OLEH
Muhammad Guruh Susanto
Pembimbing
dr. Zirmacatra. Sp. THT
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. MR
Umur
: 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan
: SMA
Agama : Islam
Alamat : Kp. Ciwidey RT 1 RW 3 Kec.Ciwidey Bandung
Tanggal Masuk
: 22 Mei 2015
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA: Keluar cairan dari telinga kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien seorang laki-laki berumur 17 tahun mengeluh keluar cairan melalui
telinga kanan sejak lebih kurang 7 hari SMRS. Keluhan keluar cairan berwarna
kuning dan berbau yang rasakan hilang timbul. Keluhan disertai adanya pilek
dan batuk, telinga mampet, namun demam dan sakit kepala disangkal. Rasa
nyeri di dalam dan sekitar telinga, pendengaran berkurang dirasakan pasien,
pasien juga mengaku telinganya suka dikorek. Riwayat keluar cairan
sebelumnya diakui pasien kurang lebih 4 bulan yang lalu, sudah berobat dan
pasien mengaku setelah berobat sebelumnya tidak keluar cairan lagi
Untuk saat ini pasien mengaku pasien belum berobat manapun dan belum
minum obat apapun untuk menghilangkan keluhan.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Kesadaran
: Compos mentis
Tensi
: 110/80 mmHg
Nadi
: 86x/menit
Suhu
: 36.8C
Pernapasan
: 20x/menit
TELINGA
e
Bentuk Daun
Telinga
Kelainan
Kongenital
Tumor
Nyeri tekan
tragus
Nyeri penarikan
daun telinga
Kelainan regio
mastoid
Liang telinga
KANAN
Normal
KIRI
Normal
Deformitas (-)
(-)
Deformitas (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
TES PENALA
TEST
KANAN
KIRI
Rinne
Positif (+)
Positif (+)
Weber
Swabach
Penala yang
Sama dengan
512 Hz
pemeriksa
512 Hz
dipakai
HIDUNG DAN SINUS PARANASAL
Bentuk
: Normal, tidak ada deformitas
Tanda peradangan : Hiperemis (-), Panas (-), Nyeri (-), Bengkak (-)
Dextra/sinistra
Vestibulum : Hiperemis -/-, sekret +/+
Cavum nasi : Lapang +/+, edema +/+, hiperemis -/Konka
: Hipertrof/eutrof
Meatus nasi medius : Sekret -/Septum nasi : Deviasi -/Pasase udara : Hambatan -/Daerah sinus frontalis
Daerah sinus maksilaris
TENGGOROK
PHARYNX
Dinding pharynx
: merah muda, hiperemis (+), granular
(-)
Arkus pharynx : simetris, hiperemis (-), edema (-)
Tonsil
:
Uvula
: letak di tengah, hiperemis (-)
Gigi : gigi geligi lengkap,caries (-)
Lain-lain : radang ginggiva (-),post nasal drip (-)
RESUME
Dari anamnesis didapatkan seorang laki - laki
berumur 17 tahun, datang dengan keluar cairan di telinga
kanan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Cairan
berwarna kuning dan berbau yang dirasakan hilang timbul.
Rasa nyeri di dalam dan sekitar telinga, pendengaran
berkurang. Riwayat keluar cairan sebelumnya diakui
pasien kurang lebih 4 bulan yang lalu
Dari pemeriksaan otoskop telinga kanan ditemukan
sekret (+) Membran timpani perforasi sentral. Pada hidung
di temukan sekret (+). Pada tenggorokan dinding pharynx
hiperemis (+).
DIAGNOSIS BANDING
Auris dextra Otitis Media Supuratif Kronik Benigna
Auris dextra Otitis Media Supuratif Kronik Maligna
DIAGNOSIS KERJA
Auris Dextra Otitis Media Supuratif Kronik Benigna
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kultur sekret telinga
Foto rontgen mastoid
PENATALAKSANAAN
Irigasi liang telinga menggunakan H 2O2 3%
Amoxicillin 3 x 500 mg
Kloramfenikol 3 x 3 gtt
Methilprendisolon 4 mg 3x
ANJURAN
Jangan sampai air masuk ke dalam telinga saat mandi atau
berenang
Jika pasien flu atau batuk segera dibawa kedokter
Kontrol teratur
Pasien dilarang mengorek ngorek telinga sendiri
PROGNOSIS
Ad Vitam
: ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad malam
Ad Fungsionam
: dubia ad malam
PEMBAHASAN
Apakah apada pasien ini sudah benar?
Dari hasil anamnesa didapatkan: seorang laki - laki berumur 17 tahun,
datang dengan keluar cairan di telinga kanan sejak 7 hari sebelum
masuk rumah sakit. Cairan berwarna kuning dan berbau yang
dirasakan hilang timbul bersamaan dengan batuk dan pilek
yang dideritanya. Rasa nyeri di dalam dan sekitar telinga ,
pendengaran berkurang dirasakan. Riwayat keluar cairan
sebelumnya diakui pasien kurang lebih 4 bulan yang lalu
sehingga kemungkinan pasien mengalami OMA dahulu
denganpengobatan yang tidak adekuat menjadi OMSK
Dari pemeriksaan fsik telinga kanan ditemukan sekret, membran
timpani perforasi central. Perforasi central menandakan OMSK tipe
mukosa sehingga disebut benign
Pada hidung di temukan sekret (+). Pada tenggorokan dinding
pharynx hiperemis (+).