IDENTITAS PENDERITA

Nama
Umur
Suku
Alamat
Pekerjaan
Masuk RS
Nomor CM
Ruang
Bangsal Jam

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. S W
45 tahun
Jawa
Widoro Rejo Bakalan Plkt SKH
Ibu RT
13/12/ 2009
985117
Melati 1 bed 7
18.00 WIB

ANAMNESA
KU : Luka pada telapak kaki kanan
RPS :
Sejak 16 hari SMRS pasien mengalami luka di telapak
kaki kanan tetapi pasien tidak tahu dengan jelas sebab
lukanya, luka awalnya tidak berupa benjolan lama-lama
abuh berupa benjolan berisi air, kemudian oleh pasien
disudet hingga keluar cairan dan nanah, luka berwarna
merah, berukuran 3x2x0,1 cm, terasa panas dan perih,
pasien kesulitan untuk berjalan. Demam (+), kemudian
pasien berobat ke dokter umum (2x) dan RS Kustati (2x)
dicek gulanya 450 dinyatakan infeksi dan kencing manis
dan mendapat 4 macam obat yang pasien tidak tahu nama
obatnya, diminum 1x1, 2x1, 3x1 dan 3x1.

ANAMNESA
Keluhan berkurang bila minum obat dari dokter.
Keluhan bertambah bila untuk berjalan. Pasien
juga mengeluh badan terasa demam, nggreges
dan meriang. Pasien tidak mengeluhkan
pandangan kabur. Tidak mengeluh jimpe-jimpe.
Pasien mudah lapar, mudah haus, BAK 6-8
x/hari, -1 gelas belimbing, terutama malam
hari, kuning jernih, tidak anyang-anyangan,
tidak panas, tidak nyeri, tidak keluar batu dan
pasir. BAB 1 x/hari, kuning kecoklatan, tidak ada
darah dan lendir.
Pasien tidak mengeluh sesak.

ANAMNESA

Sejak 5 tahun SMRS penderita mulai merasakan

mudah lapar, nafsu makan meningkat, namun
berat badan turun tanpa sebab yang jelas, dari 75
kg menjadi 50 kg, penderita juga merasakan
mudah haus, BAK menjadi lebih sering terutama
malam hari hampir tiap 2-3 jam sekali @ -1
gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak
merasa anyang-anyangan, tidak merasa panas,
tidak merasa nyeri, tidak keluar batu. BAB 1x per
hari, kuning kecoklatan, tidak berwarna seperti
dempul, tidak ada darah dan lendir.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat sakit kencing manis disangkal
Riwayat sakit liver disangkal
Riwayat jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat

darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis (+) adik kandung
pasien yang nomer 4
Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Obsgin
P2A0

1. , 28 tahun, BBL : 2,7 kg

2. , 26 tahun, BBL : 3,0 kg
Mens
teratur,
keputihan
menometroragi disangkal
Kontrasepsi disangkal

disangkal,

Riwayat Pekerjaan, Psikososial, Kebiasaan

Penderita

bekerja sbg guru swasta

Penderita belum menikah
Biaya perawatan dengan pembayaran umum kelas 3

PEMERIKSAAN FISIK

Hari minggu, 13 Desember 2009, 18.00 WIB

Keadaan Umum :
Tampak sakit sedang, compos mentis , gizi cukup
Tanda Vital
:
T : 140/90 mmHg
N : 82 x/mnt, isi & teg cukup
RR : 20 kali/mnt
S : 36,50 C (axiller)
BB : 50 Kg
TB : 150 cm
BMI
: 22,2 kg/m2
Lingkar Pinggang : 79 cm
Lingkar Panggul : 84 cm

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

: Mesocepal, rambut mudah rontok (-),

atropi mm. temporalis (-)
Mata : CP(-/-), SI (-/-), bengkak pada kedua
kelopak mata (-/-),visus dekat dbn, jauh 6/6
Mulut : Gigi tanggal (-), gigi mudah goyah (-),
papil lidah atropi (-)
Leher :JVP : R+ 2 cm H2O, trakea terletak di
tengah, KGB tidak membesar, kelenjar tiroid
tidak membesar
Thorak : Retraksi (-), Ginekomastia (-), Spider
nevi (-), bulu ketiak rontok (-)

Cor
I

: IC tidak tampak
P : IC teraba SIC V 2 cm medial LMCS
P : Batas jantung tidak melebar
Aus : BJ I-II murni, intensitas N, bising(-)
gallop (-).

Pulmo
I:

Pengembangan dada ka=ki

P: Fremitus raba ka=ki
P: Sonor=sonor
A: SD Vesikuler normal, ST (-)

Abdomen
I

: Distended (-), venectasi (-), caput

meduse (-), pulsasi epigastrium (-)
A : BU (+) normal
P : Timpani, Liver splan 8 cm, area traube
tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih
(-), undulasi (-)
P : supel, NT(-), H tidak membesar, L
tidak membesar.

Ektremitas
Ekstremitas

atas: Palmar eritema (-/-), oedema

(-/-), akral dingin (-/-), pucat (-/-), flat nail (-/-),
spoon nail (-/-)
Ekstremitas bawah: oedema (-/-), akral dingin
(-/-), pucat (-/-), flat nail (-/-), spoon nail (-/-).
ulkus peda pedis dextra
status lokalis

Status lokalis
REGIO PLANTAR PEDIS DEKSTRA 1/3
PROKSIMAL
Inspeksi : tampak luka berukuran diameter
3x2x0,5 cm, berwarna merah, pus (+), darah
(+), jaringan granulasi (+)
Palpasi : nyeri (+), pulsasi arteri dorsalis
pedis dekstra (+) N, pulsasi arteri tibialis
posterior dekstra (+)N, arteri femoralis
dekstra (+)N.

