x/menit, R:
24x/menit, t:36,5.
Obat yang diberikan Vancep :21 gr, ketorolac injeksi : 330 mg, Vit K Injeksi :
31 ampul, Transamin injeksi : 31 ampul.
Tanggal 9/5/12 (jam 10 pagi)
Pasien syok, tensi : 80/palpasi, R: 28x/menit, nadi :140x/menit, t:
38,9o C, kompos mentis.

Terapi dari dokter umum: guyur ringer laktat maksimal 5 kolf bila tak naik, guyur
cairan koloid widahess maksimal 2 kolf, bila tak naik konsul dokter spesialis
penyakit dalam.
Jam 14.00 : dokter spesialis penyakit dalam
Didapatkan hasil laboratorium 9/5/12 :
Hb : 9.0, leukosit :18.100, diff count : 0/0/0/95/2/3, trombosit : 35.000,
eritrosit : 4,1 jt, hematokrit : 29, Na : 146, K: 4.3, Cl : 110, urin lengkap :
eritrosit urin penuh, Dengue blot : IgG(-), IgM(-).
Pemeriksaan fisik :
T: 80/60, N: 120x/menit R:24x/menit, t: 38 o C, CM, Rumple Leed tes (+)
Lain-lain dalam batas normal
Diagnosa yang ditegakkan :
Syok hipovolemik yang gagal teratasi pada pasien severe Dengue dengan panas
hari ke nol dan kemungkinan adanya sekunder infeksi.
Post operasi FA mamae hari ke-1 :
Hiperkolesterol.
Terapi yang diberikan :
Ekstra metil prednisolon injeksi 250 mg IV
Infus 2 jalur

: a. tetrahess 24 jam/kolf

b. RL 6 jam/kolf + calcium glukonas 2 ampul/6 jam

Dobutamin 1 ampul/24 jam dalam siringe pump
Metil prednisolon injeksi 2250 mg
Levofloxasin injeksi 2500 mg
Metronidazol infus 3500 mg
Vit K 31 ampul
Transamin injeksi 31 ampul
Digoksin injeksi (fargoxin) 1 cc/6 jam, jika HR>100x/menit
Omeprazol injeksi 21 vial

Ondansentron injeksi 38 mg
metamizol injeksi 31 ampul
Cek gula darah sewaktu/4 jam, jika GDS >200 mg% berikan insulin 5 unit
Pindah ICU
Visit tanggal 10/5/12
Keluhan : Diare 3 x. Tensi 110/70. Nadi 92x/menit. R:24x/menit. t: 37 o C. Tensi
mulai stabil dalam kisaran 110-120 sistolik sejak jam 23.00 tanggal 9/5/12.
Laboratorium :
Hb : 8,9. Le : 30.300. Diff count : 0/0/1/87/4/8. Trombosit : 37.000. Ht : 29.
GOT/GPT : 117/81. Bilirubin total : 5,1. Calcium : 7,5 (N: 8,4-10,4).

Terapi :
Stop dobutamin, stop ondansentron injeksi , tambahkan B6 31 tablet, lecithin
(hepabalance) : 21 tablet, curcuma 21 tablet, loparamid HCl (diadium) 21
tablet, activated actapulgite (new diatab) 21 tablet. Obat-obat lain teruskan.
Infus RL 4 jam/kolf+calcium glukonas 1 ampul/4 jam
Catatan : Karena pasien merasa sakit dengan metamizol injeksi maka diganti
dengan parasetamol infus 1 vial/8 jam

Visit 11/5/12
Keluhan : Mens (+) hari pertama, diare (-). Tanda vital normal.
Laboratorium :
Hb: 9,2, Le : 28.500, Diff count : 0/0/0/95/3/2, trombosit : 38.000, E: 4,1 jt, Ht :
29, Calcium :9.6, Hasil PA : fibrokistik.
Terapi :
Stop diadium, stop new diatab, tambahkan ondansentron injeksi 34 mg,
metilprednisolon injeksi naikkan 24 ampul (2500 mg), primolut tablet 21,
stop calcium glukonas. Terapi lain teruskan.
Infus RL 4 jam/kolf

