I.

IDENTITAS
Nama
: An. Z
Usia
: 5 tahun 8 bulan 2 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat
: Gading Tutuka 1 Soreang Kec. Soreang Kab. Bandung
No. CM
: 446039
Tgl. Masuk : 29 Agustus 2013
Tgl. Diperiksa : 31 Agustus 2013
IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
AYAH PASIEN

IBU PASIEN

Nama

: Tn. D

Nama

: Ny. Y

Usia

: 37 tahun

Usia

: 36 tahun

Pekerjaan

: Konsultan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: S1

Pendidikan

: SMA

Hubungan pasien dengan orangtua: Anak Kandung.

II. ANAMNESIS
(Alloanamnesis terhadap ibu pasien)
1. Keluhan Utama
Kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 1 jam SMRS. Kejang terjadi
1x yang timbul saat pasien sedang belajar di sekolah, selama 5 menit. Kejang
berupa mata mendelik ke atas namun kedua kaki dan tangan tidak kaku. Sebelum
kejang pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Setelah kejang pasien
tertidur sebentar kemudian sadar kembali. Keluhan kejang didahului dengan
demam yang mendadak tinggi sejak 4 jam SMRS. Keluhan demam disertai
dengan pilek sejak 2 hari SMRS. Keluhan demam tidak disertai dengan batuk,
mencret, nyeri saat BAK, keluar cairan dari telinga, bintik-bintik merah pada
kulit, perdarahan dari hidung dan mulut.
Karena keluhan kejangnya ibu pasien langsung membawa pasien ke IGD
RSUD Soreang. Selama perjalanan di mobil, pasien di kompres dan pasien
sempat tertidur namun beberapa saat kemudian pasien sadar kembali.
Pasien pernah mengalami kejang sebelumnya saat pasien berusia 3 tahun
dan saat berusia 4 tahun. Riwayat panas badan yang sering hilang timbul
disangkal. Riwayat kontak dengan penderita dewasa yang batuk-batuk lama
3.

disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
1

Pasien pernah mengalami kejang sebelumnya saat pasien berusia 3 tahun

4.

5.

dan saat berusia 4 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kontak dengan orang dewasa yang batuk lama disangkal. Riwayat
keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan
Saat hamil ibu pasien menderita infeksi toxoplasma. Selama kehamilan
ibu pasien dalam pengawasan dokter dan rutin kontrol kehamilan.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir dari seorang ibu G1P0A0. Lahir normal dibantu oleh bidan,
cukup bulan, letak kepala dan langsung menangis. Berat badan lahir 3000
gram dan panjang badan saat lahir 52 cm. Tidak ada masalah dalam
persalinan.
Riwayat Pasca Lahir
Tidak ada keluhan.

6.

7.

Riwayat Makanan
0 - 6 bulan : ASI eksklusif
>6 bulan 9 bulan : ASI + bubur saring + buah-buahan
>9 bulan 24 bulan : ASI + buah-buahan + bubur nasi + nasi tim
>24 bulan : Susu formula + makanan sesuai pola makanan keluarga
Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu pasien mengatakan saat anaknya berusia 7 bulan sudah bisa
mengucapkan ma, pa, menyebutkan kata terakhir dari yang orang lain sebutkan.
Saat usia <8 bulan (ibu pasien lupa usia tepatnya) pasien sudah bisa mengangkat
kepala, tengkurap dan duduk.
Saat pasien berusia 10 bulan, pasien belum bisa berjalan, duduk harus
disangga dengan bantal. Karena menyadari ada keterlambatan perkembangan, ibu
pasien membawa pasien ke dokter dan kemudian dilakukan terapi okupasi hingga
usia 1,5 tahun yaitu sampai pasien bisa berjalan.
Saat usia 1,5 tahun ibu pasien menyadari kemampuan berbicara anaknya
tidak bertambah, pasien belum bisa bicara dengan jelas, pasien hanya
mengeluarkan suara-suara yang tidak jelas dan tidak dapat dimengerti. pasien
tidak menoleh bila dipanggil namanya, tidak berespons bila dipanggil dengan
suara yang keras sekalipun, pandangan tidak fokus dan tatapan mata kosong.
Pasien tampak acuh bila diajak bicara dan orangtua mengeluhkan anaknya

