RS.

BAPTIS
BATU
Jl. Raya Tlekung
No. 1
Batu

PROSEDUR
TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENGISIAN
No.
No. Revisi
Halaman
0
1/7
Dokumen
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. Baptis Batu
Tanggal
dr. Arhwinda Pusparahaju
terbit
Serangkaian kegiatan pendokumentasian yang
A,SpRM
digunakan untuk
Untuk memberikan asuhan gizi pada pasien yang
berisiko mengalami
masalah gizi, melakukan assessment, diagnosis,
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang
Tenaga
Kesehatan.
4. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan
2002.
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008
1. Menuliskan data diri pasien
2. Melakukan assessment gizi berupa :
a. Antropometri
1) Mengukur berat badan pasien bila
memungkinkan. Bila
tidak, tanyakan berat badannya dan kapan
dilakukan
penimbangan. Bila pasien tidak tahu, ragu,
atau menimbang
berat badan sudah lama, lakukan pengukuran
LILA. Bila
pasien terakhir timbang berat badan dalam
keadaan hamil,
ada oedema, ada massa, maupun amputasi,
lakukan
pengukuran LILA
2) Mengukur tinggi badan pasien bila
memungkinkan. Bila

RS. BAPTIS
BATU
Jl. Raya Tlekung
No. 1
Batu

PROSEDUR
TETAP

STANDAR PROSEDUR OPERSIONAL

PENGISIAN
No.
No. Revisi
Halaman
0
2/7
Dokumen
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. Baptis Batu
Tanggal
dr. Arhwinda Pusparahaju
terbit
pasien dengan usia > 20 tahun, z-score untuk
pasien
A,SpRM
dengan usia < 20 tahun, atau menggunakan
% LILA/umur
K
IMT
Tabel IMT untuk Orang Asia usia > 20 tahun
a
Under < 18,5
weight
Norma 18,5-22,9
l range
Overw 23-24,9
eight
Obese 25-29,9
1
Obese 30
2
(Sumber: Anurad ,Erdembileg et al.2003)

PROSEDUR
Z tabel
Status gizi
Tabel z-score berat badan berdasarkan umur untuk
< -3 SD Sangat kurus
usia < 20 tahun
- 3 s/d <- Kurus
- 2 s/d
Normal
3 s/d < 2 Overweight
> +2 SD Obesitas

Z tabel

(Depkes RI 2004)
Status gizi

< -3 SD Sangat Pendek

Tabel z-score tinggi badan berdasarkan umur untuk
- 3 s/d <- Pendek
- 2tahun
s/d
Normal
usia < 20
> +2 SD Tinggi

(Depkes RI 2004)

RS. BAPTIS
BATU
Jl. Raya Tlekung
No. 1
Batu

PROSEDUR
TETAP

STANDAR PROSEDUR OPERSIONAL

PENGISIAN
No.
No. Revisi
Halaman
0
3/7
Dokumen
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. Baptis Batu
Tanggal
dr. Arhwinda Pusparahaju
terbit
Table z-score berat badan berdasarkan tinggi
z-score
Status gizi
badan
A,SpRM
<-3SD
Sangat kurus (underweight)
-3SD s/d <- Kurus
Normal
2SD
Overweight
-2SD s/d
(Depkes RI 2004)
Indeks yang digunakan untuk menentukan status gizi

PROSEDUR

dengan
menggunakan Baku Harvard (atau WHO-NCHS)
menggunakan
persentil ke 50.

