Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMINTAAN BARANG DAN ALAT

UPTD PUSKESMAS DARAJUANTI

Dengan formulir ini kami dari,


UNIT/POLI:
Mengajukan permohonan barang dan alat kepada bagian ASET UPTD PUSKESMAS
DARAJUANTI untuk dipenuhi dalam menunjang perlengkapan, sbb:

No Nama Barang/Alat Jumlah keterangan

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

UPTD PUSKESMAS DARAJUANTI,


Tgl ,…………

Yang Meminta,

( )

Anda mungkin juga menyukai