Visit tanggal 12 & 13 tidak dilakukan karena hari Sabtu dan Minggu. Hasil
laboratorium 12/5/12 : Hb 9.7, Le 17.800, diffcount : 0/0/0/90/8/2, trombosit
56.000, E : 4,1 jt, Ht : 30. Laboratorium 13/5/12 : Hb 9.7, Le 10.600, diffcount
0/0/2/76/14/8, trombosit 34.000, E 4.0, Ht 31.
Terapi seperti tanggal 11/5/12
Visit tanggal 14/5/12:
Keluhan (-), TNSP normal, masih mens tapi sedikit. Laboratorium : Hb 9.8, Le
7.700, diff count 0/0/1/58/29/12, trombosit 27.000, E 4.5, Ht 32, GOT/GPT/Bil.
Total : 34/36/0.9, Na 135, K : 2.7, Cl:107, urin lengkap : eritrosit penuh.
Terapi : Primolut naikkan 31. Obat lain teruskan, infus : RL 4 jam/kolf, KCl 100
meq/24 jam dalam siringe pump.
Visit tanggal 15/5/12
Keluhan (-), mens (+) sedikit. TNSP normal. Laboratorium : Hb 9.6, Le 8.800, diff
count : 0/1/0/71/17/11, Tr : 63.000, E 4.29, urin lengkap eritrosit penuh, Na :
137, K : 3.4, Cl: 10, Ca : 5.4.
Terapi : Infus RL 4 jam/ kolf+ calcium glukonas 1 ampul/4 jam + KCl 10 meq/8
jam. Stop injeksi metil prednisolon, ganti dengan metil prednisolon tablet 16 mg :
4 tablet pagi, 3 tablet siang, 3 tablet malam setelah makan. Obat lain teruskan.
Boleh pindah ruangan.
Visit 16/5/12
Keluhan (-), mens (-), TNSP normal. Hasil laboratorium : Hb 10.0, Le 13.300, diff
count : 0/0/1/76/15/8, Tr 91.000, E 4.3 jt, Ht 31, Na 132, K 3.6, Cl 10.7, Ca 7.7.
Terapi : Stop metilprednisolon tablet, stop vit K, stop transamin, stop primoulut,
stop KCl, terapi lain teruskan, infus : NaCl 0,9 % 4 jam/kolf + calcium glukonas
ampul/4 jam.
Tanggal 17/5/12 :
Tidak visit karena libur kenaikan Isa al-masih. Hasil laboratorium : Hb 9.7, Le
8.100, diff count : 0/0/0/2/3/66/11, Tr : 142.000, E 4.1 juta, Ht 31.
Laporan perawat malam infus bengkak dan pasien tidak mau diinfus lagi, ingin
pulang tanggal 18/5/12.
Visit tanggal 18/5/12

Keluhan (-), mens lagi sedikit, TNSP normal. Hasil laboratorium : Hb 9.6, Le
9.000, diff count : 0/0/0/70/24/6, Trombosit 109.000, E 3.9 juta, Ht 30. Dengue
blot IgG (+), IgM (-), Na 133, K 3.3, Br 107, Ca 6.5.
Obat pulang : primolut 21, tablet calcium 31, vit K tablet 31, transamin tablet
31, omeprazol tablet 11, ondansentron tablet 4 mg 21 Clobazam tablet 11
(malam hari), Sultanisilin tablet 21.

Diskusi
Diagnosa adanya infeksi Dengue atau severe Dengue pada tanggal
9/5/12 (1 hari setelah operasi) menurut saya adalah jelas. Sebab didapatkan
panas, trombositopenia, RL tes (+), dan hasil leb laboratorium lain seperti Ht/Hb
>3x, limposit count 2%, monosit count 3%, betapapun Dengue blot IgG & IgM (-).
Dengue blot IgG, berdasar penelitian baru (+) pada hari ke-2 panas dan IgM pada
hari ke 5 panas, sedangkan pasien baru hari ke-0 panas. Dengan alasan itu dan
alasan bahwa operasi yang dilakukan hanya kecil saja, serta dilakukan oleh dokter
bedah yang sudah sangat senior (20 tahun telah menjadi ahli bedah) saya
mengabaikan dugaan sepsis dan DIC sebagai penyebab panas dan
trombositopenia. Ternyata pada saat pasien akan pulang (18/5/12) didapatkan
IgG yang positif, berarti diagnosa saya pada tanggal 9/5/12 adalah tepat. Jadi,
bila kita menyakini bila pasien ini mengalami infeksi Dengue maka masalah
utamanya apakah pada tanggal 8/5/12 operasi yang dilakukan dapat dibenarkan
atau tidak. Saya yakin bahwa seluruh ahli bedah sedunia membolehkan operasi
kecil seperti itu dilakukan. Sebab kelainan laboratorium yang didapatkan adalah
hanya hiperkolesterol (sedangkan LED yang agak tinggi mungkin karena adanya
hiperkolesterol tersebut) Tapi kalau kita berpegang pada teori saya pada saat
pembahasan tentang infeksi Dengue dengan hepatitis autoimun dan SLE seperti
yang diterangkan di depan maka infeksi Dengue pada pasien ini dapat saja terjadi
tanpa harus adanya panas. Kita selalu harus berhati-hati pada kelainan
laboratorium yang didapatkan terutama pada pasien yang akan mengalami
pembedahan. Pada pasien ini didapatkan Ht/Hb > 3x normal (laboratorium
7/5/12), sehingga seharusnya dicoba dulu pemeriksaan test bendungan (test
rumple leed). Bila tes RL (+), maka diagnosa probable Dengue dapat ditegakkan,
sesuai teori saya (terlihat kemungkinan akan adanya gunung es yang menjulang).
Dan pasien tersebut dikonsulkan ke dokter spesialis penyakit dalam. Bila tes RL
(-) maka dicoba ulang pemeriksaan Hb paket. Bila kelainan yang ditemui tetaplah
Ht/Hb >3x tanpa adanya kelainan laboratorium yang lain maka sebaiknya pasien
dipulangkan saja dan dianjurkan untuk minum banyak dan kontrol poli bedah satu
minggu kemudian untuk dievaluasi laboratoriumnya.

