Pendahuluan

Anemia hemolitik adalah penurunan jumlah sel darah merah akibat destruksi sel darah
merah yang berlebihan. Pada anemia hemolitik, umur eritrosit menjadi lebih pendek (normal
umur eritrosit 100-120 hari), atau anemia hemolitik adalah kurangnya kadar hemoglobin
akibat kerusakan pada eritrosit yang lebih cepat daripada kemampuan sumsum tulang untuk
menggantinya kembali. Sel darah merah yang tersisa bersifat normositik dan normokromik.
Pembentukan sel darah merah di sumsum tulang akan meningkat untuk mengganti sel-sel
yang mati, lalu mengalami peningkatan sel darah merah yang belum matur atau retikulosit
yang dipercepat masuk ke dalam darah.1
Anemia hemolitik dapat terjadi dari berbagai penyebab, seperti genetik di sel darah
merah yang mempercepat destruksi sel, atau perkembangan idiopatik otoimun yang
mendestruksi sel. Luka bakar berat, infeksi, pajanan darah yang tidak kompatibel, atau
panjanan obat atau toksin tertentu juga dapat menyebabkan anemia hemolitik. Bergantung
pada penyebabnya, anemia hemolitik dapat terjadi hanya sekali atau berulang.1

Anamnesis

Gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, atau
tanpa gejala ? apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap ? adakah

petunjuk mengenai penyebab anemia ?

Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah gejala yang konsisten
dengan malabsorpsi ? Adakah tanda-tanda kehilangan darah dari saluran cerna (tinja

bgelap. Darah per rektal, muntah butiran kopi)?

Jika pasien seorang wanita, adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan ? tayakan
frekuensi durasi menstruasi, dan penggunaan tampon serta pembalut. Adakah sumber
kehilangan darah yang lain ?2

Riwayat Penyakit Dahulu

Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya ? adakah riwayat penyakit kronis
(misalnya artritis reumatoid atau gejala yang menunjukan keganasan)? Adakah tanda-tanda
kegagalan sumsum tulang (memar, perdarahan, dan infeksi yang tak lazim atau rekuren)?

Adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (pada defisiensi

vitamin B12 subacute combined degeneration of the cord [SACDOC])? Adakah
alasan untuk mencurigai adanya hemolisis (misalnya ikterus, katup buatan yang

diketahui bocor ?
Adakah riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan penunjang seperti endoskopi
gastrointestinal ? Adakah disfagia (akibat lesi esofagus yang menyebabkan anemia
atau selaput pada esofagus akibat anemia defisiensi Fe)?2

Riwayat Keluarga

Adakah riwayat anemia dalam keluarga ? khususnya pertimbangkan penyakit sel

sabit, talasemia, dan anemia hemolitik yang diturunkan.2

Riwayat Kebiasaan

Tanyakan riwayat bepergian dan pertimbangan kemungkinan infeksi parasit (misalnya

cacing tambang dan malaria).2

Riwayat Obat-Obatan

Obat-obatan tertentu berhubungan dengan kehilangan darah (misal : OAINS

menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsum tulang akibat obat sitotoksik).2

Pemeriksaan Fisik

Apakah pasien sakit ringan atau berat ? Apakah pasien sesak napas atau syok akibat
kehilangan darah akut ? Adakah tanda-tanda anemia ? Lihat apakah konjungtiva
anemis dan telapak tanga pucat. (anemia yang signifikan mungkin timbul tanpa tanda

klinis yang jelas.)

Adakah koilonikia (kuku seperti sendok) atau keilitis angularis seperti yang

ditemukan pada defisiensi Fe yang sudah berlangsung lama ?

Adakah tanda-tanda ikterus (akibat anemia hemolitik) ? Adakah bintik-bintik di
sirkumoral (sindrom Osler-Weber-Rendu)? Adakah telangiektasia (telangiektasia

hemoragik herediter)?
Adakah tanda-tanda kerusakan trombosit (misal : memar, ptekie)? Adakah tandatanda leukosit abnormal atau tanda-tanda infeksi ? Adakah tanda-tanda keganasan ?
Adakah penurunan berat badan baru-baru ini, massa, jari tabuh, atau limfadenopati ?

