ULKUS PEPTIKUM

Ni Nyoman Ayu Laksmi Trimurti

(1002005080)

Dalam Rangka Menjalani Kepaniteraan Klinik Madya

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
BRSU TABANAN

ID EN TITAS PASIEN
Nama : NWT
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 78 tahun
Alamat: Puluk Puluk, Tengkudak, Penebel
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama: Hindu
Pekerjaan : Status : Menikah
Tanggal MRS : 10 Juni 2015
Tanggal Pemeriksaan : 12 Juni 2015

AN AM N ESIS KH U SU S
Keluhan utama : BAB berwarna hitam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh anaknya ke IRD BRSU Tabanan

pada dalam keadaan sadar dengan rujukan dari RSU Bhakti

Rahayu dengan diagnosis anemia berat + hipotensi. Saat itu
keluhan utama pasien yaitu BAB berwarna hitam.

BAB berwarna hitam :

Dikeluhkan pasien sejak 1 hari SMRS

BAB ini dikatakan sampai 5 kali, berulang setiap 3 jam.

Warna BAB tersebut berwarna hitam seperti kecap.

Konsistensi BAB lebih lembek namun tidak cair seperti air.

Volume setiap BAB yaitu 1 gelas aqua.

Tidak diawali dengan gejala apapun dan tidak dipengaruhi oleh

makanan

AN AM N ESIS
Keluhan yang lain menyertai yaitu lemas,

mual dan muntah serta nyeri ulu hati.

Lemas :
Keluhan lemas dirasakan sejak 1 hari
sebelum
masuk
rumah
sakit.
Lemas
dirasakan di seluruh tubuh. Lemas tersebut
dirasakan terus menerus sepanjang hari dan
membuat pasien seperti tidak bertenaga
hingga hanya berada di tempat tidurnya.
Keluhan tersebut tidak membaik dengan
beristirahat dan memberat setelah BAB.

AN AM N ESIS
Nyeri ulu hati :

Keluhan nyeri ulu hati dirasakan 1 hari

sebelum masuk rumah sakit. Dimana
keluhan
tersebut
dirasakan
timbul
mendadak saat pasien merasa lapar.
Nyeri uluhati tersebut dirasakan seperti
panas (ngangah) pada uluhati pasien.
Nyeri uluhati tersebut membaik setelah
pasien makan dan memburuk beberapa
jam setelah pasien makan.

AN AM N ESIS
Mual dan Muntah :

Mual disertai muntah tersebut dikatakan hanya

terjadi sekali yaitu 12 jam SMRS. Muntah
tersebut dikatakan diawali dengan mual.
Muntah saat itu dikatakan berwarna kuning
bercampur
dengan
makanan
yang
sebelumnya dimakan pasien. Volume muntah
pada saat itu dikatakan 2 gelas aqua. Mual
dan
muntah
tersebut
dikatakan
tidak
dipengaruhi oleh faktor apapun. Muntah
berisikan darah berwarna merah segar
ataupun kehitaman disangkal oleh pasien

AN AM N ESIS
Riwayat demam, sesak, kaki bengkak,

nyeri saat menelan, tidak bias menelan

dan penurunan berat badan disangkal
oleh pasien.
BAK pasien dikatakan normal, dengan
frekuensi
4-5
kali
dan
warna
kekuningan setiap harinya. Pasien juga
mengatakan rajin meminum air putih
1,5 liter tiap harinya.

RIW AYAT PEN YAKIT

D AH
U
LU
Pasien mengatakan pernah merasa
nyeri uluhati mual (-) muntah (-)
BAB hitam (-)

Pasien memiliki riwayat rematik

sejak 10 tahun yll terdiagnosa
oleh bidan.
Riwayat penyakit lain seperti
diabetes mellitus, hipertensi, peny.
jantung, keganasan disangkal
pasien.

RIW AYAT PEN G O BATAN

RSU Bhakti Rahayu selama 14
jam dirujuk ke BRSU Tabanan

Pasien mengaku meminum obat

rematik setiap minggu.