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal

13/12

sat

Hemoglobin

11,7

g/dl

Eritrosit

4,48

106/ul

Hematokrit

35,7

Lekosit

19,1

103/ul

Trombosit

506

103/ul

GDS

394

Mg/dl

Ureum

14

Mg/dl

Creatinin

0,6

Mg/dl

Gol

Natrium

136

Mmol/l

Kalium

3,2

Mmol/l

Clorida

94

Mmol/l

URIN RUTIN
Leukosit : Nitrit : Urobilinogen : normal
Protein : +
PH : 7.0
Eritrosit : +1
BJ : 1.020
Keton : Bilirubin : Glukosa : +2
FESES RUTIN
Feses warna coklat kekuningan.
Tidak ditemukan telur cacing dan cacing

Gambaran Rontgen
RONTGEN THORAX
Posisi PA
Cor : CTR < 50 %
Pulmo : Corakan vaskuler normal,
perselubungan (-), sudut costofrenikus
kanan dan kiri lancip.
Kesan : foto thoraks dalam batas normal

FOTO PEDIS DEKSTRA

Posisi AP/Lat
Alignment tulang normal, trabekulasi normal
Permukaan dan celah sendi normal
Soft tissue swelling (-)
Tanda osteomielitis (-)
Kesan : foto pedis AP/Lat tidak tampak kelainan

EKG
Irama sinus. HR : 86 kali / menit. Normoaksis. Zona
transisi di V3-4. P wave dbn. PR interval dbn (< 0,20 ms).
QRS complex dbn (< 0,12 ms). ST segmen isoelektris. Q
patologis (-). T wave : T tall (-), T inverted di aVL. S di
V1+R di V5/V6 < 35 mV. S persisten di V6.
Kesimpulan : Sinus rythm, HR 86 kali/menit.

Diagnosa
1.
2.
3.
4.
5.
6.

DM tipe II normoweight gula darah

terkontrol buruk
Ulkus plantar pedis dekstra wagner II
Hipertensi stage I
Trombositosis ec reaktif DD esensial
Hipokalemi
Hipokloremi

Tx : Bed Rest tidak total

Diet DM 1700 kkal, RG 5 gr/hr.
Infus RL 20 tetes per menit
Injeksi Ceftriaxon 2 gram/ 24 jam
Infus Metronidazole 500 mg/ 8 jam
Regulasi cepat dengan insulin dalam
syirynge pump
Captopril 3 x 25 mg
KSR 2x1
Aspilet 1 x 80 mg
Vitamin B complek 3x1

 Regulasi

cepat insulin : 50 IU insulin dalam 50

cc NaCl 0,9% dalam syringe pump kecepatan
5 cc/jam cek GDS per jam sampai GDS <
200 mg/dl dilanjutkan sliding scale sesuai
tabel
GDS < 110 mg/dl kec 0 cc/jam
GDS 110-150 mg/dl kec 0,5 cc/jam
GDS 150-200 mg/dl kec 1 cc/jam
GDS 200-250 mg/dl kec 2 cc/jam
GDS 250-300 mg/dl kec 3 cc/jam
GDS 300-350 mg/dl kec 4 cc/jam
GDS > 350 mg/dl kec 5 cc/jam

Planning
Urin/Feses

rutin/ DR II
GDP/2jpp/HbA1c
Asam urat, Profil lipid
Protein Total, Albumin, Globulin, HbsAg,
SGOT/SGPT, Elektrolit post koreksi
Konsul mata
Konsul neurologi
Konsul BTKV

Balance cairan dalam 12 jam

Input

Out put
Infus : 750 cc
Urine : 900 cc
Makan : 100 cc
IWL : 250 cc
Minum : 400 cc Feses : 100 cc
BC : seimbang

Follow Up
Pukul (WIB)
19.00
20.00
21.00
22.00
02.00
06.00

GDS
360
273
214
178
187
158

Kec syringe pump

5
5
5
1
1
1

Follow Up
S

: Nyeri pada kaki berkurang

O : sakit sedang, CM, gizi lebih
T : 130/80 N : 84 RR : 20 t : 36,6
GDS 158 mg/dl
Na / K/ Cl : 136/3,6/98

DM tipe II normoweight

PROGNOSA
AD SANAM: dubia ad malam
AD VITAM : dubia ad malam
AD FUNGSIONAM: dubia ad malam

Ulkus plantar pedis dekstra wagner II-III

PROGNOSA
AD SANAM: dubia ad malam
AD VITAM : dubia ad malam
AD FUNGSIONAM: dubia ad malam

Leukositosis ec ulkus plantar pedis dekstra

wagner II-III

PROGNOSA
AD SANAM: dubia ad malam
AD VITAM : dubia ad malam
AD FUNGSIONAM: dubia ad malam

Hipertensi stage I

PROGNOSA
AD SANAM: dubia ad malam
AD VITAM : dubia ad malam
AD FUNGSIONAM: dubia ad malam

Trombositosis ec reaktif DD esensial

PROGNOSA
AD SANAM: dubia ad malam
AD VITAM : dubia ad malam
AD FUNGSIONAM: dubia ad malam

Hipokalemi
Hipokloremi

PROGNOSA
AD SANAM: dubia ad bonam
AD VITAM : dubia ad bonam
AD FUNGSIONAM: dubia ad bonam

TERIMA KASIH