I. Identitas Pasien
I. Identitas Pasien
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Status Pernikahan
Pekerjaan
Tanggal masuk
: Tn. AJ
: Laki- laki
: 45 tahun 1 bulan
: Kp. Batu Belang 1/12 Desa Sukaluyu
: Menikah
: Buruh
: 24 Januari 2014, pukul 17.51
ANAMNESIS
(Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 24 Januari 2014)
Keluhan Utama :
Muntah berwarna hitam.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 3 hari SMRS, muntah
sebanyak 2-3 kali per hari, muntah berwarna hitam berisi cairan bercampur sisa
makanan, sekali muntah sebanyak gelas belimbing. Keluhan muntah disertai
dengan perut terasa kembung dan mual. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati
sejak 3 bulan SMRS, yang dirasakan semakin memberat sejak 10 hari SMRS.
Pasien juga mengeluh cepat lelah ketika beraktifitas, mudah lemas, sulit
konsentrasi dan nyeri kepala. Nafsu makan juga menurun sejak 4 bulan yang lalu.
Berat badan turun sebanyak 1 kg per bulan selama 4 bulan. Pasien juga mengeluh
jarang BAK, BAK sedikit dan warnanya pekat seperti air teh. Pasien mengaku
pernah meminum pil setelan selama 1 tahun untuk menghilangkan nyeri pada
lututnya.
Keluhan tidak disertai dengan nyeri pinggang, panas badan, sesak, BAK
disertai darah dan nyeri saat BAK. Keluhan juga tidak disertai dengan BAB
disertai darah atau BAB berwarna hitam.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 6 bulan yang lalu,
tekanan darah tertinggi nya mencapai (200/). Tekanan darah tinggi terkontrol
dan minum dua jenis obat, tetapi pasien lupa nama obatnya. Pasien juga memiliki
riwayat asam urat tinggi sejak 5 tahun yang lalu. Tiga bulan yang lalu, Pasien
pernah dirawat di RSHS selama 10 hari dengan keluhan serupa dan didiagnosis
sebagai gastropati e.c NSAID dan CKD stage V. Pasien belum pernah cuci
darah sebelumnya. Riwayat DM disangkal, riwayat ashma disangkal, riwayat
trauma disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum
Keadaan umum: Compos Mentis
Kesan sakit: tampak sakit sedang
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 55 kg
BMI : 20,2
Status Gizi : Baik
Tanda- Tanda Vital
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Nadi
: 88x/ menit, regular, isi cukup, kuat
Respirasi
: 24x/ menit
Suhu
: 36,80c
Status Generalis
Mata: konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), reflex cahaya langsung dan
IV.
DIAGNOSIS BANDING
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin, Golongan Darah dan Rhesus Faktor
Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Golongan Darah
Rhesus Faktor
Hasil
6,4
19
8.800
373.000
B
Positif
Satuan
g/dL
%
/mm3
/mm3
Nilai Rujukan
14-18
40-48
4.000-10.000
150.000-400.000
Hasil
53,6
14,2
12,7
323,7
19,77
Satuan
mg/dL
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
Nilai Rujukan
<180
35
45
17-43
0,8-1,3
DIAGNOSIS KERJA
Hematemesis e.c Gastropati Erosiva e.c NSAID + Chronic Kidney Disease stage
V + Hipertensi stage II
VII.
PENATALAKSANAAN
Propanolol 2x5 mg
Rencana haemodialisa
PEMBAHASAN
1. Mengapa pasien ini didiagnosis sebagai Hematemesis ec Gastropati Erosiva ec
NSAID + Chronic Kidney Disease Stage V + Hipertensi stage II?
a) Berdasarkan anamnesis, didapatkan :
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati, muntah berwarna hitam,
mual serta perut terasa kembung merupakan tanda dan gejala
gastropati e.c NSAID
Hemoglobin
Ureum
Kreatinin
Kelainan patologis
Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau
kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)
b. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/mnt/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa
kerusakan ginjal.
Etiologi
a. Diabetes mellitus
b. Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar
c. Glomerulonefritis
d. Nefritis interstisialis
e. Kista dan penyakit bawaan lain
f. Penyakit sistemik (missal, lupus dan vaskulitis)
g. Neoplasma
Manifestasi Klinis
Sistem tubuh
Biokimia
Manifestasi
Perkemihan& Kelamin
Kardiovaskular
Pernafasan
Hematologik
Hiperkalemia
Hipermagnesia
Hiperurisemia
Protein silinder
Hipertensi
Edema
Disritmia
Edema paru
Pneumonitis
Hemolisis
Kecenderungan perdarahan
Kulit
Pruritus
kristal uremik
kulit kering
Saluran cerna
Metabolisme intermedier
memar
Stomatitis, parotitid
Gastritis, enteritis
Diare
Neuromuskular
Mudah lelah
Konsentrasi buruk
Apati
Letargi/gelisah, insomnia
Kekacauan mental
Koma
Neuropati perifer :
Hiperfosfatemia, hipokalsemia
Hiperparatiroidisme sekunder
Osteodistropi ginjal
1.
2.
3.
4.
5.
>90
60 89
30 59
15 29
<15 atau dialisis
Gambaran Laboratorium :
1) Sesuai penyakit yang mendasarinya
2) Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum dan
penurunan rumus Kockcroft-Gault. Rumusnya sebagai berikut :
= 3,6 ml/menit/1,73 m2
72 x (19,77)
3) Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar
asam urat, hiper atau hipokalemi, hiponatremi, hiper atau hipokloremia,
hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolic.
4) Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isostenuria.
Gambaran Radiologis :
1) Foto polos abdomen : menyingkirkan batu radio-opak
2) Pielografi intravena jarang dikerjakan karena kontras tidak bisa melewati filter
glomerulus
3) Pielografi antegard atau integrad dilakukan sesuai indikasi
4) Ultrasonography ginjal untuk memperlihatkan morfologi ginjal
3. Bagaimana tatalaksana pada pasien tersebut?
a) Umum
Bedrest
b) Khusus
Hemodialisa adalah prosedur pembersihan darah melalui suatu ginjal buatan
dan dibantu pelaksanaannya oleh semacam mesin (Lumenta, 1992). Hemodialisa
sebagai terapi yang dapat meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang usia.
Indikasi hemodialisa absolute :
Pericarditis
Ensefalopathy
Hipertensi berat
Gangguan pencernaan
BUN serum > 40 mmol/l atau > 120 mg%, kreatinin serum > 90
umol/l atau 10 mg%.
Indikasi selektif :
c) Edukasi
Latihan fisik