AN AM N ESIS
RPK

RPSOS

Keluhan yang
sama (-)
Penyakit
lainnya
seperti DM,
hipertensi,
keganasan (-)

Tidak bekerja
Riwayat
merokok dan
alkohol (-)
Riwayat minum
jamu-jamuan (-)
Kebiasaan
terlambat
makan (-)

ANAMNESIS SISTEM UMUM

A. KELUHAN UMUM

Perasaan nyeri : tidak ada Bengkak

Rasa lemas

: ada

Faal umum

: menurun Nafsu makan

Nafsu kerja

: menurun Rasa haus : tidak ada

Berat badan

: tetap

Ikterus

: tidak ada
: tidak ada
: normal

Cepat lapar : tidak ada

B. KELUHAN DI KEPALA

Penglihatan di waktu siang : normal

ada

Hidung : darah : tidak

Penglihatan di waktu malam

Sakit pada mata

: tidak ada Lidah

Pendengaran

: normal

Gigi: normal

Keseimbangan
ada

: normal

Gangguan bicara

: menurun

Nyeri : tidak ada

: normal
: tidak

C.

KELUHAN DI LEHER

Kaku kuduk
: tidak ada
Pembengkakan leher
: tidak ada
Pembesaran/nyeri kel. limfe
: tidak ada
Pembesaran/nyeri kel.tiroid
Lainnya
: tidak ada

: tidak ada

D.

KELUHAN DI DADA

Sesak nafas

: tidak ada

Nyeri daerah jantung :

tidak ada
Sesak nafas di malam hari : tidak ada

Berdebar-debar

: tidak ada
Sesak nafas berulang : tidak ada Nyeri retrosternal

tidak ada
Ortopnea
: tidak ada
Batuk
Nyeri waktu nafas : tidak ada
Riak

: tidak ada
: tidak

E.

KELUHAN DI PERUT

Membesar

: tidak ada Feses:

berair : ada

Mengecil

: tidak ada

Pembengkakan

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada Air kencing :

warna
diare

Nyeri bila :

Makan : tidak ada

: Jernih

kekuningan
frekuensi : 4-5x/h

Berak : tidak ada

jumlah

Lapar : ada
Mual

: darah : ada

lendir : tidak ada

warna

: hitam

: 1 gelas

nokturia : tidak ada

: ada

Muntah: ada

Inkontinensia alvi

Obstipasi

: tidak ada

Melena

: ada

Nyeri ulu hati

: ada

: tidak ada

Inkontinensia urine : tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu : tidak ada

terganggu: tidak
Nyeri spontan

Gerakan tangan
ada

: tidak ada Gangguan sendi

: tidak

ada
Nyeri tekan

: tidak ada Luka

: ada

(kaki kiri)
Kesemutan
Mati rasa
Lebih kurus
Edema

Ganggren

: tidak ada

: tidak ada

Nekrosis

: tidak ada

: tidak ada

Kelainan kulit

: ada (kaki kiri)

G. KELUHAN
: tidak ada LAIN

Alat lokomotorik : normal

Tulang
Otot
Kel. Limfe

Kelainan kuku

: normal
: normal
: normal

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Bekas garukan

Keluhan hipertiroid
: tidak ada
Keluhan hipotiroid
: tidak ada
Keluhan endokrin : tidak ada

AN AM N ESIS TAM BAH AN

Makanan :

kualitas : cukup Obat-obatan : pasien

kuantitas : cukup lupa nama obat
diminum setiap minggu.
Intoksikasi : tidak ada Keluarga :
Merokok
: tidak ada Penyakit menular :
tidak ada
Pekerjaan
: - Penyakit keturunan : tidak
ada
Alkohol
: tidak ada
Penyakit venerik:
tidak ada

PEM ERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan umum
: sakit sedang
Kesadaran
: kompos mentis (E4V5M6)
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
Respirasi Rate
: 20x/menit
Suhu badan
: 36,3 0C
Berat Badan
: 68 kg
Tinggi Badan
: 173 cm
IMT
: 22,74 kg/m2

PEMERIKSAAN FISIK
Status
General
Mata

anemis (+/+), ikterus (-/-) edema palpebra (-)

THT

Telinga
: bentuk normal, tanda radang (-/-)
Hidung
: bentuk normal, tanda radang (-), ekskoriasi (-)
Tenggorok : tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-)

Mulut

sianosis (-), atrofi lidah (-)

Leher

JVP +0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-/-),

pembesaran tiroid (-)

Thorak
s

Simetris (+), retraksi dinding dada (-)