Adakah hepatomegali, splenomegali, atau massa abdomen ? apakah hasil pemeriksaan

rektal normal ? Adakah darah samar pada feses ? Adakah tanda-tanda neuropati
perifer (menunjukan adanya defisiensi vitamin B12 atau folat)?2

Pemeriksaan Penunjang
1. Complete Blood Count dan Peripheral Blood Smear. Dapat mendeteksi anemia,
pansitopenia dan infeksi. Penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit serta
retikulositosis merupakan parameter yang ditemukan pada anemia. Disamping itu,
RDW juga dapat dilakukan yang dapat menemukan anisositosis yang ditemukan pada
anemia

hemolitik.

Retikulositosis

terjadi

akibat

kompensasi

peningkatan

pembentukan eritrosit, yang merupakan salah satu indikator adanya anemia hemolitik,
akan tetapi tidak spesifik untuk hemolisis. Pengambilan sampel dilakukan dan dijaga
agar sampel tetap pada suhu 37 derajat Celcius yang dapat didapatkan dengan
pengambilan darah vena dicampurkan dengan EDTA kemudian ditaruh didalam gelas
beaker berisi air 37 derajat Celcius. Apabila sampel akan dikirimkan ke tempat lain,
lebih baik sampel dikirim dalam bentuk terpisah yakni serum dan whole blood yang
ditambahkan ACD atau CPD dikirim secara terpisah dalam suhu 37 derajat Celcius.
Sedangkan apusan darah tepi dapat membantu untuk menentukan adanya hemolisis
yang didasari oleh keganasan. Pada anemia hemolitik dapat ditemukan adanya
sferosit. Pada defisiensi G6PD dapat ditemukan Heinz bodies. Dan pada sickle cell
anemia dapat ditemukan gambaran sickle cell pada apusan darah tepi.3
2. Serum Lactate Dehydrogenase dan Serum Haptoglobin. Kenaikan serum LDH
merupakan suatu kriteria adanya hemolisis dan sensitif untuk hemolisis walaupun
tidak spesifik karena juga dapat naik pada pasien dengan infark miokard. Penurunan
serum haptoglobin dapat menjadi salah satu penanda adanya hemolisis. Akan tetapi,
serum haptoglobin merupakan reaktan fase akut yang juga dapat meningkat pada
penyakit-penyakit infeksi, yang juga kadarnya bergantung pada fungsi hepar dan
stress sistemik.1,4
3. Indirect Billirubin. Bilirubin yang tak terkonjugasi merupakan suatu kriteria adanya
hemolisis, akan tetapi tidak spesifik karena juga dapat meningkat pada penyakit lain
seperti Gilbert Disease. Pada anemia hemolisis biasanya peningkatan tidak melebihi
dari 3 mg/dL. Apabila terdapat peningkatan melebihi angka diatas dapat diduga akibat
adanya komplikasi penyerta seperti fungsi hepar dan kolelitiasis.4

4. Direct Antiglobulin Test (Direct Coombs test) : sel eritrosit pasien dicuci dari proteinprotein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibodi monoclonal
terhadap berbagai imunoglobulin dan fraksi komplomen, terutama IgG dan Cd3 maka
akan terjadi aglutinasi.5
5. Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coombs test) : untuk mendeteksi autoantibodi
yang terdapat pada serum. Serum pasien direaksikan dengan sel-sel reagen.
Imunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada reagen, dan dapat
dideteksi dengan antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.5

