LAPORAN PAGI

22 Mei 2014

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.T

Umur

: 62 tahun

Suku

: Jawa

Alamat

: Gilingan Banjarsari

Pekerjaan

: -

Masuk RS

: 22 Mei 2014

Nomor CM

: 01095705

Ruang

: Mlt1/3G

Bangsal jam

: 17.00 WIB

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Badan Panas

Sejak 2 hari SMRS:

Panas timbul terutama sore dan

malam hari, tinggi tanpa diikuti
menggigil. Turun dengan penurun
panas lalu kembali tinggi saat
efek obat habis

Batuk (+) berdahak warna putih

kental.

Sesak nafas (+) hilang timbul,

tidak dicetuskan oleh aktifitas
ataupun perubahan suhu dan
cuaca

Nyeri ulu hati disertai mual dan

muntah tiap makan dan minum

Mimisan (-), muntah hitam (-),

perdarahan kulit (-)

Pasien mengeluhkan lemas,

diseluruh badan, terus
menerus, mudah lelah,
berkunang-kunang (-), telinga
berdenging (-), berdebardebar (-), nyeri telan (-).

Buang air kecil sehari 45x/hari, warna kuning jernih.

Nyeri (-), anyang2an (-). BAB
1x/hari, diare disangkal, BAB
hitam disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit gula

: disangkal

Riwayat tensi tinggi

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat flek paru

: disangkal

Riwayat sakit liver

: disangkal

Riwayat mondok (+) 2 thn yg lalu di ICU RSDM dgn diagnosa infeksi paru
dan maag kronis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit gula

: disangkal

Riwayat tensi tinggi

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat flek paru

: disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Compos mentis, tampak lemas, gizi kesan cukup

Tanda Vital :
T
N
R
S
BB
TB
BMI

:
:
:
:
:
:
:

120/70 mmHg
120 x/menit, isi dan tegangan cukup
24 x/menit
38,6 oC (aksiler)
50 kg
158 cm
18,7 kg/m2

Cor:
I.IC tidak tampak
P. IC tidak kuat angkat teraba
1cm LMCS SIC V
P. Bts jantung tidak melebar
A.BJ I-II Reguler, bising(-),
gallop (-)
Pulmo:
I. PD kanan=kiri
P. FR kanan=kiri
P. Sonor/Sonor
A.SDV (+/+) RBK (+/+) basal
paru

Kepala : mesocephal
Mata: CP (-/-), SI (+/+)
Mulut: papil lidah
atrofi (-)
Leher: JVP R+3cm

Abdomen
I : DP//DD
A:peristaltik(+) 20x/1
P: timpani, area troube timpani
P: supel, Hepar/lien tidak teraba,
NT (-),
Ekstremitas:
Oedem (-/-), ad (-/-), flat nail
(-/-)

PEMERIKSAAN
DARAH
Hb
Hct
AE
AL
AT
SGOT
SGPT
Cr
Ur
GDS
Na
K
Cl
HbSag

13,8
38
4,58
16,2
175
402
391
0,7
24
183
136
3,0
102
Non
react

LABORATORIUM

 Ro Thorax PA

EKG :
Sinus

ritme, HR 100 x/

Zone

transisi V4

LAD,

LVH, T Tall

Diagnosa

Planning Diagnosis
1. GDP GD2PP, HbA1c
2. Bilirubin total/direct/indirect
3. Anti Hbc, anti HCV, LFT
4. Sputum BTA, Kultur Sputum

Terapi
1. Bed rest tidak total
2. O2 2 lpm nk sesuai FiO2
3. Diet sepsis TKTP 2100kkal
4. Inf NaCL 0,9 % 24 tpm makro
5. Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam
6. Inf. Metronidazole 500 mg/8 jam
7. Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam
8. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
9. Sucralfat syr 3xC1
10. PCT 500 mg 3x1 (k/p)
11. Curcuma 3x1
12. NAC 200 mg 3x1

Planning Monitoring :
KUVS/8 jam
BC pagi/12 jam

Planning Edukasi :
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, tatalaksana, komplikasi,

Klinis
pneumonia
dengan sepsis

Peningkatan
enz.
transaminase

Hiperglikemia

Dispepsia ulcer
like type

14

TERIMA KASIH