I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

:An. A.D

Umur

:10 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Status

: Belum menikah

Alamat

: Plamongan Elok 602

Ruangan

: Poliklinik

Nomor CM

: 167030

Tanggal Masuk

: 9 Juli 2015

II.

SUBJEKTIF

Anamnesa
: Autoanamnesa, tanggal 9 Juli 2015
Keluhan Utama : Terasa ada yang mengganjal pada tenggorokan
Keluhan Tambahan: nyeri menelan, sesak nafas ketika tidur

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli THT RSUD kota Semarang dengan keluhan rasa
mengganjal pada tenggorokkan. Keluhan dirasakan lebih kurang 1 minggu yang lalu,
hilang timbul disertai nyeri saat menelan dan sesak nafas ketika tidur. Ibu mengatakan
saat tidur anaknya sering mendengkur. Riwayat batuk ada, namun jarang terjadi.
Riwayat demam ada, tapi jarang terjadi. Keluhan telinga berdenging tidak ada.
Gangguan pendengaran tidak ada. Riwayat terasa cairan atau dahak mengalir di
tenggorokkan tidak ada. Pasien tidak ada bersin bersin pada pagi hari, alergi
makanan dan obat tidak ada.
Pasien sering mengalami radang tenggorokan dan sudah berobat ke dokter,
tetapi keluhan hilang timbul sejak 6 bulan terakhir.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami keluhan serupa

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa.

OBJEKTIF

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran
: Composmentis, GCS: E4V5M6

Nadi
: 88x/menit

RR
: 18x/menit

Suhu
: 36,5o C

BB
: 28kg

Kepala : normocephali, simetris

Rambut: Warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut
Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor , diameter 3 mm
Thorax
Cor : Bising jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkji -/ Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), timpani, BU normal 9x/menit

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

pasien adalah seorang pelajar SD
untuk pengobatan menggunakan BPJS PBI.

III.

Riwayat Alergi
Riwayat Maag
Riwayat TBC
Riwayat Kejang

Ekstremitas: Akral Edema-

Akral dingin -

Status Lokalis
Bagian
Auricula

Dextra
Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),

Preauricula

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-),

Retroauricula

abses (-)
abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)
hiperemis (-)

Mastoid

Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)
CAE

hiperemis (-)

Discharge (-), serumen (-), Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-),

Membran timpani
-perforasi
-cone of light
-warna
-bentuk

corpus alienum (-)

corpus alienum (-)

(-)
(+) arah jam 5
Putih abu abu
Normal

(-)
(+) arah jam 7
Putih abu abu
Normal

Dextra
Normal
Hiperemis (-) edema (-)
Hiperemis (-) hipertrofi (-)
Hiperemis (-) hipertrofi (-)
Hiperemis (-) sekret (-)
Hiperemis (-) sekret (-)
Deviasi (-)
(-)

Sinistra
Normal
Hiperemis (-) edema (-)
Hiperemis (-) hipertrofi (-)
Hiperemis (-) hipertrofi (-)
Hiperemis (-) sekret (-)
Hiperemis (-) sekret (-)
Deviasi (-)
(-)

Dextra
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)

Sinistra
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)

Hidung
Bentuk
Sektret
Mukosa cavum nasi
Konka media
Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa
Proyeksi nyeri sinus
Infraorbita
Glabella
Supraorbita

Tenggorokkan
Orofaring
Oral
: dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa buccal : merah muda
Gingiva
: merah muda
Gigi geligi
: belum lengkap
Lidah 2/3 anterior : merah muda
Arkus faring
: simetris, merah muda
Palatum durum : merah muda
Palatum mole
: merah muda
Tonsil

Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Peritonsil
Jaringan granulasi

IV.

Dextra
T3
melebar
Tidak rata
Hiperemis (-)
(+)
Abses (-)
(+)

Sinistra
T3
melebar
Tidak rata
Hiperemis (-)
(+)
Abses (-)
(+)

RESUME
Telah diperiksa seorang anak berusia 10 tahun, dengan keluhan rasa
mengganjal pada tenggorokkan. Keluhan dirasakan sejak lebih kurang 1 minggu yang
lalu, hilang timbul disertai nyeri saat menelan dan sesak nafas ketika tidur. Ibu pasien
mengatakan saat tidur anaknya mendengkur. Riwayat batuk ada, namun jarang terjadi.
Riwayat demam ada, tapi jarang terjadi . Keluhan telinga berdenging tidak ada.
Gangguan pendengaran tidak ada. Riwayat terasa cairan atau dahak mengalir di
tenggorokkan tidak ada. Pasien tidak ada bersin bersin pada pagi hari, alergi
makanan dan obat tidak ada. Pasien sering mengalami radang tenggorokan dan sudah
berobat ke dokter, tetapi keluhan hilang timbul sejak 6 bulan terakhir.
Pemeriksaan fisik pada tonsil didapatkan pembesaran tonsil T3-T3, hiperemis,
permukaan tidak rata, kripta melebar, detritus (+/+).
Pemeriksaan fisik pada faring, mukosa hiperemis (-), granul pada dinding faring (-).

V.

ASSESMENT

DD Anatomi :

Cavum oris
Orofaring
Hipofaring/ laringofaring

DD Patologi

Trauma tidak ada riwayat trauma

Corpus alienum tidak ada riwayat kemasukan benda asing
Radang :

Faringitis akut disangkal pada pemeriksaan didapatkan arcus faring simetris,

hiperemis (-)
Tonsilitis akut disangkal tidak ada tanda-tanda radang akut
Faringitis kronik disangkal pada pemeriksaan didapatkan arcus faring simetris,
hiperemis (-)
Tonsilitis kronik (+) ukuran tonsil T3-T3, kripta tonsil melebar, permukaan tidak
rata, detritus (+).
Neoplasmadisangkal tidak terdapat adanya massa.
Diagnosis: AdenoTonsilitis Kronis

VI.

TERAPI
-

Informed Consent
Medikamentosa : Amoxicillin tablet 3x250mg, metilprednisolon 3x100mg

(sediaan puyer)
Operatif : pro AdenoTonsilektomi
Edukasi : menjaga kebersihan/ hygiene mulut
Menghindari makanan/ minuman yang bersifat mengiritasi

VII.

PROGNOSA

Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

:bonam
:bonam
:bonam