ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ________ DENGAN DIAGNOSA MEDIS
_____________________
DI RUANG ____ RS ___
Oleh:
Nama
NIM
:
:
No. Register
Tgl. MRS
:
:
I. IDENTITAS
1. Nama
2. Tanggal Lahir
_____________
3. Nama Ayah
4. Nama Ibu
5. Pekerjaan Ayah / Ibu
6. Alamat / No. Telp
7. Kultur
8. Agama
9. Pendidikan klien / Ayah
: ________________________________
:
_____________
Usia
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
/ Ibu : ________________________________
a.
b.
c.
KEBUTUHAN DASAR
a. Cairan
: ________________________________________
b. Makanan
: ________________________________________
c. Pola Tidur
:
________________________________________
d. Mandi
: ________________________________________
e. Aktifitas / bermain
:
________________________________________
f. Lingkungan rumah
:
________________________________________
d.
c. Status nutrisi
:
________________________________________
d. Status cairan
:
________________________________________
e. Obat-obatan
:
________________________________________
f. Aktifitas
: ________________________________________
g. Tindakan Keperawatan :
________________________________________
h. Px. Radiologi
:
________________________________________
i. Lain-lain
: ________________________________________
2.
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
3.
4.
DIAGNOSA MEDIS
RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
5.
Makan/Minum
Jumlah / Waktu
Jenis
3
4
Pantangan
Kesulitan Makan /
Minum
Usaha-usaha
mengatasi
masalah
Nasi : ..
Lauk : ..
Sayur : .
Minum :
Di Rumah Sakit
Nasi : .....................
.......
Lauk : .....................
......
Sayur : ...................
.....
Minum/
Infus : ............
b. Eliminasi
N
o
1
2
3
4
5
6
Pemenuhan
Di Rumah
Eliminasi
BAB
/BAK
Jumlah / Waktu
Warna
Bau
Konsistensi
Masalah Eliminasi
Cara
mengatasi
masalah
Di Rumah Sakit
N
o
1
2
3
4
5
Pemenuhan
Di Rumah
Istirahat Tidur
Jumlah / Waktu
Gangguan Tidur
Upaya
mengatasi
gangguan tidur
Hal Yang Mempermudah Tidur
Hal Yang Memper-
Di Rumah Sakit
mudah bangun
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene
N
o
1
2
3
4
Pemenuhan
Di Rumah
Personal
Hygiene
Frekuensi
Mencuci Rambut
Frekuensi Mandi
Frekuensi Gosok
Gigi
Keadaan Kuku
Di Rumah Sakit
e. Aktivitas Lain
N
o
Aktivitas
Dilakukan
Yang Di Rumah
Di Rumah Sakit
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien :
2) Tingkah laku yang menonjol :
3) Suasana yang membahagiakan klien :
4) Stressor yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
b. Gaya Komunikasi
1) Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya / tdk)
2) apakah pola komunikasinya (spontan / lambat)
3) Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (ya / tdk)
4) Apakah komunikasi klien jelas
d. Pola Pertahanan
Bagaimana
mekanisme
koping
klien
dalam
mengatasi
masalahnya :
g. Riwayat Sosial
h. Riwayat Spiritual
1)
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
2)
Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
3)
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual :
6. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
SAAT PENGKAJIAN
C. Pemeriksaan Wajah
1. Mata
Kelengkapan
dan
kesimetrisan
mata(+/-),
Kelopak
mata/palpebra oedem (+/-), ptosis/dalam kondisi tidak sadar
mata tetap membuka (+ / -), peradangan (+/ -), luka (+/ -),
benjolan (+ / - ), Bulu mata (rontok /tidak), Konjunctiva dan
sclera perubahan warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam,
hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis),
Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea: _________, apakah ada
Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )
2. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis
septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus :
perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )
3. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis,
atau labiopalatoscisis), warna bibir, lesi ( + / - ),
Bibir pecah
(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran
(+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah,
Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ). Amati orofaring atau
rongga mulut : Bau mulut ( +/- ), Benda asing : ( ada / tidak )
4. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk: _____, Ukuran: _____, Warna:
______ , lesi ( + / -), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ),
penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa
membran tympany amati, warna: _____, transparansi: ______,
perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
Lingkar lengan
Lakukan
uji
M.Pemeriksan Kulit/Integument
a.
Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit,
Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : ..............
%
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ),
Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri
tekan ( + / - ) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - )
Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi
(+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ),
Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /-
Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok
(+/-), warna .......... Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia
(+/-)
c.
Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.
: 10 50 mg / dl )
( N : 07 1.5 mg /
: 2 17 )
( N : 3 19 )
( N : 20 40 / 10
: 1,0 mg / dl )
( N : 6.7 8.7 mg
: 100 mg/dl )
: 140 180 mg / dl )
c) ANALISA ELEKTROLIT:
Natrium : .............................
( N : 136 145 mmol / l )
Kalium
: .............................
( N ; 3,5 5,0 mmol /
l)
Clorida
: .............................
( N : 98 106 mmol /
l)
Calsium
: .............................
( N : 7.6 11.0 mg /
dl )
Phospor : .............................
( N : 2.5 7.07 mg / dl )
d) PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG,
EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
I.
TTD PERAWAT