Diagnosis Banding
Anemia Defisiensi Glucose 6-Phosphate Dehydrogenase. Merupakan suatu
penyakit genetik dengan mutasi pada Xq28 yang bermanifestasi dengan adanya jaundice
pada neonatus dengan riwayat dilakukannya transfusi tukar. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan anemia dan kadang (amat jarang) ditemukan splenomegali. Pemeriksaan
penunjang yang merupakan baku emas untuk penyakit ini adalah aktivitas enzim G6PD
(menurun). Selain itu juga dapat dilakukan CBC untuk melihat retikulosit (meningkat),
bilirubin indirek (meningkat) dan serum haptoglobin (menurun). Selain itu pada apusan darah
tepi dapat ditemukan Heinz bodies yang merupakan hemoglobin yang terdenaturisasi.5,6
Sickle Cell Anemia. Dikarakteristikkan dengan pergantian satu asam amino pada beta
globin (pergantian asam glutamat menjadi valin pada residu keenam) yang kemudian
memproduksi suatu molekul dengan penurunan kelarutan oksigen dalam darah. Walau
anemia dan hemolisis dapat muncul, akan tetapi gejala mayor yang dapat timbul adalah
vasooklusi dari bentuk bulan sabit oleh eritrosit. Infark multi organ dapat terjadi terutama
pada paru (hipertensi pulmonal), tulang (nekrosis avaskular terutama pada caput femoris dan
caput humerus), limpa (pembesaran yang cepat dengan peningkatan angka retilukosit), retina
(retinitis proliferatif), otak (stroke) dan organ-organ lain. Anemia dan hemolisis bukan
merupakan gejala yang utama. Pemeriksaan yang menjadi baku emas adalah skrining HbS
dan morfologi darah tepi yang dapat ditemukan adanya gambaran eritrosit menyerupai bulan
sabit dan eritrosit normositik normokrom dengan leukositosis dan trombositosis.5,6
Drug-Induced Anemia. Akibat adanya hapten yang melibatkan antibodi tergantung
obat, pembentukan kompleks ternary, induksi autoantibodi yang bereaksi terhadap eritrosit
tanpa ada lagi obat pemicu serta oksidasi hemoblogin, akan menyebabkan uji Coombs positif
tanpa adanya kerusakan eritrosit. Obat yang menginduksi pembentukan autoantibodi antara

lain metildopa, kinin, kuinidin, sulfonilurea dan tiazid serta analog purin seperti fludarabine,
cladribine dan pentostatin.Tanda hemolisis dapat dilihat terutama Heinz bodies, blister cell,
bites cell dan eccentrocytes. Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan anemia,
retikulosis, MCV tinggi, uji Coombs positif, leukopenia, trombositopenia, hemoglobinemia
dan juga hemoglobinuria.5,6
Hereditary Spherocytosis. Merupakan kelompok kelainan sel darah merah dengan
gambaran eritrosit bulat seperti donat dengan fragilitas osmotik yang meningkat. Hal ini
terjadi akibat defek protein pembentuk membran eritrosit, akibat defisiensi spectrin, ankryn,
dan/atau protein pita 3 atau protein pita 4.2. Gejala klinis meliputi anemia, splenomegali dan
ikterus. Pada pemeriksaan sumsum tulang dapat ditemukan hiperplasia sel eritroid sebagai
kompensasi destruksi sel eritrosit terjadi melalui perluasan sumsum merah ke bagian tengah
tulang panjang. Pada pemeriksaan mikroskopik dapat ditemukan sel eritrosit yang kecil
berbentuk bulat dengan bagian sentral yang pucat dengan diameter yang lebih kecil dan
adanya fragilitas osmotik. Hitung MCV yang normal atau sedikit menurun dan MCHC yang
meningkat. Dapat juga ditemukan peningkatan katabolisme pigmen dan hiperplasia eritroid
serta retikulositosis. Pada sferositosis herediter yang merupakan penyakit anemia hemolitik
non-imun, didapatkan uji Coombs negatif.5,6

Diagnosis Kerja
Pada kasus didapatkan seorang wanita berusia 25 tahun datang dengan keluhan mudah
lelah sejak 3 minggu yang lalu, dan wajahnya terlihat agak pucat. Pasien tidak merasakan
demam, mual, muntah, serta tidak mengalami adanya gangguan miksi dan defekasi. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak pucat dengan konjungtiva anemis ODS, sklera
ikterik ODS dan splenomegali Schuffner II. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kadar
Hb 9.5 gr/dL, Ht 35%, MCH 30 pg/cell, MCV 82 fL, MCHC 34 g/dL, Leukosit 8900 sel/cc,
Trombosit 230.000 per mikroliter dan Retikulosit 6%. Sedangkan pemeriksaan penunjang
diagnostik seperti Coombs Test dan bilirubin indirek belum dilakukan. Dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Anemia Hemolitik Autoimun.