tampak tidak mengerti dan tidak menurut bila diberi perintah. Bila menginginkan
sesuatu pasien mengambil sendiri barang yang diinginkannya, kadang menarik
ibu atau bapaknya untuk mengambil barang tersebut, dan yang tersering adalah
menangis. Karena keluhan ini ibu pasien membawa kembali pasien ke dokter
pada usia 2 tahun kemudian diberi terapi bicara dan terapi okupasi hingga saat
ini.
Saat ini pasien sudah bisa menggosok gigi tanpa bantuan, memakai baju
dan membuka baju sendiri, makan dengan sendok sendiri. Pasien sering asyik
dengan kegiatannya sendiri, tidak bisa diam, hampir selalu bergerak, sering
mengulang gerakan yang sama berulang-ulang. Pasien sering sekali tidak
menyelesaikan kegiatan yang sedang dikerjakannya dan berpindah ke kegiatan
yang lain. Penderita tidak suka bermain dengan teman sebayanya, pasien lebih
senang dirumah. Penderita senang memutar-mutar pulpen saat disuruh menulis
dan hal ini dilakukan hampir setiap hari.
KUISIONER MASALAH MENTAL EMOSIONAL (KMEE)
NO

Pertanyaan

Ya

Tidak
Tidak

Apakah anak anda seringkali terlihat marah

tanpa sebab yang jelas ? ( seprti banyak
menangis, mudah tersinggung atau bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal yang sudah biasa
dihadapinya )

Ya

Apakah anak anda tampak menghindar dari

teman-teman atau anggota keluarganya ?
( seperti ingin merasa sendirian, menyendiri, atau
merasa sedih sepanjang waktu, kehilangan minat
terhadap hal-hal yang biasa sangat dinikmati )

Ya

Apakah anak anda terlihat menentang dan

berperilaku merusak terhadap lingkungan
sekitar ? ( seperti melanggar peraturan yang ada,
mencuri, seringkali melakukan hal-hal yang dapat
membahayakan dirinya, menyiksa binatang ) dan
tidak peduli terhadap nasihat yang diberikan
kepadanya ?

Tidak

Apakah anak anda memperlihatkan adanya

perasaan ketakutan atau kecemasan
berlebihan yang tidak dapat dijelaksan asalnya
dan tidak sebanding dengan anak lain seusianya ?

Tidak

Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh

karena adanya konsentrasi yang buruk, atau
mudah teralih perhatiannya, sehingga mengalami
penurunan dalam aktivitas sehari-hari atau
prestasi belajarnya ?

Ya

Apakah anak anda menunjukan perilaku

kebingungan sehingga mengalami kesulitan
dalam berkomunikasi dan membuat keputusan ?

Ya

Apakah anak anda menunjukan perubahan pola

tidur ? ( seperti sulit tidur sepanjang waktu,
terjaga sepanjang hari, sering terbangun pada
tidurnya di malam hari oleh karena mimpi buruk )

Tidak

Apakah anak anda mengalami perubahan pola

makan ? ( seperti kehilangan nafsu makan,
makanan berlebihan, atau tidak mau makan sama
sekali )

Tidak

Apakah anak anda sering sekali mengeluh sakit

kepala, sakit perut, atau keluhan-keluhan
fisik ?

Tidak

10

Apakah anak anda sering sekali mengeluh putus

asa atau berkenginan untuk mengakhiri
kehidupannya ?

Tidak

11

Apakah anak anda menunjukan adanya

kemunduran perilaku atau kemampuan yang
sudah dimilikinya ? ( seperti mengisap jempol,
mengompol, atau tidak mau bepisah dengan
orang tuanya atau pengasuhnya )

Ya

12

Apakah anak anda melakukan perbuatan yang

berulang-ulang tanpa alas an yag jelas ?

Ya

8.

9.