Keberanian untuk mengoperasi pasien yang dicurigai adanya infeksi Dengue

adalah sangat berbahaya. Sebab pada pasien yang terinfeksi Dengue, jumlah
trombosit bisa saja normal, tetapi fungsi sumbat trombosit belum tentu baik bila
dilakukan pembedahan. Komplek imun yang menempel pada trombosit, tidak
terlihat oleh analis laboratorium, sehingga dia tetap menyatakan jumlah trombosit
normal. Kalau kita menyakini statement ini atau menyakini teori yang saya
katakan maka, adalah suatu tindakan yang benarbenar absurd bila kita tetap
melakukan operasi pada pasien yang jelas-jelas trombositopenia
(trombosit150.000) betapapun pasien itu tidak panas. Saya pernah
mendapatkan kasus ini, seorang ahli kebidanan melakukan SC cito pada pasien
dengan partus tak maju setelah dipacu oksitosin (pasien adalah primipara hamil
aterm 40-41 minggu, umur 28 tahun dan PEB) dengan trombosit 128.000.
Memang kalau kita baca pada perpustakaan tentang berapa jumlah trombosit
sebelum operasi, maka semua perpustakaan sepakat, bahwa jumlah trombosit
100.000/mm3 merupakan jumlah trombosit yang aman dilakukan operasi.
Jumlah trombosit di bawah 100.000/mm3 maka harus diyakini dulu bahwa fungsi
trombosit benar-benar normal (CT/BT normal, agregasi trombosit normal, APTT
normal). Bahkan lebih 50.000/mm3pun boleh dilakukan operasi bila fungsi
trombosit normal (kecuali) pada pembedahan sistem saraf dan mata. Menurut
saya hal itu hanya berlaku bila trombositopenia yang terjadi bukan karena infeksi
Dengue misalnya anemia aplastik, spenomegali, DIC, dsb. Bahkan pada pasien
yang jelas ITP operasi masih boleh dilakukan asalkan fungsi trombosit benarbenar normal. Pada infeksi Dengue sumbat trombosit tidak dapat dilakukan
dengan baik karena kita tidak tahu secara pasti berapa banyak sebenarnya jumlah
trombosit yang poten untuk melakukan sumbat trombosit pada pasien tersebut.
Sehingga pada infeksi Dengue sumbat trombosit yang baik tidak identik dengan
normalnya nilai CT/BT, APTT atau agregasi trombosit. Kasus pasien dengan operasi
FAM tersebut merupakan bukti yang cukup jelas dimana pasien tersebut CT/BT
normal dengan jumlah trombositnya 256.000/mm3 (betapapun pemeriksan APTT
dan agregasi trombosit tidak dilakukan). Dengan dasar itu keberanian untuk
melakukan SC pada pasien dengan trombosit 128.000 di Negara Indonesia yang
hiperendemis Dengue, tanpa mencoba melihat apakah trombositopenia yang
terjadi disebabkan oleh infeksi Dengue atau bukan, menurut saya benar-benar
keberanian yang konyol. Penyelamatan nyawa ibu lebih diutamakan ketimbang
penyelamatan nyawa janin. Perbaikan KU ibu termasuk juga pemberian steroid
dosis immunosupressif dengan perlindungan pemberian antibiotik kuat dan broad
spectrum harusnya itulah yang dilakukan terhadap pasien tersebut (bukan
langsung melakukan SC cito). Walaupun demikian saya dapat mengerti tindakan
dari ahli kebidanan itu karena teori saya tentang infeksi Dengue masih banyak
yang belum diketahui oleh para dokter. Pada pasien itu sendiri post SC, Hb turun
drastis dari 11,7 menjadi 6,4, trombosit turun dari 128.000 menjadi 66.000 dan