Anemia hemolitik auto-imun merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibodi

terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit menjadi memendek. Maka, dari definisi

Gambar 5. Anemia hemol

Sumber: Bain BJ. Blood cell morphology in health and disease. In: Bain BJ, Bates I, Laffan MA, Lewi
tersebut, baik antibodi patologis dan eritrosit yang lisis harus ada di setiap kasusnya. Kondisi
ini dapat dibedakan berdasarkan karakteristik aktivitas antibodi ini pada temperatur yang
berbeda. Antibodi yang aktif pada suasana dingin hanya memiliki sedikit aktivitas pada suhu
tubuh, akan tetapi afinitas akan meningkat apabila suhu tubuh menjadi semakin mendekat 0
derajat Celcius. Berkebalikan pada tipe hangat yang memiliki afinitas paling baik pada suhu
tubuh (sekitar 37 derajat Celcius).3
Antibodi tipe dingin biasanya adalah IgM, yang merupakan fixed complement dan berujung
pada destruksi eritrosit intravaskular dengan segera. Berkebalikan dengan IgG yang
meurpakan IgG, yang bisa jadi bukan merupakan fixed complement dan berujung pada
kehilangan eritrosit akibat destruksi oleh limpa atau sensitisasi sel. Biasanya satu pasien
dapat memiliki baik antibodi tipe dingin maupun tipe hangat.3

Etiologi
Etiologi pasti dari penyakit autoimun memang belum jelas, kemungkinan terjadi
karena gangguan central tolerance, dan gangguan pada proses pembatasan limfosit
autoreaktif residual.6

Epidemiologi
Anemia hemolitik merupakan anemia yang tidak terlalu sering dijumpai, tetapi bila
dijumpai memerlukan pendekatan diagnostik yang tepat. Pada kasus-kasus penyakit dalam
yang dirawat RSUP sanglah tahun 1997, anemia hemolitik merupakan 6% dari kasus anemia,

menempati urutan ketiga setelah anemia aplastik dan anemia sekunder karena keganasan
hematologis.5

Patofisiologi
Proses hemolisis akan menimbulkan beberapa gejala berikut ini.
1. Penurunan kadar hemoglobin yang akan mengakibatkan anemia. Hemolisis dapat
terjadi perlahan-lahan, sehingga dapat diatasi oleh mekanisme kompensasi tubuh,
tetapi dapat juga terjadi tiba-tiba, sehingga segera menurunkan kadar hemoglobin.7
2. Peningkatan hasil pemecahan eritrosit dalam tubuh. Hemolisis berdasarkan tempatnya
dibagi menjadi dua.
Hemolisis ekstravaskuler
Hemolisis terjadi pada sel makrofag dari sistem retikulo endotelial (RES) terutama
pada lien, hepar, dan sumsum tulang karena sel ini mengandung enzim heme
oxygenasse. Lisis terjadi karena kerusakan membran, presipitasi hemoglobin dalam
sitoplasma, dan menurunnya fleksibilitas eritrosit. Pemecahan eritrosit ini akan
menghasilkan globin yang akan dikendalikan ke protein pool, serta besi yang
dikembalikan ke makrofag selanjutnya akan digunakan kembali, sedangkan
protoporfirin akan menghasilkan gas CO dan bilirubin. Bilirubin dalam darah
berikatan dengan albumin menjadi bilirubin indirek, mengalami konjugasi dalam
hati menjadi bilirubin direk kemudian dibuang melalui empedu sehingga

meningkatkan sterkobilinogen dalam feses dan urobilinogen dalam urine.7

Hemolisis intravaskuler
Pemecahan eritrosit intravaskular menyebabkan lepasnya hemoglobin bebas ke
dalam plasma. Hemoglobin bebas ini akan diikat oleh hepatoglobin, sehingga
kadar hepatoglobin plasma akan menurun. Apabila kapasitas hepatoglobin
dilampaui, maka terjadilah hemoglobin bebas dalam plasma yang disebut sebagai
hemoglobinemia.

Hemoglobin

bebas

akan

mengalami

oksidasi

menjadi

metemoglobin sehingga terjadi metemoglobinemia. Hemoglobin bebas akan keluar

melalui urine sehingga terjadi hemoglobinuria. Pemecahan eritrosit intravaskular
akan melepaskan banyak LDH yang terdapat dalam eritrosit, sehingga serum LDH
akan meningkat.7
3. Kompensasi sumsum tulang untuk meningkatkan eritropoesis. Destruksi eritrosit
dalam darah tepi akan merangsang mekanisme bio-feedback sehingga sumsum tulang

meningkatkan eritropoesis. Peningkatan eritropoesis ditandai oleh peningkatan jumlah