Riwayat Imunisasi
BCG : 1x
Hepatitis B : 3x
DPT : 3x
Polio : 4x
Campak : 1x
MMR : 1x
Hib 3x
Keluarga, Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Silsilah Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara yang diasuh oleh ibu
kandungnya sendiri. Adiknya adalah seorang laki-laki berusia 3 tahun.
Sosial Ekonomi

Ibu pasien tidak memberi tahu jumlah penghasilannya, tetapi mengatakan

cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarga dan untuk membiayai
terapi pasien.
Lingkungan
Ibu pasien mengatakan ventilasi rumahnya cukup baik dan pencahayaan
rumah pun cukup baik. Dalam satu rumah diisi oleh 3 orang yaitu ibu pasien,
adik pasien dan pasien. Jarak dari rumah dengan sarana kesehatan terbilang
cukup dekat.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda Vital
Frekuensi Nadi
: 120x/menit
Frekuensi Napas
: 30x/menit
Suhu
: 36C
c. Status Gizi
Status Antropometri
o Berat Badan
: 17 kg
o Panjang Badan
: 120 cm
o BB/U
: -2 s/d -1 SD (median)
o TB/U
: 1 s/d 2 SD (median)
o BMI/U
: -3 SD (wasted)
Simpulan Status Gizi : malnutrisi sedang
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
: Normochepal
b. Mata
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, refleks cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+),
perdarahan subkonjungtiva tidak ada
c. Hidung
: Pernapasan cuping hidung tidak ada, sekret (-)
d. Mulut
: Perioral sianosis tidak ada, mukosa mulut basah,
tonsil T2-T2 tenang, hiperemis (-)
e. Leher
: Retraksi suprasternal (-), KGB tidak teraba membesar
f. Thorax
Jantung
o Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS IV linea mid clavicula

sinistra
o Perkusi
: Sulit dinilai, karena pasien tidak kooperatif
o Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-),gallop (-)
Paru
o Inspeksi
: Bentuk dan gerak simetris dekstra = sinistra, retraksi
intercostal (-)
o Palpasi
: Gerakan dada simetris dekstra = sinistra
7

o Perkusi
o Auskultasi
g. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

IV.

: Sonor di seluruh lapang paru

: VBS dekstra = sinistra, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
: Datar, simetris, retraksi epigastrium (-)
: Bising usus (+) normal
: Lembut, nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar dan

lien tidak teraba membesar

Perkusi
: Timpani di seluruh kuadran abdomen
h. Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
3. Pemeriksaan neurologis
Refleks fisiologis
Biceps
: +/+
Triceps
: +/+
Patella
: +/+
Achilles
: +/+
Refleks patologis
Babinski
: -/Chaddock
: -/Oppenheim : -/Gordon
: -/ Rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Brudzinski I-II-III
: -/-/Kernig
: -/Laseque
: -/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Hasil
13,4 g/dL
40%
12200/mm3
224000/mm3

Nilai rujukan
11,5-14,5 g/dL
33-43%
4000-12000/mm3
150000-400000/mm3

V. DIAGNOSIS BANDING
Kejang demam sederhana e.c ISPA + Autistic Spectrum Disorder
Kejang demam sederhana e.c ISPA + Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Kejang demam sederhana e.c ISPA + Aspergers Disorder
Kejang demam sederhana e.c ISPA + Pervasive Developmental Disorder-Not

Otherwise Specified
Kejang demam sederhana e.c ISPA + Childhood Disintegrative Disorder

VI. DIAGNOSIS KERJA

Kejang demam sederhana e.c ISPA + Autistic Spectrum Disorder
VII. USULAN PEMERIKSAAN
GDS, elektrolit
8

 EEG
Test Pendengaran
Test IQ
VIII. TERAPI
Terapi kejang demam simplex e.c ISPA
o IVFD N4 20 gtt/menit makrodrip
o Paracetamol 3x1cth
o Diazepam 3x6mg iv
o Ampisilin 3x300mg iv
Terapi Autistic Spectrum Disorder
o Terapi perilaku
o Terapi bicara
o Edukasi
o Family Support
o Diet kasein dan glutein
o Haloperidol
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam : duabia ad bonam

PEMBAHASAN
1. Mengapa pasien didiagnosis kejang demam sederhana e.c ISPA ?
Berdasarkan anamnesis, kejang hanya terjadi 1x selama 5 menit, didahului dengan
demam. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Keluhan demam disertai

dengan pilek sejak 2 hari SMRS.