RS. BAPTIS
BATU
Jl. Raya Tlekung
No. 1
Batu

PROSEDUR
TETAP

PROSEDUR

STANDAR PROSEDUR OPERSIONAL

PENGISIAN
No.
No. Revisi
Halaman
0
4/7
Dokumen
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. Baptis Batu
Tanggal
dr. Arhwinda Pusparahaju
terbit
Tabel Baku Harvard (atau WHO-NCHS) persentil
Persentil 50% (mm)
ke-50
Usia
A,SpRM
LakiPerempuan
(Tahun)
1
159
156
2
162
160
3
167
167
4
171
169
5
175
173
6
179
176
7
187
183
8
190
195
9
200
200
10
210
210
11
223
224
12
232
237
13
247
252
14
253
252
15
264
254
16
278
258
17
285
264
18
297
258
19
308
265
25
319
277
status
35 (Buku pengukuran
326
290 gizi RSSA 2007)
45
322
299
55
317
303
65
307
299

RS. BAPTIS
BATU
Jl. Raya Tlekung
No. 1
Batu

PROSEDUR
TETAP

STANDAR PROSEDUR OPERSIONAL

PENGISIAN
No.
No. Revisi
Halaman
0
5/7
Dokumen
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. Baptis Batu
Tanggal
dr. Arhwinda Pusparahaju
terbit
Kriteria status gizi berdasarkan LILA/U
Kriteria
Nilai
A,SpRM
Obesitas
> 120 % standar
Overweight
110 120 % standar
Normal
85 110 % standar
Kurang
60 85 % standar
(Buku pengukuran
status gizi RSSA 2007)
Buruk
< 60 % standar

PROSEDUR

b. Biokimia
Mencatat hasil pemeriksaan laboratorium
terkait gizi dari
rekam medis dan menyimpulkannya sesuai cut
off yang
digunakan, dan mencantumkan tanggal
pemeriksaan lab
c. Fisik dan klinis
Mencatat hasil pemeriksaan fisik maupun klinis
terkait gizi dari
rekam medis dan menyimpulkan hasilnya
d. Dietary atau riwayat gizi dahulu dan sekarang
Melakukan wawancara singkat mengenai
kebiasaan makan
pasien sebelum masuk Rumah Sakit berupa:
- berapa kali makan dalam sehari
- makanan pokok yang biasa dikonsumsi dan
porsinya
- lauk hewani yang sering dikonsumsi dan cara
pengolahannya
- lauk nabati yang sering dikonsumsi dan cara
pengolahannya
- sayuran yang sering dikonsumsi dan cara
pengolahannya
- kebiasaan konsumsi buah dan buah yang
sering

RS. BAPTIS
BATU
Jl. Raya Tlekung
No. 1
Batu

PROSEDUR
TETAP

PROSEDUR

STANDAR PROSEDUR OPERSIONAL

PENGISIAN
No.
No. Revisi
Halaman
0
6/7
Dokumen
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. Baptis Batu
Tanggal
dr. Arhwinda Pusparahaju
terbit
3. Menyimpulkan secara umum sesuai data yang telah
didata di atas
A,SpRM
apakah pasien memerlukan pengkajian lebih lanjut
dan perlu
konsultasi gizi atau tidak.
4. Membuat diagnosa gizi pasien terkait masalah yang
ditemukan,
menggunakan NCP (problem-etiologisign/symptom), misalnya
..(problem)... disebabkan oleh ..(etiologi)... ditandai
dengan
...(sign/symptom)...
5. Menghitung kebutuhan energi untuk anak
menggunakan RDA x
BBI + (BEE x FS), sedangkan untuk dewasa
nondiabetes
menggunakan rumus Harris Benedict. Pasien
dewasa dengan
diabetes menggunakan rumus Perkeni, kemudian
Menuliskan data diri
pasien

ALUR

Melakukan assessment
gizi berupa
antropometri, biokimia,
klinis, dan dietary

Bila perlu pengkajian

lebih lanjut dibuat
diagnosa gizinya
Menghitung kebutuhan
gizi

Menentukan intervensi
gizi
Menyimpulkan secara
umum

Menentukan rencana
monitoring dan evaluasi
dan melakukannya

RS. BAPTIS
BATU
Jl. Raya Tlekung
No. 1
Batu

PROSEDUR
TETAP

STANDAR PROSEDUR OPERSIONAL

PENGISIAN
No.
No. Revisi
Halaman
0
7/7
Dokumen
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. Baptis Batu
Tanggal
dr. Arhwinda Pusparahaju
terbit

UNIT TERKAIT Instalasi Gizi

A,SpRM