eritroblast dalam sumsum tulang, sehingga terjadi iperplasia normoblastik.7

Manifestasi Klinis
Anemia hemolitik ditandai oleh ikterus disertai dengan meningkatnya bilirubin serum
yang belum berkonjugasi, meningkatnya urobilinogen dalam urin dan tinja, meningkatnya
hepatoglobin, dan retikulositosis. Derajat retikulosis secara tidak langsung menunjukan laju
hemolisis. Tak ada pigmen empedu dalam urin (ikterus yang bersifat akolurik). Laju
menghilangnya eritrosit berlabel kromium memberikan pengukuran laju hemolisis yang lebih
akurat. Bisa terjadi splenomegali dan batu pigmen. Pada apus darah bisa tampak
polikromasia, sferosit, eritrosit mengkerut dan pecah menjadi fragmen-fragmen. Bisa tampak
gambaran :

Penghancuran

Methemalbuminemia, menurunnya haptoglobin, hemoglobinuria, dan hemosideriuria

Pembentukan eritrosit belebihan retikulosis, hiperplasia eritroid dan meningkatnya

eritrosit

yang

cepat

peningkatan

hemoglobin

plasma.

kebutuhan folat.8

Penatalaksanaan
Kortikosteroid 1-1.5 mg/kgBB/hari dapat memperbaiki respon klinis dalam 2 minggu
(Ht meningkat, retikulosit meningkat, Coombs test positif lemah dan Coombs test indirek
negatif). Nilai normal dan stabil akan dicapai pada hari ke-30 sampai hari ke-90. Bila ada
tanda respons terhadap steroid, dapat diturunkan tiap minggu sampai mencapai dosis 10-20
mg/hari. Terapi steroid dosis dibawah 30 mg/hari dapat diberikan secara selang sehari.
Beberapa pasien akan memerlukan tearpi rumatan dengan steroid dosis rendah, namun bila
dosis perhari melebihi 15 mg/hari untuk mempertahankan kadar Ht, maka perlu segera
dipertimbangkan modalitas lain.9
Efek samping dari penggunaan steroid dapat timbul akibat dua penyebab, yakni
penghentian pemberian secara mendadak atau pemberian terus-menerus dengan dosis besar.
Efek samping utama adalah insufisiensi adrenal dengan gejala demam, mialgia, artralgia dan
malaise yang terjadi akibat kurang berfungsinya kelenjar adrenal yang telah lama tidak
memproduksi steroid endogen karena rendahnya mekanisme umpan balik oleh kortikosteroid

eksogen. Selain itu dapat timbul gangguan cairan dan elektrolit, hiperglikemia dan glikosuria,
rentan terkena infeksi, perdarahan pada pasien tukak peptik, osteoporosis, miopati
karakteristik, psikosis, dan reaksi Cushingoid. Sampai sekarang tidak ada kontraindikasi
absolut untuk kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid harus diawasi dengan ketat
(kontraindikasi relatif) pada pasien diabetes mellitus, tukak peptik/duodenum, infeksi berat,
hiperteni atau gangguan sistem kardiovaskular lain.9
Splenektomi dapat dilakukan bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa
dilakukan tapering dosis selama 3 bulan, maka perlu dipertimbangkan splenektomi.
Splenektomi akan menghilangkan tempat utama penghancuran sel darah merah. Hemolisis
masih bisa terus berlangsung setelah splenektomi, namun akan dibutuhkan jumlah sel eritrosit
terikat antibodi dalam jumlah yang jauh lebih besar untuk menimbulkan kerusakan eritrosit
yang sama. Remisi komplit pasca splenektomi mencapai 50-75%. Namun tidak bersifat
permanen.9
Efek samping dari splenektomi adalah pasien post-op splenektomi akan mengalami
waktu yang lebih panjang dalam penyembuhan penyakit-penyakit infeksi seperti pneumonia,
meningitis, infuenza e.c. Human Influenza Virus B, sepsis, infeksi nosokomial, malaria, dan
penyakit lainnya dan penyakit gram negatif dari gigitan binatang. Pasien-pasien ini juga
memiliki mikropartikel di darah yang menyebabkan naiknya angka resiko demesia dan
penyakit jantung dari gumpalan darah. Juga penyakit-penyakit pembuluh darah lain.9
Danazol 600-800 mg/hari biasanya digunakan bersama steroid. Apabila terjadi
perbaikan dapat diturunkan atau dhentikan. Danazol merupakan suatu sediaan androgen
dengan gugus 17-alkil yang diberikan per-oral dengan pemakaian klinis terutama untuk
endometriosis, mammae fibrositik dan edema angioneurotik herediter. Preparat ini dapat
merangsang pembentukan eritropoietin, karena itu dapat digunakan untuk kasus yang
refrakter. Danazol dikombinasikan bersama steroid untuk anemia hemolitik dan trombotik
trombositopenik purpura yang resisten terhadap pengobatan primer. Efek sampingnya adalah
maskulinisasi, feminisasi, penghambatan spermatogenesis, hiperplasia prostat, gangguan
pertumbuhan, edema, ikterus dan hiperkalesmia.9
Mycophenolate mofetil 500-1000 mg per hari dilaporkan memberikan hasil yang baik
pada AIHA refrakter. Rituximab dan alemtuzumab pada beberapa laporan memperlihatkan
respon yang cukup baik sebagai salvage therapy. Dosis Rituximab 100 mg per minggu selama
4 minggu tanpa memperhitungkan luas permukaan tubuh. Rituximab merupakan suatu
antibodi monoklonal, demikian pula dengan alemtuzumab yang digunakan untuk CLL,
limfoma sel B (Rituximab) dan limfoma sel T (Alemtuzumab). Rituximab merupakan antigen