Cor
Ins
: pulsasi iktus kordis tidak tampak
Pal
: iktus kordis teraba, kuat angkat (-)
Per : Batas kiri jantung
: tidak melebihi MCL S ICS V
batas kanan jantung : tidak melebihi PSL D
Aus : S1 tunggal S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi

: simetris pada saat statik dan dinamik

Palpasi

: vokal fremitus N/N

N/N

Perkusi

: sonor
sonor
sonor

sonor
sonor
sonor

Auskultasi
Vesikuler

:
+

Rh -

Wh -

+
+

+
+

Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi
: nyeri tekan (-), hepar dan lien ttb. Ginjal
tidak teraba
-timpani
Perkusi + +
: suara perkusi

Ekstremit
as

Hangat

+
Oedema

CRT < 2 detik

PEM ERIKSAAN
DarahU
Lengkap
PEN
N JAN(10
G Juni 2015)
PARAMETER
HASIL
WBC
17,60

SATUAN
103/uL

NILAI RUJUKAN
4-10

REMARKS
Tinggi

NEU
LYMP
MONO

14,00
2,30
0,96

79,7
13
5,45

%
%
%

2-6,9
0,6-3,4
0-0,9

50-70 %
20-40 %
2-8 %

Tinggi
Rendah

EOS

0,15

0,83

0-0,7

0-3 %

BASO

0,17

0,98

0-0,2

0-1 %

RBC

1,85

106/Ul

4,0-5,0

Rendah

HGB

5,10

g/dL

12,0-15,0

Rendah

HCT

15,9

37-43

Rendah

MCV

85,9

fL

80-100

MCH

27,6

Pg

26-34

MCHC

32,6

g/dL

32-36

RDW

10,5

11,5-14,5

PLT

161

103/uL

150-450

MVP

6,8

fL

7,2-11,1

Rendah

Rendah

PEM ERIKSAAN
DarahU
Lengkap
PEN
N JAN(14
G Juni 2015)
PARAMETE

HASIL

SATUA

NILAI RUJUKAN

N
103/uL

4-10

REMARKS

WBC

9,9

NEU
LYMP

7,46
5,70

74,9
16,8

%
%

2-6,9
0,6-3,4

50-70 %
20-40 %

MONO

0,56

5,70

0-0,9

2-8 %

EOS

0,22

2,17

0-0,7

0-3 %

BASO

0,04

0,41

0-0,2

0-1 %

RBC

2,46

106/Ul

4,0-5,0

Rendah

HGB

7,20

g/dL

12,0-15,0

Rendah

HCT

21,9

37-43

Rendah

MCV

88,6

fL

80-100

MCH

29,2

Pg

26-34

MCHC

33,0

g/dL

32-36

RDW

13,5

11,5-14,5
3

Tinggi

Rendah

PEM ERIKSAAN PEN U N JAN G

Kimia Klinik dan Elektrolit (10 Juni 2015)
PARAMETE

HASIL

SATUAN

NILAI

R
SGOT

33

u/L

RUJUKAN
0-50

SGPT

23

u/L

0-50

BS acak
BUN
Creatinin

130
40
0,8

mg/dL
mg/dL
mg/dL

74-106
8-18
0,60-1,10

Na

136

mmol/L

135-155

4,7

mmol/L

3,5-5,5

Cl

111

mmol/L

95-105

REMAR
KS

Tinggi
Tinggi

Tinggi

PEM ERIKSAAN PEN U N JAN G

EKG (10 Juni 2015)
Sinus rhytm
Heart rate 79 x/mnt
Axis normal
PR Interval Normal
P wave Normal
ST changes (-)

D IAG N O SIS
Ulkus peptikum
Anemia berat

D IAG N O SIS BAN D IN G

Gastritis Erosiva
Keganasan

PEN ATALAKSAN AAN

MRS
Puasa
IVFD NaCl 0,9% ~ 20 tpm
Pantoperazole2 x 40 mg (i.v)
Antasida sirup3 x C1 (p.o)
Sulcrafat sirup 3 x C1 (p.o)
Tranfusi PRC sampai Hb 10g/dL

PLAN N IN G
Planning Monitoring
Vital sign
Keluhan

Planning Diagnosis
Serologi bakteri H. Pylori
UGI series x-ray
Esofagogastroduodenoscopy (EGD)

PRO G N O SIS
Vitally
: dubius ad bonam
Functionally : dubius ad bonam
Sanationum

: dubius ad malam

THANK YOU