Berdasarkan definisi, kejang demam merupakan bangkitan kejang yang terjadi pada
kenaikan suhu tubuh (suhu rectal >38oC) yang disebabkan oleh proses ekstrakranial.
9

Berdasarkan klasifikasi;
o Kejang demam kompleks
Kejang berlangsung lama (>15 menit)
Kejang fokal/parsial, atau kejang umum didahului dengan kejang fokal
Kejang berulang (2x dalam 24 jam)
o Kejang demam sederhana: kejang demam yang tidak memenuhi kriteria kejang

demam kompleks.
Berdasarkan pemeriksaan fisik; status neurologis dalam batas normal.
2. Mengapa pasien didiagnosis Autis ?
Definisi dari autistic spectrum disorder adalah suatu gangguan otak yang

mengakibatkan

hilangnya

atau

bekurangnya

kemampuan

seseorang

untuk

berkomunikasi

baik verbal maupun non-verbal, gangguan interaksi sosial dan

gangguan tingkah laku.

Dari hasil pemeriksaan data denver II, pasien terlihat mengalami keterlambatan serta
gangguan pada perilaku dan verbal.
Kriteria diagnostik Gangguan Autistik
A. Total 6 (atau lebih) hal dari (1), (2) dan (3), dengan minimal 2 gejala dari (1) dan
masing-masing 1 gejala dari (2) dan (3):
1. Gangguan kualitatif dalam interaksi sosial, seperti ditunjukan oleh
sekurangnya dua dari berikut:
a. Gangguan jelas dalam penggunaan perilaku nonverbal multipel, seperti
tatapan mata, ekspresi wajah, postur tubuh dan gerak gerik untuk mengatur
interaksi sosial.
b. Gagal untuk mengembangkan hubungan dengan teman sebaya sesuai
dengan tingkat perkembangannya.
c. Tidak adanya keinginan spontan untuk berbagi kesenangan, minat, atau
pencapaian dengan orang lain (misalnya tidak memamerkan, membawa
atau menunjukkan benda yang menarik minat).
d. Tidak ada timbale balik sosial dan emosional.
2. Gangguan kualitatif dalam komunikasi seperti yang ditunjukkan oleh
sekurangnya satu dari berikut:
a. Keterlambatan dalam, atau sama sekali tidak ada perkembangan bahasa
ucapan (tidak disertai oleh usaha untuk berkompensasi melalui cara
komunikasi lain seperti gerak gerik atau mimik)
b. Pada individu dengan bicara yang adekuat, gangguan jelas dalam
kemampuan untuk memulai atau mempertahankan percakapan dengan
orang lain.
c. Pemakaian bahasa atau bahasa idiosinkatrik secara stereotipik dan
berulang

10

d. Tidak adanya berbagai permainan khayalan atau permainan pura-pura

sosial yang spontan yang sesuai dengan tingkat perkembangannya.
3. Pola perilaku, minat dan aktivitas yang terbatas, berulang stereotipik, seperti
ditunjukkan oleh sekurangnya satu dari berikut:
a. Preokupasi dengan satu atau lebih pola minat yang stereotipik dan terbatas,
yang abnormal baik dalam intensitas maupun fokusnya.
b. Ketaatan yang tampaknya tidak fleksibel terhadap ritual atau rutinitas yang
spesifik dan nonfungsional.
c. Manerisme motorik stereotipik dan berulang (misalnya, menjentikkan atau
memuntirkan tangan atau jari, atau gerakan kompleks seluruh tubuh)
B. Keterlambatan atau fungsi abnormal pada sekurangnya satu bidang berikut,
dengan onset sebelum usia 3 tahun: (1) interaksi sosial, (2) bahasa yang digunakan
dalam komunikasi sosial, atau (3) permainan simbolik atau imaginatif.
C. Gangguan tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan Rett atau gangguan
disintegratif masa anak-anak.

3. Mengapa pasien diberi terapi seperti itu ?

Pemberian infus N4 untuk menyeimbangkan gangguan elektrolit
Pemberian diazepam dosis 0,3-0,5 mg/kgBB tiap 8 jam pada saat demam dapat

menurunkan resiko berulangnya kejang demam

Pemberian antipiretik (paracetamol) pada saat demam dianjurkan, untuk menurunkan

panas mencegah terjadinya kejang demam

Pemberian ampisilin untuk mengatasi infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)
11

12