pasien jatuh dalam keadaan koma. Pasien meninggal dunia di ICU 3 hari
kemudian tanpa pernah bangun dari komanya (diduga perdarahan serebral luas
sebagai COD/CT scan belum sempat dilakukan).
Kembali pada pasien post-op FAM tersebut. Seluruh gangguan menjadi baik
kembali setelah mendapatkan metil prednisolon injeksi dosis imunosupressif. Syok
teratasi, gangguan fungsi hati berat kembali menjadi normal, hematuria (yang
kemungkinan berasal dari perdarahan traktus urinarius) menjadi hilang dan
trombosit sempat mencapai 142.000 pada hari ke-10 perawatan di rumah sakit
(17/5/12). Tanpa pemberian steroid dosis immunosupressif mungkin segala hal
yang buruk seperti diskusi kita tentang hubungan antara infeksi Dengue dengan
hepatitis autoimun dan SLE dapat saja terjadi.
Mengenai trombosit yang turun lagi dari 142.000 menjadi 109.000 pada tanggal
18/5/12 (pada saat pasien akan pulang) disebabkan pasien keluar mens lagi
sedikit pada tanggal itu. Menstruasi normal tetaplah membutuhkan jumlah dan
fungsi trombosit yang normal ataupun cukup termasuk juga faktor pembekuan
lainnya, baik pada saat awal mens (keluarnya darah) maupun pada saat akhir
mens (berakhirnya darah). Bila ada gangguan fungsi atau jumlah trombosit
keluarnya darah secara teori akan lebih banyak. Darah mens yang banyak ini akan
mengurangi jumlah trombosit, karena terpakai untuk mengurangi perdarahan
yang banyak pada mens tersebut. Berdasar hal itu saya selalu memberikan obat
untuk menghentikan mens (primolut) pada pasien DBD dengan mens. Dan
Alhamdulillah sejak saya lakukan itu, tidak ada pasien mens dengan DBD yang
meninggal. Dengan dasar itu saya pernah mengkritik seorang sejawat dari rumah
sakit negara yang besar yang tidak memberikan obat penghenti menstruasi
betapapun Hb dan trombosit pasien tersebut terus makin menurun dan akhirnya
pasien meninggal dunia (satu hal yang pernah juga terjadi pada saya sebelum
teori hipersensitifitas tipe III diciptakan).
Pada psaien post-op FAM itu saya berikan primolut 21 pada saat dilaporkan
adanya mens pada hari ke-4 perawatan (11/5/12). Metil prednisolon pun saya
tingkatkan dosisnya menjadi 2500 mg pada hari itu. Bahkan pada hari ke-7
perawatan 14/5/12 primolut saya tingkatkan lagi menjadi 31 tablet oleh karena
trombosit turun terus menjadi 27.000/mm3. Kesalahan saya adalah menyetop
primolut pada hari ke-9 perawatan (16/5/12) pada saat pasien mengatakan sudah
tidak mens lagi dan laboratoriumpun menunjukkan perbaikan (Hb 10.0 gr% dan
trrombosit 91.000). Di lain pihak kesalahanpun ada pada pasien. Karena pada
tanggal 17/5/12 malam pasien tidak mau diinfus lagi, padahal pada saat itu
pasien dalam koreksi hipokalsemia. Hal ini juga menyebabkan turunnya trombosit
dari 142.000 menjadi 109.000 dan Hb yang 10.0 menjadi 9.6 pada saat pasien
akan pulang dan mens lagi. Pada anamnesa baru diketahui bahwa mens pasien

memang teratur tapi sering agak lama. 7-9 hari dan kadang-kadang banyak.
Mungkin ini disebabkan adanya alat kontrasepsi dalam rahimnya. Andaikata itu
diketahui lebih awal primolut harusnya tidak disetop pada tanggal 16/5/12 tetapi
diturunkan dosisnya menjadi 11 atau 21. Di lain pihak pasien tetap mau diinfus
pada tangal 17/5/12 malam untuk koreksi hipokalsemianya.
Kesimpulan dari kasus ini.
-Teori saya tentang Dengue infection (T.MUDWAL Theory) harus selalu
diperhitungkan sebelum pisau bedah beraksi.
-Dengan dasar itu jangan ragu unutk memberikan steroid dosis immunosupressif
secepatnya bila kecurigaan akan adanya infeksi Dengue telah ditegakkan.
Pemberian steroid dosis besar maksimal 1 minggu aman secara kepustakaan.
Apabila ditakutkan timbul infeksi berikan juga antibiotik kuat broad spectrum.
Ketakutan akan menabrak gunung es lebih diutamakan ketimbang biaya yang
dikeluarkan.