CD20 dan alemtuzumab memiliki target CD52. Pasien dengan terapi rituximab, walau hanya
sementara dapat mengalami deplesi sel B. Pada pasien dengan AIHA tipe dingin, mengalami
penurunan serum aglutinin dan deplesi muncul pada infusi ketiga rituximab dengan durasi 96
minggu. Sedangkan sekitar 13-18 minggu pada pasien dengan ITP. Terapi transfusi bukan
kontraindikasi mutlak, pada kondisi dimana Hb dibawah 3 g/dL dapat digunakan sembari
menunggu steroid dan immunoglobulin intravena berefek. Immunoglobulin intravena
menujukkan perbaikan pada 40% pasien dan hanya sementara.9

Prognosis
Dubia. Prognosis tergantung dari kausa dan tipe anemia hemolitik yang diderita
pasien. Kematian biasanya jarang terjadi akan tetapi akan meningkat pada pasien dengan
penyakit kardiovaskular, paru, dan penyakit cerebrovaskular. Anemia dapat memperburuk
penyakit-penyakit diatas.

Kesimpulan
Anemia hemolitik merupakan penurunan jumlah sel darah merah akibat destruksi sel
darah merah yang berlebihan. Dapat di diagnosa dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan anemia hemolitik bisa dengan transfusi (harus
dengan pengawasan), suportif, kausal, splenektomi. Prognosisnya dubia ad bonam selama
pasien mengikuti penatalaksanaan medicamentosa ataupun non-medicamentosa dengan
benar.

Daftar Pustaka

1. Corwin, Elizabeth J. Patofisiologi : buku saku. Jakarta : EGC, 2009.h.416.

2. At a Glance. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta : Penerbit Erlangga,
2005.h.85.
3. Friedberg RC, Johari VP. Autoimmune hemolytic anemia. In: Greer JP, Foerster J,
Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, Arber D, et al, editor. Wintrobes clinical
hematology. Edisi ke-12. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.h.95662.
4. Speicher CE, Smith JW. Pemilihan uji laboratorium yang efektif. Jakarta : EGC,
1996.h.34.
5. McPherson RA, Pincus MR, editor. Henrys clinical diagnosis and management by
laboratory methods. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.h.571-3,93-6.
6. Rinaldi I, Sudoyo AW. Anemia hemolitik non imun. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi
B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5.
Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.1157-60.
7. Brashers VL. Aplikasi klinis patofisiologi : pemeriksaan & manajemen. Jakarta :
EGC, 2007.h.173.
8. Handayani W, Hariwibowo AS. Buku ajar asuhan keperawatan pada klien dengan
9.

gangguan sistem hematologi. Jakarta : Salemba Medika, 2008.h.60-1.

Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Kedokteran klinis. Edisi ke-6. Jakarta : Penerbit
Erlangga, 2007.h.358-60.